Содержание

Вакуум живота польза или вред? Разоблачение блогеров-самоучек | Йога с Татьяной Дудиной

Полезен ли вакуум живота? Можно ли навредить себе неправильным выполнением и как делать правильно, чтобы избежать неприятных последствий для здоровья? Кому точно не нужно втягивать живот? Как все это работает? И в конечном итоге, приносит пользу или вред?

Сегодня разбираем технику йоги уддияна бандха или вакуум живота (втягивание живота).

В последнее время у блогеров стало популярным обучение своих подписчиков вакууму живота. Я делаю и вас научу. Вместе с обучением вакууму приписывают всевозможные лечебные свойства.

Встречайте новое средство от всех болезней!

Итак, разберем откуда растут ноги и чему стоит верить и чему нет.

Призываю Вас, если Вы хотите начать что-то делать со своим телом, сначала узнать досконально как эта техника работает и как воздействует на организм. Иначе можно получить весьма неприятные результаты.

Начнем с позитива! Какие же свойства приписывают уддияне:
  • лечит диастаз или расхождение прямых мышц живота;
  • лечит варикозное расширение вен;
  • буквально поднимает внутренние органы, если есть опущение;
  • улучшает пищеварение;
  • развивает дыхательную мускулатуру.
Йога с Татьяной Дудиной

Йога с Татьяной Дудиной

Что из этого правда и как работает вакуум? Разбираем физиологию процесса.

Любители вакуума не могут объяснить ни одного «чудесного свойства». Многие проповедники ЗОЖ не заморачиваются с тем, чтобы что-то кому-то пояснять. Полезно – делайте! Кто-то из проповедников цитирует книги по йога-терапии и сайты в которых даётся такое пояснение:

«При выполнении уддины бандхи происходит сильное снижение давления в грудной клетке, это приводит к тому, что венозный отток улучшается, крови легче подниматься вверх. Стимулируются внутренние органы. Происходит эффект омоложения».

Мы, довольные этим объяснением, начинаем делать… ну кто как понял и кто как разглядел в инстаграме и …получаем неприятные последствия.

Вместо поднятия органов, ещё большее опущение, вместо улучшения венозного возврата, быстрый прогресс варикоза с ослаблением мышц тазового дна.

На некоторых сайтах и вовсе стали писать, что опущение органов и варикоз – это противопоказания к выполнению вакуума. Стоп! Стоп! Стоп! Я уже запуталась, так показания или противопоказания? Что же получается, блогеры врут?

На самом деле все дифирамбы, которые поют уддияна бандхе правда, но только случае, если вы выполняете всё идеально верно и не имеете противопоказаний!

Итак, разбор НЕ правильного выполнения.

«Делаем выдох и пытаемся втянуть живот» – такое пояснение дают блогеры и инстаграм-йоги. Без лишних пояснений. Ну правильно, а зачем нам лишние пояснения, все и так понятно. Кто-то интуитивно делает правильно, а кто-то нет.

Например, если не расслабить живот, а начать его прижимать, стараясь втягивать, то конечно никакого присасывающего эффекта грудной клетки не будет, потому что мышцы пресса, которые напрягаются в это время, стягивают ребра и не позволяют им раздвигаться. А ведь именно раздвинутые ребра и обеспечивают этот так нужный нам присасывающий эффект.

На этом злоключения горе йога не заканчиваются. Ведь напряженные мышцы не дают нормально крови уходить от брюшной полости (они ограничивают отток венозной крови), пережимают сосуды и не дают крови двигаться. Самое ужасное, то, что такую процедуру рекомендуют делать как можно чаще, и такое регулярное повторение ошибок приводит к печальным последствиям, о которых мы говорили выше.

Вакуум живота. Правильное выполнение

Вакуум живота. Правильное выполнение

Так как же правильно?

При выполнении уддияны мы делаем выдох. Когда мы делаем вдох, у нас понижается давление внутри груди и поэтому воздух втягивается. Но вместо того, чтобы сделать вдох мы задерживаем дыхание, то есть делаем выдох, ребра сжались, далее мы должны закрыть голосовую щель, полностью расслабить живот, а затем раздвинуть ребра как будто бы хотим сделать вдох. Эдакий ложный вдох не втягивая воздух.

В результате всех этих действий давление сильно понижается. При этом полость также увеличивается. Создается ситуация при которой пространства много, а воздух туда не втянулся. Ведь мы же держим задержку дыхания. Поэтому там очень низкое давление и очень сильный присасывающий эффект. Туда вверх подтягивается диафрагма, наш расслабленный живот, яремная впадина также начинает втягиваться, что даже першит в горле – это все проявление присасывающего эффекта. И втягиваться начинает все, включая кровь.

В результате уходит венозная кровь от органов брюшной полости и нижних конечностей, а также улучшается отток крови от мозга, что улучшает приток крови (если кровь ушла, есть куда прийти свежей крови). Дело в том, что венозная система человека в значительной степени пассивна и движение крови по ней обеспечивается перепадами давления в брюшной полости и в грудной клетке.

Уддияна она же вакуум, позволяет усилить венозный отток, что позитивно сказывается как на венах конечностей, так и на органах брюшной полости, в которых сосредотачивается значительная часть крови. Вместе с этим происходит стимуляция блуждающего нерва, это приводит к тому, что во время задержек дыхания, становиться реже частота сердечных сокращений и уменьшается артериальное давление.

Может ли вакуум стать причиной варикоза? Подробный ответ смотрите в видео!

Важно освоить способность делать ложный вдох.

Для этого важно на полном выдохе, сжать голосовую щель, раздвинуть ребра и полностью расслабить живот. Если вы живот не расслабите, а начнете его прижимать стараясь втягивать, то не будет присасывающего эффекта и всего того, что мы с вами описали. Поэтому тут очень важно раздвинуть ребра и расслабить и поясницу, пресс и тогда естественным образом живот сам начнет втягиваться, вы его не будете специально втягивать. Сама уйдет вверх диафрагма и живот сам прилипнет, и ничего не нужно для этого делать.

Если вы хотите научиться правильно выполнять уддияну бандху и дыхательные упражнения йоги, вообще научиться правильно дышать и освоить дыхательные техники для здоровья, приходите на занятия по дыхательным техникам, которые я провожу в прямом эфире в Женском онлайн клубе йоги. Смотрите пробные уроки и присоединяйтесь к клубу!

А если вы хотите узнать больше как работает йога и стать востребованным преподавателем йоги, приходите на тичерз курс (бесплатные мастер классы для инструкторов).

Становитесь подписчиком канала, мои публикации чаще будут появляться в Вашей ленте и Вы ничего не пропустите!

Ставьте палец вверх, если материал был Вам полезен и интересен! Делитесь статьей в своих социальных сетях! Мне будет очень приятно! 😊 Готова ответить на ваши вопросы в комментариях!

Вакуум живота: техника выполнения, польза и противопоказания наули

Из йоги перекочевала и техника наули, которая за счет совершения животом волнообразных движений сильнее прорабатывает мышцы и, соответственно, умножает пользу от упражнения. Своей репутацией и сегодняшним ажиотажем вакуум живота немало обязан американским бодибилдерам: 50 лет назад похожую технику на соревнованиях демонстрировал Фрэнк Зейн, сделав ее фирменным элементом своей программы. Фишку подхватил и Железный Арни, который еще больше популяризировал прием и породнил его с фитнесом.

В чем секрет популярности упражнения?

По сравнению с другими способами формирования талии упражнение «вакуум для живота» предельно простое: во-первых, оно не требует специальной подготовки и инвентаря, а во-вторых, занимает мало времени. Чтобы эффект был заметен, нужно просто выполнять его регулярно.

Сжигает ли вакуум живота жир?

Слава упражнения породила множество мифов, но один вакуум талию идеальной не сделает, а простое втягивание живота не сожжет жировые отложения. Избавиться от лишнего объема поможет только сбалансированное питание с дефицитом калорий. И не стоит забывать о легких дополнительных тренировках, провоцирующих жиросжигание, чтобы не стать, как говорят, «skinny fat».

В чем польза техники наули и чем она отличается от других упражнений на пресс?

Проработка мышц пресса происходит в комплексе: чтобы работали разные мышцы — прямые, косые, боковые — нужны разные упражнения. Во время физической нагрузки мышцы сокращаются, за счет чего укрепляются и растут. Вакуум не прорабатывает, а тонизирует мышцы живота — укрепляет и подтягивает прямую и поперечную мышцу, это отличное дополнение к упражнениям на пресс.

Как правильно делать вакуум живота тем, кто хочет похудеть?

Многие девушки, наслушавшись обещания получить тонкую талию «за 5 минут», начинают практику, не разобравшись в технике упражнения, и в итоге разочаровываются. Еще раз стоит заметить: один только вакуум похудеть не поможет, но ввести его в повседневность, если вы совсем не занимаетесь спортом, — очень хорошая идея.

Вакуум живота: техника выполнения для начинающих

Делать вакуум живота нужно строго по правилам. Моя техника наули немного отличается от традиционной: она усовершенствована, а ее действие проверено на практике многими участницами фитнес-марафонов.

Встаньте прямо, внимательно следя за ровной постановкой корпуса. Перед началом упражнения нужно подышать: вдох через нос — и максимальный выдох через рот. Постарайтесь почувствовать, как воздух выходит из живота.

Вакуум или Уддияна-бандха

Если ты любишь зависнуть в инстаграме и подписана не только на своих знакомых, но и хотя бы на парочку девушек, которые ведут блоги, то однозначно видела, как они втягивают живот и всем рекомендуют делать так же.

Вакуум — говорят, это очень полезно, и не врут. Точное йоговское название: Уддияна-бандха. Делается упражнение очень просто, справится даже новичок. В крайнем случае, если с первого раза не получится, то со второго или третьего уж точно должно.

Как делать?

  1. Сначала нужно выбрать положение: встать, сесть или лечь. Новичкам проще начинать лежа, но уверенным в себе можно сразу становиться перед зеркалом.
  2. Как только положение выбрано — выравниваем дыхание, делаем спокойный вдох, а затем выдыхаем весь воздух, насколько это возможно.
  3. Дыхание задерживается, грудной клеткой имитируем вдох, она должна расправиться межреберными мышцами, благодаря чему расслабленный живот сам подтягивается вверх вслед за диафрагмой и будто прилипает к позвоночнику.

На первых парах можно помогать животу мышцами, но в итоге он должен быть расслаблен и просто за счет разницы в давлении держаться “на позвоночнике”. Такое положение, если делать все правильно, будет вполне комфортным, и для удержания не придется прилагать каких-либо дополнительных усилий. Единственный дискомфорт — задержка дыхания. Но со временем ты натренируешься и сможешь не дышать гораздо дольше, чем пять секунд.

  1. Когда чувствуешь, что больше не можешь — не отпускай все резко. Спокойно сделай грудью имитацию выдоха, чтобы вернуть живот на место, а затем старайся ровно и спокойно начать дышать.

Зачем это делать?

  1.  Плюсов у вакуума много, но основной — положительное влияние на работу внутренних органов. За счет усиления притока артериальной крови и оттока венозной стимулируется моторика кишечника, выделение желчи и выработка желудочного сока. В общем желудочно-кишечный тракт начинает работать как часы.
  2. Тренируются межреберные мышцы, что впоследствии помогает надолго задерживать дыхание и осваивать все новые дыхательные практики.
  3. Усиление венозного оттока за счет давления в грудной клетке имеет косвенный положительный эффект при варикозном расширении вен.
  4. Регулярный вакуум препятствует застойным процессам в малом тазу, что особенно важно для девушек и женщин. Упражнение помогает при нарушениях менструального цикла и болезненности при ПМС.

В чем подвох?

Подвоха нет, но есть противопоказания и некоторые мифы, которым люди слепо верят, а потом расстраиваются, не получив ожидаемого результата.

Нельзя заниматься без консультации врача:

  1. беременным женщинам,
  2. женщинам, родившим менее двух месяцев назад,
  3. во время критических дней,
  4. при заболеваниях органов малого таза,
  5. при наличии образований, таких как кисты, миомы и т. п.,
  6. при воспалении в брюшной области и в области малого таза,
  7. при простудных заболеваниях с повышением температуры тела.

Вакуум не делает живот плоским и не добавляет кубиков пресса.

Это самый большой и самый распространенный миф, которому все верят, а потом говорят, что техника не работает.

  1. При правильном выполнении Уддияна-бандхи мышцы живота вообще не тренируются, они не должны напрягаться.
  2. Те, кто говорят, что вакуум помог уменьшить живот после родов, упускают один важный момент: организм после родов запускает процесс самовосстановления, в результате чего матка за пару месяцев уменьшается до своих обычных размеров и веса, и живот магическим образом уходит. И вакуум здесь совершенно ни при чем.
  3. Есть визуально очень похожее упражнение в бодибилдинге, но оно принципиально отличается по технике выполнения. Там мышцы живота как раз задействуются и помогают животу “втянуться”. Но это уже не вакуум, а совершенно иное. Если хочешь тренировки мышцы — то следует делать упор на другие упражнения, специально для этого предназначенные. А вакуум — это влияние на внутренние органы брюшной полости и области малого таза, но не пресс.

Если же тебе приглянулась именно Уддияна-бандха, то помни о противопоказаниях и делай упражнение утром натощак — это очень важное условие, о котором нельзя забывать.

критический обзор литературы

Int Wound J. 2009 Aug; 6 (4): 259–266.

1

Филип Стивенс

1 P Stevens, MBBCh (Hons) MRCS (Королевский колледж хирургов Англии), отделение общей хирургии, больница Nevill Hall, Brecon Road, Abergavenny, NP7 7EG

1 П. Стивенс, MBBCh (с отличием) MRCS (Королевский колледж хирургов Англии), отделение общей хирургии, больница Невилл Холл, Брекон-роуд, Абергавенни, NP7 7EG

Автор, отвечающий за переписку. * П. Стивенс, MBBCh (с отличием) MRCS (Королевский колледж хирургов Англии), отделение общей хирургии, больница Невилл Холл, Брекон-роуд, Абергавенни, NP7 7EG
Электронная почта: [email protected]_snevetSCopyright © 2009 Автор. Сборник журналов © 2009 Blackwell Publishing Ltd и Medicalhelplines.com Inc Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

РЕЗЮМЕ

Закрытие с помощью вакуума (VAC) снижает нагрузку на тех, кто ухаживает за лапаростомными ранами, но данных рандомизированных исследований недостаточно.В этом обзоре анализируются доказательства использования системы лечения ран брюшной полости VAC ® (KCI, Сан-Антонио, Техас) в открытой брюшной полости. Три проспективных исследования предоставляют доказательства уровня III, что VAC ® позволяет отсрочить первичное фасциальное закрытие в большинстве этих ран до 21 дня после возникновения, но не там, где продолжительность VAC ® была менее 9 дней или если использовались методы вакуумной упаковки. используется вместо VAC ® . Свищи возникли в небольшом количестве ран, осложненных полиорганной недостаточностью или сепсисом, и не могли быть отнесены к самому VAC ® .Два ретроспективных анализа показали, что VAC ® может снизить частоту повторных операций и продолжительность пребывания в сложных ранах. Хотя рандомизированные контролируемые испытания остаются золотым стандартом доказательств эффективности медицинских вмешательств, современные данные уровня III подтверждают гипотезу о том, что VAC ® увеличивает скорость первичного закрытия фасции. В то время как образование кишечно-кожных свищей наблюдается в самых сложных из этих ран, больше нет доказательств того, что они являются следствием, а не совпадают с использованием VAC ® .

Ключевые слова: Лапаростомия, Открытый живот, Временное закрытие брюшной полости, Местное отрицательное давление, Закрытие с помощью вакуума неотложные состояния при синдроме брюшной полости, расхождении раны, травме и внутрибрюшном сепсисе 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 . Такие раны классифицируются по степени тяжести как тип II, III или IV () (7) .Открытый живот неизменно ложится серьезным бременем на медперсонал, ухаживающий за этими тяжелобольными пациентами.

Таблица 1

Классификация ран живота (7)

Классификация Тип раны
I Поверхностная (только кожа)
II Глубокая (обнаженная кишка) или сальник)
III Комплекс (внутрибрюшной сепсис)
IV Комплекс (кожно-кишечный свищ)
A Нет протезного материала
B Протезный материал присутствует

Вследствие потери целостности брюшной стенки лечение осложняется заметным перемещением жидкости, потерей белка и тепла, а также заражением экзогенными бактериями 8 , 9 .Основные цели лечения ран включают механическое сдерживание внутренних органов брюшной полости, активное удаление экссудата, оценку потери жидкости в третьем пространстве, инфекционный контроль и профилактику кишечных свищей 8 , 10 . Идеальная повязка для временного закрытия брюшной полости (TAC) могла бы достичь этих основных целей без травм или прилипания к подлежащему кишечнику 7 , 11 .

Для перевязки открытой брюшной полости использовались различные материалы, в том числе мешки для внутривенного введения жидкости, мешки Goretex, Bogota и марлевые повязки с прослоями (12) .Местная отрицательная терапия ран (TNWT) использует принцип местного отрицательного давления (TNP) за счет использования аспирационной трубки и окклюзионной повязки (метод вакуумной упаковки) для отвода загрязненных стоков из брюшной полости. Однако простые методы вакуумной упаковки не способствуют непосредственному закрытию или грануляции фасции 13 , 14 , 15 . Абдоминальная перевязочная система VAC ® (закрытие с помощью вакуума) (KCI, Сан-Антонио, Техас) (11) обладает преимуществом стандартизации оборудования, что упрощает нанесение и уход.Также утверждается, что он способствует закрытию раны за счет процесса обратного расширения ткани, тем самым снижая потребность в запланированном формировании вентральной грыжи. 11 , 16 .

Роль VAC ® в лечении ран типа IV пока описана только в нескольких сериях случаев: 17 , 18 , 19 , 20 , 21 . Мы предпочитаем VAC ® для ран типа II и III, хотя мнения относительно доказательств для этой практики остаются раздельными.Наблюдательные исследования подвержены искажению и предвзятости (22) , а исследования, спонсируемые промышленностью, с большей вероятностью завершатся в пользу собственного продукта (23) . Несмотря на то, что существует ряд систематических обзоров VAC ® , они не касались его применения в TAC для открытой брюшной полости 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 . Целью этого обзора является систематический поиск и оценка одновременных доказательств VAC для ран брюшной полости II или III степени с использованием абдоминальной перевязочной системы VAC ® .

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Стратегия поиска

Систематический поиск литературы по первичным исследовательским статьям был выполнен в EMBASE, Ovid MEDLINE, AMED, Global Health, British Nursing Index, PsycINFO, Информационном консорциуме по управлению здравоохранением (HMIC), MetaPress, Кокрановской библиотеке , Google Scholar, PubMed, Scopus, Web of Science, Bandolier, Zetoc и Центр обзоров и распространения. Medline In-process был опрошен, чтобы получить результаты текущих испытаний и неиндексированных ссылок.

Используемая стратегия поиска: (открытый живот) ИЛИ (лапаростомия) ИЛИ (синдром брюшной полости) И (повязка VAC) ИЛИ (VAC) ИЛИ (TNP). Термины поиска использовались как заголовки медицинских предметов (MeSH) и как ключевые слова. Обратная цепочка использовалась для идентификации исследований, не извлеченных при исследовании базы данных. Последний поиск проводился в январе 2009 года. Никаких языковых ограничений на эти поиски не накладывалось.

Критерии включения и исключения

Критериями включения были первичные исследовательские статьи о повязках VAC ® , используемых при ранениях брюшной полости II или III типа.Были исключены исследования вакуумной упаковки и невакуумных повязок. Статьи, в которых основное внимание уделялось кожно-кишечным свищам (раны типа IV), также были исключены. Редакционные статьи, письма, дублированные ссылки и обзорные статьи (за исключением систематических обзоров и метаанализов) были исключены. Отчеты об отдельных случаях были исключены из-за внутренней систематической ошибки отбора и отсутствия обобщения, но были включены серии случаев. По этим критериям поиска было определено одиннадцать статей.

Метод критической оценки

Критическая оценка доказательств проводилась в соответствии с моделью Кромби (31) .описывает используемую классификацию уровней доказательности (32) .

Таблица 2

Уровень доказательности Требование
Ia Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Ib По крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование
IIa Как минимум одно хорошо спланированное контролируемое исследование без рандомизации
IIb Как минимум одно хорошо спланированное квазиэкспериментальное исследование другого типа
III Хорошо спланированные неэкспериментальные описательные исследования, такие как сравнительные исследования , корреляционные исследования, исследования случай-контроль
IV Мнения экспертов и / или клинический опыт уважаемых авторитетов

КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Проспективные исследования

Miller et al.(2004) (33) сообщили об использовании повязок VAC ® в проспективном одноцентровом сравнительном исследовании 53, в основном молодых, пациентов с травмами живота с ранами типа IIA. Они пришли к выводу, что частота успешного первичного закрытия фасции (88%) и возможная временная задержка перед попыткой закрытия фасции (до 21 дня) были значительно улучшены с помощью повязок VAC ® по сравнению с историческим контролем (уровень доказательности III). При использовании VAC ® о кожно-кишечных свищах не сообщалось, и противоречивые интересы авторов не были очевидны.Однако систематические ошибки были очевидны, несмотря на тщательное описание методологии.

Дизайн исследования предотвращал ослепление субъектов или наблюдателей. Несмотря на то, что учитывались баллы тяжести травмы, для стандартизации сравнений не использовалась классификация тяжести раны, вызывающая сомнения относительно надежности данных результатов между и внутри рейтинговых оценок. Использование исторических средств контроля предотвратило рандомизацию или сокрытие распределения участников. Выбор исторических данных также зависел от критериев поиска авторов, которые не были указаны.Временные факторы могли вызвать различия в результатах из-за незарегистрированных изменений в других методах лечения.

Обоснованность вывода авторов о том, что улучшение техники VAC ® было причиной увеличения частоты закрытия фасции, сомнительна. Более раннее исследование тех же авторов (34) показало, что показатели закрытия не лучше, чем у исторического контроля (69% по сравнению с указанным уровнем 50–70% в рассматриваемой литературе). Miller et al. (33) может быть подвержено ошибке типа 1 (несоответствующее отклонение нулевой гипотезы), потому что расчет мощности не выполнялся до или после резерва.Следовательно, результаты могут представлять собой случайную находку из-за небольшого размера выборки, особенно с учетом результатов, отличающихся от их более раннего исследования (34) .

Миллер и др. (33) сообщает о средних, а не медианных показателях центральной тенденции, несмотря на данные, указывающие на положительный перекос. Например, продолжительность наблюдения составляет в среднем 185 дней, но диапазон 144–708 предполагает положительно искаженное распределение. Таким образом, средний период наблюдения может показаться более длительным, чем он был бы, если бы здесь была указана медиана.Отсутствие цензуры последующего наблюдения в указанную дату также делает невозможным оценку позднего возникновения грыжи (указывается как поражающая только одного пациента), поскольку никакой стандартизованный знаменатель не может использоваться для учета тех, кто потерял для последующего наблюдения.

В проспективном наблюдательном когортном исследовании Perez et al. (35) сообщил о результатах до 1 года после лапаростомии по поводу абдоминального сепсиса или компартмент-синдрома (в основном раны типа IIIA) у 37 пациентов (уровень доказательности III). Случаи травмы были исключены, что сильно ограничило доступную выборку и ограничило обобщение до очень специфической группы пациентов.Это также отражало более старую выборку по сравнению с Miller et al. (33) . Большая методологическая строгость была очевидна как при выборе статистического анализа, так и при включении контрольной группы (уровень доказательности IIa) по сравнению с Miller et al. (33) ; хотя выбор выборных пациентов означал, что этот контроль не годился для рассмотрения частоты закрытия фасции. Вместо этого фасциальное закрытие сравнивалось с историческими когортами (уровень доказательности III). В отличие от более ранней статьи Perez et al. (35) применял VAC ® во всех случаях, независимо от наличия отека кишечника. Несмотря на это, сообщалось только об одном свище.

В связи с более длительным периодом наблюдения Perez et al. (35) сообщил о более высокой общей смертности, чем в предыдущих исследованиях, только 35% пациентов были живы через 3 месяца, несмотря на благоприятную внутрибольничную смертность. Тем не менее, выжившие по сравнению с выборным контролем при психометрической оценке с использованием краткого опроса о состоянии здоровья из 36 пунктов исследования медицинских результатов, утвержденного для использования у пациентов интенсивной терапии 36 , 37 .И это несмотря на более плохой внешний вид раны, как измерено с помощью визуальных аналоговых шкал и Ванкуверской шкалы рубцов 38 , 39 . Физический и психический статус был сопоставим с контрольной группой через 3 месяца.

Маскировка распределения была предпринята только при долгосрочном наблюдении с привлечением независимых экспертов, но не для краткосрочных результатов, и поэтому может существовать систематическая ошибка в сообщении о частоте ранних осложнений. Продолжительность открытого живота не коррелировала с выбором техники закрытия фасции, и хотя закрытие было достигнуто в 70% случаев, только половина из них была достигнута прямым швом, в других случаях требовалось введение композитной сетки.

Рандомизированные испытания

Рандомизированное испытание, сравнивающее различные типы TAC, было опубликовано Bee et al. (40) . Пятьдесят один пациент был рандомизирован для получения вакуумной упаковки или перевязок VAC ® или временной абдоминальной пластики с сеткой полиглактин-910 после травмы живота или общих хирургических неотложных состояний (ран типа IIA и IIIA). Использование проспективного дизайна исследования и рандомизация значительно снизили вероятность систематической ошибки, обеспечивая уровень доказательности Ib. Однако строгие критерии отбора означают, что только 21% открытых абдоминальных процедур были рандомизированы, в результате чего оставалась небольшая выборка из 51 пациента и, следовательно, низкая статистическая мощность для опровержения нулевой гипотезы (т.е. вероятность ошибки 2-го типа). Это также ограничивало возможность обобщения на другие группы населения. Авторы не смогли продемонстрировать значимых различий в скорости первичного восстановления фасции [в обеих группах ниже, чем у Miller et al. (33) ], образование свищей и абсцессов или смертность [которая была выше, чем у Miller et al. (33) , несмотря на схожие оценки тяжести травм].

Существует несколько других важных методологических различий между Bee et al. (40) и Miller et al. (33) . Би и др. (40) рассматривал методы вакуумной упаковки и VAC как эквивалентные, а не разные, но связанные технологии, и фактическое количество применений VAC ® было небольшим (только 5 из 31 использованной повязки с отрицательным давлением). Анализ не был нацелен на лечение, поскольку семь смертей были исключены после рандомизации, что свидетельствует об отсутствии статистической точности. Дизайн этого рандомизированного исследования предусматривал наложение повязок с отрицательным давлением в течение 9 дней, поэтому вакуумную терапию прекращали именно в этот момент Miller et al. (33) высказался за то, что его преимущества начнут увеличивать частоту закрытия фасции. Как и в случае с Miller et al. (33) , Би и др. (40) опирался на параметрический анализ, несмотря на возможное ненормальное распределение данных.

Авторы признали, что рандомизация с помощью запечатанных конвертов, скрывая распределение, могла привести к несоответствию между группами сравнения по сравнению с рандомизированным распределением, генерируемым электронным способом. Кроме того, большая часть их рандомизированных субъектов испытала проникающую травму живота, чем в случаях, описанных Miller et al. (33) . Хотя оценки тяжести травм были сопоставимы, основная патология, следовательно, сильно различалась.

Тем не менее, Bee et al. (40) набрали современную группу сравнения, сопоставленную по возрасту, полу и тяжести травмы, а не полагаться на исторические контрольные данные. Они также рассмотрели абсолютную стоимость каждого метода лечения, хотя не смогли провести всесторонний анализ экономических последствий для здоровья из-за неадекватного долгосрочного наблюдения, чтобы сравнить возможное бремя для здоровья от последующей заболеваемости каждого подхода.

Ключевые точки предполагаемых доказательств

VAC ® , по-видимому, позволяет отсрочить первичное закрытие фасции в большинстве открытых ран живота до 21 дня после ран типа IIA (33) и IIIA (35) (уровень III свидетельство). Этого не наблюдалось при продолжительности лечения менее 9 дней или при использовании методов вакуумной упаковки вместо VAC ® (40) (уровень доказательности Ib). Свищи были зарегистрированы только в меньшинстве ран типа IIIA (35) и ни в одном из ран типа IIA (33) и не могли быть причинно отнесены к использованию VAC ® .VAC ® также способствовал благоприятным психометрическим результатам у тех, кто выжил в течение 3 месяцев и более (уровень доказательности IIa) (35) .

Ретроспективные исследования

Olejnik et al. (41) проанализировали свой опыт лапаростомии при подтвержденном тяжелом внутрибрюшном сепсисе (в основном случаи инфицированного некроза поджелудочной железы, ран IIIA степени) за 8-летний период. Они разделили субъектов на две хронологически разные когорты (уровень доказательности III), самая ранняя из которых предшествовала использованию VAC ® , тогда как более поздняя группа получала VAC (хотя только половина давления, оказываемого системой KCI VAC ® , что может отражать забота о том, чтобы избежать образования свищей).Некоторые из очевидных проблем дизайна ретроспективного исследования возникли из-за отсутствия контроля смешивающих переменных и, в данном исследовании, очень избирательных критериев включения, которые ограничивали размер выборки. Как и в случае с Perez et al. (35) , высокоселективные когорты имеют ограниченные возможности для обобщения; это исследование в первую очередь описывало VAC ® в случаях инфицированного панкреонекроза. Опять же, небольшой размер выборки указывает на низкую степень опровержения нулевой гипотезы и, таким образом, рискует ошибкой 2-го типа.

Олейник и др. (41) пришел к выводу, что смертность, частота повторных операций и время пребывания в стационаре были снижены при использовании VAC ® , хотя только последние два подтвердили статистическую значимость. Сообщалось о двух свищах, но оба якобы исчезли при продолжении терапии VAC. Хотя протокол лечения был подробно описан в этой статье, продолжительность последующего наблюдения была неясной, и не учитывались частота закрытия фасции или долгосрочные результаты, что делает сравнение с другими исследованиями использования VAC ограниченным.

Arigon et al. (42) сравнили 18 лапаростомий, выполненных с помощью VAC ® , дополненного полиэтиленовой пленкой, покрывающей внутренние органы брюшной полости, с четырьмя стандартными процедурами VAC ® (уровень доказательности III). Были включены все причины лапаростомии, что позволило обобщить группу пациентов с травмой или сепсисом (раны типа IIA и IIIA). Демографические данные пациентов были сопоставимы с предыдущими исследованиями. Сила этого исследования исходила от авторов, наблюдающих за пациентами в течение 29 месяцев после операции, хотя размер выборки, как и в других исследованиях, был небольшим, особенно в группе сравнения (четыре случая).Возможно, ввиду недостатка мощности статистическое сравнение двух групп не проводилось; поэтому результаты стали чисто описательными.

Госпитальная летальность в комбинированной группе VAC ® и полиэтилена составила 17% при наличии хотя бы одной несостоятельности анастомоза, хотя причины смерти считались скорее связанными с первоначальной травмой, а не с VAC ® , вывод, который следует интерпретировать с осторожностью. ретроспективные данные. Отсроченное первичное закрытие было достигнуто на 40% с полиэтиленом, что сравнимо с Bee et al. (40) , но ни в одной из небольшой группы стандартных VAC ® . Сообщалось о ранних осложнениях, включая внутрибрюшной абсцесс, хроническое нагноение раны, два внутрибрюшных кровотечения, ишемический колит, требующий резекции, но без фистул или потрошения. Долгосрочное наблюдение выявило четыре вентральные грыжи у тех, кому не проводилось первичное закрытие, что подчеркивает важность первичного закрытия фасции. Авторы оценили стоимость VAC-терапии примерно в 2000 евро на случай, но опять же не дотянули до полной экономической оценки здоровья.

Ключевые моменты ретроспективных данных

VAC ® может снизить частоту повторных операций и продолжительность пребывания в ранах типа IIIA (уровень доказательств III) (41) , хотя не все центры достигли таких высоких показателей закрытия фасции, как Миллер и другие. (33) и Perez et al. (35) и неспособность закрыть фасцию в первую очередь остается осложненной образованием вентральной грыжи при последующем наблюдении (уровень доказательности III) (42) .

СЕРИЯ КЕЙСОВ

Серия случаев предлагает совокупность данных наблюдений, которые обеспечивают достоверность исторической когорты, которую можно сравнить с будущими испытаниями (43) .Однако отсутствие группы сравнения не позволяет объективно оценить эффект от интересующей переменной, и поэтому выводы авторов смещены в сторону заранее установленных ожиданий. Выявленные серии случаев представлены в виде доказательств уровня IV (клинический опыт авторитетных авторитетов) только для того, чтобы добавить веса выводам, сделанным на основе задокументированных сравнительных исследований 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 . Однако некоторые из них требуют особого внимания к методологическим ошибкам.

Таблица 3

4 Первичный Сетка
Исследование Год Случаи Тип раны Продолжительность VAC дней (диапазон) Больничная смертность Лицевое закрытие Вторичный свищ
Labler et al. (44) 2005 18 — травма IIA 2,5 (1–7) 28% 93% 8%
Heller et al. (45) 2006 9 — расхождение II / IIIA 5 (2–21) 69% 31% 43% 22%
Хлопья и другие. (46) 2006 14 — смешанный II / IIIA 7,5 (4–16) 100% 0% 0%
Rao et al. al. (47) 2007 29 — сепсис IIIA 26 (2–68) 34% 20%
Дурмиши и др. (48) 2007 48 — сепсис IIIA — (20–30) 75% 6% 19% 0%
von Ruden et al. al. (49) 2008 5 — травма IIA 22 (-) 100%

Rao et al. (47) указал на высокую частоту свищей в нетравматических случаях, хотя в пяти из этих случаев была установлена ​​полиорганная недостаточность до терапии VAC ® .Следовательно, без группы сравнения, свищи нельзя отнести к эффекту VAC больше, чем как следствие плохого заживления анастомоза из-за тяжелого системного заболевания или основной патологии. фон Руден и др. (49) сообщил о модификации системы VAC ® , объединяющей преимущества мешка Bogota, где невозможно уменьшить потрошение. Хотя этот анализ потенциально может быть полезным предвестником разработки проспективных исследований, он был сосредоточен на изменениях внутричерепного давления у субъектов с сопутствующими травмами головы без учета абдоминальных осложнений и, таким образом, мало что добавляет к данным других серий случаев.За этими исключениями, как отмечалось, серия случаев соответствует ожидаемой частоте первичного закрытия фасции и частоте свищей, предсказанной в сравнительных отчетах ().

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдая воочию эффект терапии VAC ® на сложные раны живота в собственной практике на регулярной основе, трудно поверить, что такое устройство является чем-то иным, кроме как эффективным. Однако, как видно из выявленной литературы, остается нехватка высококачественных, строгих клинических испытаний, подтверждающих это мнение.Данные о возникновении кожно-кишечных свищей в результате, а не совпадающего с использованием повязки VAC ® на открытой брюшной полости, нуждаются в уточнении. Существующие доказательства уровня III, по крайней мере, подтверждают гипотезу о том, что терапия VAC ® увеличивает вероятность успешного отсроченного первичного закрытия фасции и, таким образом, может уменьшить позднее проявление вентральных грыж.

В то время как рандомизированные контролируемые испытания остаются золотым стандартом доказательств эффективности медицинских вмешательств (30) , сложность такой проблемы, как лапаростомия, может препятствовать гомогенизации популяций выборки, контролю смешивающих переменных, истинному слепому или сокрытию распределения (50) .Этическая практика может противоречить академической чистоте перед лицом целесообразного развития технологий, особенно когда данные наблюдательных исследований выгодно отличаются от естественной истории болезни. Это можно увидеть по аналогии в отсутствии рандомизированных исследований аппендэктомии или, как отмечают Smith and Pell (51) , доказательной базы эффективности использования парашюта. Тем не менее, остается возможность для разработки будущих многоцентровых исследований для сравнения различных методов TAC.Принимая во внимание стоимость терапии VAC ® по сравнению с альтернативами, также необходимы более широкие экономические исследования в области здравоохранения и руководство Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NIHCE), чтобы прояснить будущую роль повязок VAC ® .

В заключение, современные данные уровня III подтверждают гипотезу о том, что терапия VAC ® увеличивает скорость успешного первичного закрытия фасции при ранениях брюшной полости типа IIA и IIIA 33 , 35 , 41 ; хотя некоторые методологические недостатки были очевидны в опубликованных небольших исследованиях.Рентабельность этого развивающегося метода лечения остается неясной, и, хотя о формировании кожно-кишечных свищей сообщается в наиболее сложных из этих ран (тип IIIA), больше нет доказательств того, что это является следствием, а не совпадением с использованием VAC ® . 40 , 42 . Сравнение с более дешевыми альтернативными методами TAC теперь требует оценки в крупных многоцентровых рандомизированных сравнительных исследованиях. Открытый живот остается сложной клинической проблемой для тяжелобольных пациентов в хирургических отделениях интенсивной терапии, перевязка которых является лишь одним из множества прогностических факторов.Совокупные данные наблюдений 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 указывают на то, что исключение этой технологии из нашей практики было бы нецелесообразным без четких доказательств против ее использования.

ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

Не было никаких конфликтов интересов со стороны автора этого обзора и производителей абдоминальной перевязочной системы VAC ® .

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить С. Холлоуэя из Кардиффского университета за поддержку при отправке этой статьи для публикации.

Список литературы

1. Иберти Т.Дж., Келли К.М., Джентили Д.Р., Хирш С, Бенджамин Э. Простой метод точного определения внутрибрюшного давления. Crit Care Med 1987; 15: 1140–42. [PubMed] [Google Scholar] 2. Эдди V, Нанн С, Моррис Дж. А. Младший Синдром брюшной полости: опыт Нэшвилла. Surg Clin North Am 1997; 77: 801–12. [PubMed] [Google Scholar] 3. Mayberry JC, Маллинз Р.Дж., Красс РА, Trunkey DD. Профилактика синдрома брюшной полости за счет закрытия рассасывающихся сетчатых протезов.ArchSurg 1997. 132: 957–62. [PubMed] [Google Scholar] 4. Боффард К. Травма живота. В: Паттерсон-Браун С., редактор. Основные темы по общей и неотложной хирургии, 2-е изд. Эдинбург: Сондерс, 2001; 305–52. [Google Scholar] 5. Malbrain ML. Разве разумно не думать об внутрибрюшной гипертензии в отделении интенсивной терапии? Curr Opin Crit Care 2004; 10: 132–45. [PubMed] [Google Scholar] 6. Брукс А, Махони П, Schwab CW. Критическая помощь пациенту с травмой. В: Brooks A, Гирлинг К, Райли Б, Роулендс Б., редакторы.Критическая помощь аспирантам. Лондон: Ходдер Арнольд, 2005; 119–20. [Google Scholar] 7. Лебедь MC, Banwell PE. Открытый живот: этиология, классификация и современные стратегии ведения. J Уход за раной 2005; 14: 7–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Schecter WP, Иватуры р-н, Ротондо МФ, Хиршберг А. Открытый живот после травмы и абдоминального сепсиса: стратегия ведения. J Am Coll Surg 2006; 203: 390–96. [PubMed] [Google Scholar] 9. Денихин ГП. Синдром брюшного отдела. Хирург сегодня 2008; 38: 5–19.[PubMed] [Google Scholar] 10. Виттманн Д.Х., Искандер Г.А. Компартмент-синдром брюшной полости: обзор современного состояния. J Intensive Care Med 2000; 15: 201–20. [Google Scholar] 11. KCI. Клинические рекомендации по VAC-терапии: справочный материал для клиницистов. Сан-Антонио: KCI licensing Inc, 2007. По состоянию на январь 2009 г. через домашнюю страницу KCI: http://www.kci1.com/. [Google Scholar] 12. Навсария РН, Овсянка М, Омошоро ‐ Джонс Дж., Никол AJ, Кан Д. Временное ушивание открытых ран живота модифицированной техникой сэндвич-вакуумной упаковки.Br J Surg 2003; 90: 718–22. [PubMed] [Google Scholar] 13. Аргента ЛК, Морик был MJ. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: клинический опыт. AnnPlast Surg 1997; 38: 563–77. [PubMed] [Google Scholar] 14. Баркер Д.Э., Кауфман Х.Дж., Смит Л.А., Чирауло DL, Ричард К.Л., Бернс Р.П. Техника временного закрытия живота с помощью вакуумной упаковки: 7-летний опыт работы со 112 пациентами. J Trauma: Inj, Infect Critical Care 2000; 48: 201–07. [PubMed] [Google Scholar] 15. Баркер Д.Э., Зеленый JM, Максвелл Р.А., Смит П.В., Мехия В.А., Дарт BW, Кофер JB, Роу С.М., Бернс Р.П.Опыт работы с временным закрытием брюшной раны вакуумной упаковкой у 258 пациентов с травмами, а также общих и сосудистых хирургических вмешательств. J Am Coll Surg 2007. 204: 784–93. [PubMed] [Google Scholar] 16. Bertelsen CA, Hillingsø JG. [Использование местного отрицательного давления в открытом животе]. [Датский]. Ugeskr Laeger 2007; 169: 1991–96. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эрдманн Д., Drye C, Хеллер Л, Вонг М.С., Левин С.Л. Лечение дефекта брюшной стенки и кожно-кишечных свищей с помощью системы вакуумного закрытия (V.A.C.).Пласт Реконстр Сург 2001; 108: 2066–68. [PubMed] [Google Scholar] 18. Эвансон Р.А., Fischer JE. Behandlung enteraler Fisteln beim offenen Abdomen [Лечение кишечного свища в открытом животе]. [Немецкий]. Chirurg; 2006; 77: 594–601. [PubMed] [Google Scholar] 19. Говерман Дж., Елон Ж.А., Platz JJ, Сингсон RC, Турчинович М. «Fistula VAC», метод лечения кожно-кишечных свищей, возникающих в открытом животе: отчет о 5 случаях. J Trauma: Inj, Infect Crit Care 2006; 60: 428–31. [PubMed] [Google Scholar] 20.Weidenhagen R, Груцнер К.Ю., Копп Р, Weidenhagen AC, Эмили КВ. Возможности вакуумной терапии для лечения септического брюшного пресса. Viszeralchirurgie 2006. 41: 59–68. [Google Scholar] 21. Буланже К, Лемер V, Жакмен Д. Закрытие кожно-кишечного свища с помощью вакуума. Акта Чир Бельг 2007; 107: 703–05. [PubMed] [Google Scholar] 23. Лексчин Дж, Беро Л.А., Джулбегович Б, Кларк О. Спонсорство фармацевтической промышленностью, результаты и качество исследований: систематический обзор. Br Med J 2003; 326: 1167–70.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Мориквас MJ, Аргента ЛК, Шелтон Браун Э.И., МакГирл В. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Энн Пласт Сург 1997; 38: 553–62. [PubMed] [Google Scholar] 25. Эванс Д., Земля L. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран: систематический обзор. Br J Plast Surg 2001; 54: 238–42. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фам CT, Миддлтон П.Ф., Maddern GJ. Безопасность и эффективность местного отрицательного давления в незаживающих ранах: систематический обзор.J Уход за раной 2006; 15: 240–50. [PubMed] [Google Scholar] 28. Нельсон Э.А. Закрытие хронических ран с помощью вакуума: обзор доказательств. Eur Wound Manage Assoc J 2007; 7: 5–11. [Google Scholar] 29. Васиак Дж, Клеланд Х. Местное отрицательное давление (TNP) при частичных ожогах. Кокрановская база данных Syst Rev 2007 г., выпуск 3, CD005622. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уббинк Д.Т., Вестербос SJ, Нельсон Э.А., Вермёлен Х. Систематический обзор местной терапии отрицательным давлением для острых и хронических ран.Br J Surg 2008; 95: 685–92. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кромби И.К. Карманный справочник по критической оценке. Лондон: Издательская группа BMJ, 1996. [Google Scholar] 32. Скульц Т, Herbst B, Коллер М. Методология разработки рекомендаций ESPEN по энтеральному питанию. Clin Nutr 2006; 25: 203–09. [PubMed] [Google Scholar] 33. Миллер PR, Мередит JW, Джонсон JC, Чанг MC. Проспективная оценка закрытия фасции с помощью вакуума после открытого живота. Энн Сург 2004; 239: 608–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34.Миллер PR, Томпсон Дж. Т., Фалер Б.Дж., Мередит JW, Сменить MC. Позднее фасциальное закрытие вместо вентральной грыжи: следующий шаг в лечении открытого живота. J травма 2002; 53: 843–49. [PubMed] [Google Scholar] 35. Перес Д, Вильди С, Демартин N, Брамкамп М, Келер С, Clavien PA. Проспективная оценка закрытия с помощью вакуума при синдроме брюшной полости и тяжелом абдоминальном сепсисе. J Am Coll Surg 2007; 205: 586–92. [PubMed] [Google Scholar] 36. МакХорни, Калифорния, Ware JE Jr, Raczek AE. Краткое обследование состояния здоровья из 36 пунктов MOS (SF-36): II.Психометрические и клинические тесты валидности при измерении конструктов физического и психического здоровья. Мед Уход 1993; 3: 247–63. [PubMed] [Google Scholar] 37. Смит И.Е., Шнеерсон Я.М. Программа прогрессивной помощи при длительной вентиляционной недостаточности: анализ результатов. Br J Anaesth 1995; 4: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 38. Cense HA, Visser MR, Ван Сэндик Дж. В., Де Бур АГ, Ламме Б, Обертоп H, Van Lanschot JJ. Качество жизни после интерпозиции толстой кишки в связи с необходимостью замещения рака пищевода.J Surg Oncol 2004; 1: 32–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Салливан Т, Смит Дж. Кермоде J, МакИвер Э, Courtemanche DJ. Оценка шрама от ожога. J Burn Care и Rehabil 1990; 3: 256–60. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пчела ТК, Кроче М.А., Магнотти LJ, Зарзаур Б.Л., Maish GO, Minard G, Schroeppel TJ, Fabian TC. Техники временного закрытия брюшной полости: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее сетку из полиглактина 910 и закрытие с помощью вакуума. J травма 2008; 65: 337–44. [PubMed] [Google Scholar] 41. Олейник Дж., Седлак I, Брыхта I, Тибенский И.Лапаростомия с вакуумной опорой — эффективное лечение внутрибрюшной инфекции. Братисл Лек Листи 2007. 108: 320–23. [PubMed] [Google Scholar] 42. Аригон JP, Шапюи О, Сарразин Э, Pons F, Бук А, Янковичи Р. Prize en charge des abdomens ouverts par la thérapie вакуум-вспомогательное закрытие (VAC
®
): ретроспективная оценка 22 болезней. [Французкий язык]. Journal de Chirugie 2008. 145: 252–61. [PubMed] [Google Scholar] 43. Боулинг А. Методы исследования в здоровье. Мейденхед: Издательство Открытого университета, 2001.[Google Scholar] 44. Labler L, Цвингманн Дж., Майер Д, Стокер Р, Трентц О, Кил М. Абдоминальная перевязочная система VAC: временное закрытие открытого живота. Eur J Trauma 2005; 31: 488–94. [Google Scholar] 45. Хеллер Л, Левин С.Л., Батлер CE. Управление расслоением брюшной раны с помощью ушивания с помощью вакуума у ​​пациентов с нарушенным заживлением. Am J Surg 2005; 191: 165–72. [PubMed] [Google Scholar] 46. Котрен СС, Мур Э. Джонсон JL, Мур Дж. Б., Burch JM. Стопроцентная фасциальная аппроксимация с последовательным абдоминальным закрытием открытого живота.Am J Surg 2006; 192: 238–42. [PubMed] [Google Scholar] 47. Рао М, Берк Д, Finan PJ, Сагар PM. Закрытие ран живота с помощью вакуума: предостережение. Колоректальный Дис 2007; 9: 266–68. [PubMed] [Google Scholar] 48. Дурмиши Ю., Герваз П., Бюлер Л, Бухер П., Зуффери Г, Аль-Мазруэй А, Морель Ph. Закрытие с помощью вакуума: полезность для лечения комплексов брюшной полости и перинея. [Французкий язык]. Journal de Chirugie 2007. 144: 209–13. [PubMed] [Google Scholar] 49. Фон Руден C, Беннингер Э., Майер Д, Трентц О, Лаблер Л.Bogota ‐ VAC — недавно модифицированная техника временного закрытия брюшной полости. Eur J Trauma Emerg Surg 2008; 34: 582–86. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кирквуд BR, Sterne JAC. Важнейшая медицинская статистика, 2-е изд. Оксфорд: Blackwell Science, 2003. [Google Scholar] 51. Смит GCS, Pell JP. Использование парашюта для предотвращения смерти и серьезных травм, связанных с гравитационным воздействием: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний. Br Med J 2003. 327: 1459–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Вакуумное закрытие лапаростомных ран: критический обзор литературы — Стивенс — 2009 — Международный журнал ран

ВВЕДЕНИЕ

Лапаростомия, или открытая брюшная полость, развивалась в течение последних 20 лет как спасающее жизнь вмешательство в неотложных хирургических ситуациях при синдроме брюшной полости, расхождении раны, травмах и внутрибрюшном сепсисе 1–6.Такие раны классифицируются по степени тяжести как тип II, III или IV (Таблица 1) 7. Открытый живот всегда ложится серьезным бременем на медперсонал, ухаживающий за этими тяжелобольными пациентами.

Таблица 1. Классификация ран живота
Классификация Тип раны
I Поверхностное (только кожа)
II Глубокая (обнаженная кишка или сальник)
III Комплекс (внутрибрюшный сепсис)
IV Комплекс (кожно-кишечный свищ)
А Без протезного материала
B Имеется протез

Вследствие потери целостности брюшной стенки, лечение осложняется заметным перемещением жидкости, потерей белка и тепла, а также заражением экзогенными бактериями 8, 9.Основные цели лечения ран включают в себя механическое сдерживание внутренних органов брюшной полости, активное удаление экссудата, оценку потери жидкости из третьего пространства, инфекционный контроль и профилактику кишечных свищей 8, 10. Идеальная повязка для временного закрытия брюшной полости (TAC) могла бы достичь этих основных целей без травма или прилипание к основной части кишечника 7, 11.

Для перевязки открытой брюшной полости использовались различные материалы, включая мешки для внутривенного введения жидкости, мешки Goretex, Bogota и марлевые повязки с прослоями 12.Местная отрицательная терапия ран (TNWT) использует принцип местного отрицательного давления (TNP) за счет использования аспирационной трубки и окклюзионной повязки (метод вакуумной упаковки) для отвода загрязненных стоков из брюшной полости. Однако простые методы вакуумной упаковки не способствуют непосредственному закрытию фасции или грануляции 13-15. Абдоминальная перевязочная система VAC ® (закрытие с помощью вакуума) (KCI, Сан-Антонио, Техас) 11 имеет преимущество стандартизации оборудования, что упрощает нанесение и уход.Также утверждается, что он способствует закрытию раны за счет процесса обратного расширения ткани, тем самым снижая потребность в запланированном образовании вентральной грыжи 11, 16.

О роли VAC ® в лечении ран типа IV пока сообщалось только в нескольких сериях случаев 17-21. Мы предпочитаем VAC ® для ран типа II и III, хотя мнения относительно доказательств для этой практики остаются раздельными. Наблюдательные исследования подвержены искажению и предвзятости 22, а исследования, спонсируемые промышленностью, с большей вероятностью завершатся в пользу их собственного продукта 23.Хотя существует ряд систематических обзоров VAC ® , они не фокусируются на его применении в TAC для открытой брюшной полости 24-30. Целью этого обзора является систематический поиск и оценка одновременных доказательств VAC для ран брюшной полости II или III степени с использованием абдоминальной перевязочной системы VAC ® .

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Стратегия поиска

Систематический поиск литературы по первичным научным статьям проводился в EMBASE, Ovid MEDLINE, AMED, Global Health, British Nursing Index, PsycINFO, Информационном консорциуме по управлению здравоохранением (HMIC), MetaPress, Кокрановской библиотеке, Google Scholar, PubMed, Scopus, Web. of Science, Bandolier, Zetoc и Центр обзоров и распространения.Medline In-process был опрошен, чтобы получить результаты текущих испытаний и неиндексированных ссылок.

Используемая стратегия поиска: (открытый живот) ИЛИ (лапаростомия) ИЛИ (синдром брюшной полости) И (повязка VAC) ИЛИ (VAC) ИЛИ (TNP). Термины поиска использовались как заголовки медицинских предметов (MeSH) и как ключевые слова. Обратная цепочка использовалась для идентификации исследований, не извлеченных при исследовании базы данных. Последний поиск проводился в январе 2009 года. Никаких языковых ограничений на эти поиски не накладывалось.

Критерии включения и исключения

Критерии включения: первичные научные статьи о повязках VAC ® , используемых при ранениях брюшной полости II или III типа. Были исключены исследования вакуумной упаковки и невакуумных повязок. Статьи, в которых основное внимание уделялось кожно-кишечным свищам (раны типа IV), также были исключены. Редакционные статьи, письма, дублированные ссылки и обзорные статьи (кроме систематических обзоров и метаанализов) были исключены.Отчеты об отдельных случаях были исключены из-за внутренней систематической ошибки отбора и отсутствия обобщения, но были включены серии случаев. По этим критериям поиска было определено одиннадцать статей.

Метод критической оценки

Критическая оценка доказательств была проведена в соответствии с моделью Кромби 31. В таблице 2 описана классификация используемых уровней доказательств 32.

Таблица 2. Уровни доказательности
Уровень доказательности Требование
Ia Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
фунтов По крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование
IIa По крайней мере одно хорошо спланированное контролируемое исследование без рандомизации
IIb Как минимум одно хорошо спланированное квазиэкспериментальное исследование другого типа
III Хорошо спланированные неэкспериментальные описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования, исследования случай-контроль
IV Экспертные заключения и / или клинический опыт авторитетных авторитетов

КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Проспективные исследования

Miller et al.(2004) 33 сообщили об использовании повязок VAC ® в проспективном одноцентровом сравнительном исследовании 53 пациентов с травмами брюшной полости, в основном молодых, с ранами типа IIA. Они пришли к выводу, что частота успешного первичного закрытия фасции (88%) и возможная временная задержка перед попыткой закрытия фасции (до 21 дня) были значительно улучшены с помощью повязок VAC ® по сравнению с историческим контролем (уровень доказательности III). При использовании VAC ® о кожно-кишечных свищах не сообщалось, и противоречивые интересы авторов не были очевидны.Однако систематические ошибки были очевидны, несмотря на тщательное описание методологии.

Дизайн исследования предотвращал ослепление субъектов или наблюдателей. Несмотря на то, что учитывались баллы тяжести травм, для стандартизации сравнений не использовалась классификация тяжести раны, вызывающая сомнения относительно надежности данных результатов между и внутрирейтинговыми оценками. Использование исторических средств контроля предотвратило рандомизацию или сокрытие распределения участников. Выбор исторических данных также зависел от критериев поиска авторов, которые не были указаны.Временные факторы могли вызвать различия в результатах из-за незарегистрированных изменений в других методах лечения.

Обоснованность вывода авторов о том, что улучшение техники VAC ® было причиной увеличения частоты закрытия фасции, сомнительна. Более раннее исследование тех же авторов 34 показало, что показатели закрытия не лучше, чем у исторического контроля (69% против 50–70%, указанных в обзорной литературе). Miller et al. 33 может быть подвержен ошибке типа 1 (несоответствующее отклонение нулевой гипотезы), потому что расчет мощности не производился до или после резерва.Следовательно, результаты могут представлять собой случайную находку из-за небольшого размера выборки, особенно с учетом результатов, отличающихся от результатов более раннего исследования 34.

Miller et al. 33 сообщают средние, а не медианные показатели центральной тенденции, несмотря на данные, указывающие на положительный перекос. Например, продолжительность наблюдения составляет в среднем 185 дней, но диапазон 144–708 предполагает положительно искаженное распределение. Таким образом, средний период наблюдения может показаться более длительным, чем он был бы, если бы здесь была указана медиана.Отсутствие цензуры последующего наблюдения в указанную дату также делает невозможной оценку позднего возникновения грыжи (указывается как поражающая только одного пациента), поскольку никакой стандартизованный знаменатель не может быть использован для учета тех, кто потерял для последующего наблюдения.

В проспективном наблюдательном когортном исследовании Perez et al. 35 сообщили о результатах до 1 года после лапаростомии по поводу абдоминального сепсиса или компартмент-синдрома (в основном раны типа IIIA) у 37 пациентов (уровень доказательности III). Случаи травмы были исключены, что сильно ограничило доступную выборку и ограничило обобщение до очень специфической группы пациентов.Это также отражало более старую выборку по сравнению с Miller et al. 33. Большая методологическая строгость была очевидна как благодаря выбору статистического анализа, так и включению контрольной группы (уровень доказательности IIa) по сравнению с Miller et al. 33; хотя выбор выборных пациентов означал, что этот контроль не годился для рассмотрения частоты закрытия фасции. Вместо этого фасциальное закрытие сравнивалось с историческими когортами (уровень доказательности III). В отличие от более ранней статьи Perez et al. 35 применяли VAC ® во всех случаях, независимо от наличия отека кишечника.Несмотря на это, сообщалось только об одном свище.

В связи с более длительным периодом наблюдения Perez et al. 35 сообщили о более высокой общей смертности, чем в предыдущих исследованиях, и только 35% пациентов были живы через 3 месяца, несмотря на благоприятную внутрибольничную смертность. Тем не менее, выжившие сравнивали с выборным контролем при психометрической оценке с использованием краткого опроса о состоянии здоровья из 36 пунктов исследования медицинских результатов, утвержденного для использования у пациентов интенсивной терапии 36, 37. Это было несмотря на более плохой внешний вид ран, измеренный по обеим визуальным аналоговым шкалам. и Ванкуверская шкала шрамов 38, 39.Физический и психический статус был сопоставим с контрольной группой через 3 месяца.

Маскировка распределения была предпринята только при долгосрочном наблюдении с привлечением независимых экспертов, но не для краткосрочных результатов, и, следовательно, может существовать систематическая ошибка в сообщении о частоте ранних осложнений. Продолжительность открытого живота не коррелировала с выбором техники закрытия фасции, и хотя закрытие было достигнуто в 70% случаев, только половина из них была достигнута прямым швом, в других случаях требовалось введение композитной сетки.

Рандомизированные испытания

Рандомизированное испытание, сравнивающее различные типы TAC, было опубликовано Bee et al. 40. Пятьдесят один пациент был рандомизирован для получения вакуумной упаковки или повязок VAC ® или временной абдоминальной пластики с сеткой полиглактин-910 после травмы живота или общих хирургических неотложных состояний (ран типа IIA и IIIA). Использование проспективного дизайна исследования и рандомизация значительно снизили вероятность систематической ошибки, обеспечивая уровень доказательности Ib.Однако строгие критерии отбора означали, что только 21% открытых абдоминальных процедур были рандомизированы, в результате чего оставалась небольшая выборка из 51 пациента и, следовательно, низкая статистическая мощность для опровержения нулевой гипотезы (то есть вероятность ошибки типа 2). Это также ограничивало возможность обобщения на другие группы населения. Авторы не смогли продемонстрировать значимых различий в скорости первичного восстановления фасции [в обеих группах ниже, чем у Miller et al. 33], образование свищей и абсцессов или смертность [которая была выше, чем у Miller et al.33, несмотря на схожую оценку тяжести травм].

Существует несколько других важных методологических различий между Bee et al. 40 и Miller et al. 33. Bee et al. 40 рассматривали методы вакуумной упаковки и VAC как эквивалентные, а не разные, но связанные технологии, и фактическое количество применений VAC ® было небольшим (только 5 из 31 использованной повязки с отрицательным давлением). Анализ не был нацелен на лечение, поскольку семь смертей были исключены после рандомизации, что свидетельствует об отсутствии статистической точности.Дизайн этого рандомизированного исследования предусматривал наложение повязок с отрицательным давлением в течение 9 дней, поэтому вакуумную терапию прекращали именно в этот момент Miller et al. 33 высказались за то, что его преимущества начнут увеличивать частоту закрытия фасции. Как и в случае с Miller et al. 33, Би и др. 40 полагались на параметрический анализ, несмотря на возможное ненормальное распределение данных.

Авторы признали, что рандомизация с помощью запечатанных конвертов, при сокрытии распределения, могла привести к несоответствию между группами сравнения по сравнению с рандомизированным распределением, генерируемым электронным способом.Кроме того, большая часть их рандомизированных субъектов испытала проникающую травму живота, чем в случаях, описанных Miller et al. 33. Хотя оценки тяжести травм были сопоставимы, лежащая в основе патология, следовательно, сильно различалась.

Тем не менее, Bee et al. 40 набрали современную группу сравнения, сопоставимую по возрасту, полу и тяжести травмы, вместо того, чтобы полагаться на исторический контроль. Они также рассмотрели абсолютную стоимость каждого метода лечения, хотя не смогли провести всесторонний анализ экономических последствий для здоровья из-за неадекватного долгосрочного наблюдения, чтобы сравнить возможное бремя для здоровья от последующей заболеваемости каждого подхода.

Ключевые точки предполагаемых доказательств

VAC ® , по-видимому, допускает отсроченное первичное закрытие фасции в большинстве открытых ран живота до 21 дня после ран типа IIA 33 и IIIA 35 (уровень доказательности III). Этого не наблюдалось при продолжительности лечения менее 9 дней или при использовании методов вакуумной упаковки вместо VAC ® 40 (уровень доказательности Ib). О свищах сообщалось только в меньшинстве ран типа IIIA 35 и ни в одном из ран типа IIA 33, и они не могли быть причинно связаны с использованием VAC ® .VAC ® также способствовал благоприятным психометрическим результатам у тех, кто выжил в течение 3 месяцев и более (уровень доказательности IIa) 35.

Ретроспективные исследования

Олейник и др. 41 проанализировали свой опыт лапаростомии по поводу подтвержденного тяжелого внутрибрюшного сепсиса (в основном, случаев инфицированного некроза поджелудочной железы, ран IIIA степени) за 8-летний период. Они разделили субъектов на две хронологически разные когорты (уровень доказательности III), самая ранняя из которых предшествовала использованию VAC ® , тогда как более поздняя группа получала VAC (хотя только половина давления, оказываемого системой KCI VAC ® , что может отражать забота о том, чтобы избежать образования свищей).Некоторые из очевидных проблем дизайна ретроспективного исследования возникли из-за отсутствия контроля смешивающих переменных и, в данном исследовании, очень избирательных критериев включения, которые ограничивали размер выборки. Как и в случае с Perez et al. 35, высокоселективные когорты имеют ограниченные возможности для обобщения; это исследование в первую очередь описывало VAC ® в случаях инфицированного панкреонекроза. Опять же, небольшой размер выборки указывает на низкую степень опровержения нулевой гипотезы и, таким образом, рискует ошибкой 2-го типа.

Олейник и др. 41 пришел к выводу, что смертность, частота повторных операций и время пребывания в больнице были снижены при использовании VAC ® , хотя только два последних подтвердили статистическую значимость. Сообщалось о двух свищах, но оба якобы исчезли при продолжении терапии VAC. Хотя протокол лечения был подробно описан в этой статье, продолжительность последующего наблюдения была неясной, и не учитывались частота закрытия фасции или долгосрочный результат, что делает сравнение с другими исследованиями использования VAC ограниченным.

Arigon et al. 42 сравнили 18 лапаростомий, выполненных с помощью VAC ® , дополненного полиэтиленовой пленкой, покрывающей внутренние органы брюшной полости, с четырьмя стандартными процедурами VAC ® (уровень доказательности III). Были включены все причины лапаростомии, что позволило обобщить группу пациентов с травмой или сепсисом (раны типа IIA и IIIA). Демографические данные пациентов были сопоставимы с предыдущими исследованиями. Сила этого исследования исходила от авторов, наблюдающих за пациентами в течение 29 месяцев после операции, хотя размер выборки, как и в других исследованиях, был небольшим, особенно в группе сравнения (четыре случая).Возможно, ввиду недостатка мощности статистическое сравнение двух групп не проводилось; поэтому результаты стали чисто описательными.

Госпитальная летальность в комбинированной группе VAC ® и полиэтилена составила 17% при наличии хотя бы одной несостоятельности анастомоза, хотя причины смерти считались скорее связанными с первоначальной травмой, чем с VAC ® , заключение, которое следует интерпретировать с осторожностью в ретроспективе. данные. Отсроченное первичное закрытие было достигнуто на 40% с полиэтиленом, что сравнимо с Bee et al.40, но ни в одной из небольшой группы стандартных VAC ® . Сообщалось о ранних осложнениях, включая внутрибрюшной абсцесс, хроническое нагноение раны, два внутрибрюшных кровотечения, ишемический колит, требующий резекции, но без фистул или потрошения. Долгосрочное наблюдение выявило четыре вентральные грыжи у тех, кто не получил первичного закрытия, что подчеркивает важность первичного закрытия фасции. Авторы оценили стоимость VAC-терапии примерно в 2000 евро на случай, но опять же не дотянули до полной экономической оценки здоровья.

Ключевые моменты ретроспективных данных

VAC ® может снизить частоту повторных операций и продолжительность пребывания в ранах типа IIIA (уровень доказательности III) 41, хотя не все центры достигли таких высоких показателей закрытия фасции, как Miller et al. 33 и Perez et al. 35 и неспособность закрыть фасцию в первую очередь по-прежнему осложняется образованием вентральной грыжи при более позднем наблюдении (уровень доказательности III) 42.

КОРПУС СЕРИИ

Серия случаев

предлагает совокупность данных наблюдений, которые обеспечивают достоверность исторической когорты, которую можно сравнить с будущими испытаниями 43.Однако отсутствие группы сравнения не позволяет объективно оценить эффект от интересующей переменной, и поэтому выводы авторов смещены в сторону заранее установленных ожиданий. Выявленные серии случаев суммированы в Таблице 3 как доказательства IV уровня (клинический опыт авторитетных специалистов) только для того, чтобы добавить веса выводам, сделанным на основе задокументированных сравнительных исследований 44-49. Однако некоторые из них требуют особого внимания к методологическим ошибкам.

Таблица 3.Краткое изложение серии случаев
Исследование Год Ящики Тип раны Продолжительность VAC дней (диапазон) Госпитальная смертность Фасциальное закрытие Свищ
Первичный Среднее Сетка
Labler et al.44 2005 18 — травма IIA 2,5 (1–7) 28% 93% 8%
Heller et al.45 2006 9 — раскрытие II / IIIA 5 (2–21) 69% 31% 43% 22%
Cothren et al.46 2006 14 — смешанный II / IIIA 7,5 (4–16) 100% 0% 0%
Rao et al.47 2007 29 — сепсис IIIA 26 (2–68) 34% 20%
Дурмиши и др.48 2007 48 — сепсис IIIA — (20–30) 75% 6% 19% 0%
von Ruden et al.49 2008 5 — травма IIA 22 (-) 100%

Rao et al.47 указали на высокую частоту свищей в нетравматических случаях, хотя в пяти из этих случаев была установлена ​​полиорганная недостаточность до терапии VAC ® . Следовательно, без группы сравнения, свищи нельзя отнести к эффекту VAC больше, чем как следствие плохого заживления анастомоза из-за тяжелого системного заболевания или основной патологии. фон Руден и др. 49 сообщили о модификации системы VAC ® , чтобы объединить преимущества сумки Bogota, где невозможно уменьшить потрошение.Хотя этот анализ потенциально может быть полезным предвестником разработки проспективных исследований, он был сосредоточен на изменениях внутричерепного давления у субъектов с сопутствующими травмами головы без учета абдоминальных осложнений и, таким образом, мало что добавляет к данным других серий случаев. За этими исключениями, как отмечалось, серия случаев соответствует ожидаемой частоте первичного закрытия фасции и частоте свищей, предсказанной в сравнительных отчетах (Таблица 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдая воочию эффект терапии VAC ® на сложные раны брюшной полости в собственной практике на регулярной основе, трудно поверить, что такое устройство является чем-то иным, кроме как эффективным.Однако, как видно из выявленной литературы, остается нехватка высококачественных, строгих клинических испытаний, подтверждающих это мнение. Данные о возникновении кожно-кишечных свищей в результате, а не совпадающего с использованием повязки VAC ® на открытой брюшной полости, нуждаются в уточнении. Существующие доказательства уровня III, по крайней мере, подтверждают гипотезу о том, что терапия VAC ® увеличивает вероятность успешного отсроченного первичного закрытия фасции и, таким образом, может уменьшить позднее проявление вентральных грыж.

В то время как рандомизированные контролируемые испытания остаются золотым стандартом доказательств эффективности медицинских вмешательств 30, сложность проблемы, такой как лапаростомия, может препятствовать гомогенизации выборки популяций, контролю смешанных переменных, истинному ослеплению или сокрытию распределения 50. Этическая практика может противоречить с академической чистотой перед лицом целесообразного развития технологий, особенно когда данные наблюдательных исследований выгодно отличаются от естественного течения болезни.Это можно увидеть по аналогии в отсутствии рандомизированных испытаний аппендэктомии или, как отмечают Смит и Пелл 51, доказательной базы эффективности использования парашюта. Тем не менее, остается возможность для разработки будущих многоцентровых исследований для сравнения различных методов TAC. Принимая во внимание стоимость терапии VAC ® по сравнению с альтернативами, также необходимы более широкие экономические исследования в области здравоохранения и руководство Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NIHCE), чтобы прояснить будущую роль повязок VAC ® .

В заключение, современные данные уровня III подтверждают гипотезу о том, что терапия VAC ® увеличивает частоту успешного первичного закрытия фасции при ранениях брюшной полости типа IIA и IIIA 33, 35, 41; хотя некоторые методологические недостатки были очевидны в опубликованных небольших исследованиях. Рентабельность этого развивающегося метода лечения остается неясной, и, хотя о формировании кожно-кишечных свищей сообщается в наиболее сложных из этих ран (тип IIIA), больше нет доказательств того, что это является следствием, а не совпадением с использованием VAC ® 40 , 42.Сравнение с более дешевыми альтернативными методами TAC теперь требует оценки в крупных многоцентровых рандомизированных сравнительных исследованиях. Открытый живот остается сложной клинической проблемой для тяжелобольных пациентов в хирургических отделениях интенсивной терапии, перевязка которых является лишь одним из множества прогностических факторов. Совокупные данные наблюдений 44-49 указывают на то, что исключение этой технологии из нашей практики было бы нецелесообразным без четких доказательств против ее использования.

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить С. Холлоуэя из Кардиффского университета за поддержку при отправке этой статьи для публикации.

    ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

    Не было конфликта интересов со стороны автора этого обзора и производителей абдоминальной перевязочной системы VAC ® .

    Терапия ран отрицательным давлением в сравнении с модифицированной вакуумной упаковкой Баркера в качестве метода временного закрытия брюшной полости для лечения открытой брюшной полости: четырехлетний опыт | BMC Surgery

    Были предложены различные методы временного закрытия брюшной полости; Методы отрицательного давления (NPT) считаются более безопасным и более эффективным вариантом, чем простое закрытие кожи, поскольку они приводят к дренажу внутрибрюшинной жидкости, богатой токсинами и бактериями, что позволяет одновременно сближать края раны.Два наиболее распространенных подхода NPT представлены методом вакуумной упаковки Баркера и вакуумными закрывающими устройствами [2, 3, 4, 7, 11]. Техники NPWT и BVP представляют собой два варианта терапии отрицательным давлением для лечения открытого живота; в литературе не существует исчерпывающих доказательств в поддержку исключительного использования любого из устройств, и многие центры используют эти два подхода как взаимозаменяемые.

    За последние годы было проведено несколько исследований для анализа влияния этих методов на различные исходы, такие как закрытие фасции, частота свищей, смертность и затраты [4, 11, 12].Лучшая методика проведения ТАС в случае открытого живота однозначно не определена; Лучшее лечение, вероятно, будет зависеть от показаний к лапаростомии и от специфической патофизиологии каждого пациента.

    В обзоре нашего опыта мы сравнили результаты системы NPWT и ручной вакуумной системы (mBVP) и не обнаружили различий во времени до закрытия между двумя группами. Наши результаты согласуются с результатами, полученными Miller et al. [13], которые продемонстрировали необходимость раннего закрытия фасции (в течение 8 дней) для значительного уменьшения осложнений (нарушение жидкостного и электролитного баланса, желудочно-кишечный свищ, спаечные процессы, внутрибрюшная инфекция, респираторные заболевания).В нашей серии частота закрытия фасции и количество смен повязок (среднее из 3 смен в обеих группах) статистически не различались между двумя группами.

    Atema et al. [4], анализируя только нетравматических пациентов, сообщили, что NPWT была связана с самой высокой скоростью закрытия фасции, в частности, когда она связана с непрерывным сетчатым или опосредованным швом фасциальным вытяжением (73,1%) и динамическими удерживающими швами (73,6%). В проспективном исследовании Batacchi et al. [12] описали значительное сокращение времени до закрытия (4.4 по сравнению с 6,6 днями в группе мешков Боготы, p = 0,025) и медиане пребывания в ОИТ и стационаре (13,3 и 6 дней и 28,5 и 21 день соответственно) с помощью методов NPWT. Преимущество сокращения продолжительности пребывания в ОИТ с использованием NPWT было также подтверждено недавним систематическим обзором [14]. В нашем исследовании мы не смогли найти никаких различий в отношении ОИТ и общего пребывания в больнице; однако эти цифры, похоже, в пользу NPWT (Таблица 2).

    В целом, частота энтеро-атмосферных свищей (ЭАФ) в нашем исследовании была низкой (2.6%). Этот показатель ниже, чем в литературе (0–15%) [4, 15, 16]. Atema et al. [4] сообщили о более низкой частоте свищей у пациентов, получавших NPWT с фасциальным закрытием (5,7%), по сравнению с одним NPWT (14,6%). В нашей серии пациентов, у которых развился EAF, были тяжелые рецидивирующие или стойкие внутрибрюшные инфекции, которые представляли дальнейшие опасные для жизни состояния ввиду длительного системного воспаления и различной устойчивой микробной флоры [3, 17].

    Наиболее важные различия между группами NPWT и mBVP наблюдались в результатах, связанных с выживаемостью.Общая госпитальная летальность в нашем исследовании составила 32,5%, и это соответствует предыдущим исследованиям, если этот результат колеблется от 0 до 68% [4]. При многомерном анализе mBVP, по сравнению с NPWT, показал значительную связь с внутрибольничной и общей смертностью (OR 3,8 и 4,2 при многомерном анализе, соответственно). Наши результаты аналогичны результатам, полученным Kirkpatrick et al. [11] и Cirocchi et al. [14]: в обоих исследованиях авторы продемонстрировали превосходство систем NPWT с точки зрения снижения 90-дневной смертности и послеоперационной смертности [11, 14].

    Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, ретроспективный нерандомизированный характер статистического анализа мог ограничить его точность. Во-вторых, mBVP в основном использовался в начале нашего опыта лечения ОА, и количество пациентов, которые прошли этот метод, было ограниченным. Таким образом, использование группы mBVP в качестве группы сравнения могло привести к предвзятости. Кроме того, как предполагают другие авторы [18,19,20], добавление последовательного фасциального закрытия с ретенционным швом к методу mBPV могло бы увеличить скорость фасциального закрытия.

    Гистерэктомия — Как это выполняется

    Существуют разные виды гистерэктомии. Операция, которую вам предстоит сделать, будет зависеть от причины, по которой она была сделана, и от того, какая часть матки и репродуктивной системы можно безопасно оставить на месте.

    Ниже описаны основные виды гистерэктомии.

    Гистерэктомия тотальная

    Во время тотальной гистерэктомии удаляются матка и шейка матки (шейка матки).

    Полная гистерэктомия обычно предпочтительнее субтотальной гистерэктомии, поскольку удаление шейки матки означает отсутствие риска развития рака шейки матки в более поздние сроки.

    Субтотальная гистерэктомия

    Субтотальная гистерэктомия включает удаление основной части матки и оставление шейки матки на месте.

    Эта процедура выполняется нечасто. Если шейку матки оставить на месте, все еще существует риск развития рака шейки матки, и все равно потребуется регулярный скрининг шейки матки.

    Некоторые женщины хотят сохранить как можно больше репродуктивной системы, включая шейку матки.

    Если вы так себя чувствуете, поговорите со своим хирургом о любых рисках, связанных с сохранением шейки матки.

    Тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией

    Полная гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией — это гистерэктомия, которая также включает удаление:

    • маточные трубы (сальпингэктомия)
    • яичники (овариэктомия)

    Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует удалять яичники только в том случае, если существует значительный риск дальнейших проблем — например, если в семейном анамнезе имеется рак яичников.

    Ваш хирург может обсудить с вами плюсы и минусы удаления яичников.

    Радикальная гистерэктомия

    Радикальная гистерэктомия обычно выполняется для удаления и лечения рака, когда другие методы лечения, такие как химиотерапия и лучевая терапия, не подходят или не работают.

    Во время процедуры удаляется тело матки и шейки матки, а также:

    • ваши фаллопиевы трубы
    • часть твоего влагалища
    • яичников
    • лимфатические узлы
    • жировая ткань

    Выполнение гистерэктомии

    Существует 3 способа проведения гистерэктомии.

    Это:

    • лапароскопическая гистерэктомия
    • вагинальная гистерэктомия
    • абдоминальная гистерэктомия

    Лапароскопическая гистерэктомия

    Лапароскопическая хирургия также известна как хирургия замочной скважины. Это предпочтительный способ удаления органов и окружающих тканей репродуктивной системы.

    Во время процедуры небольшая трубка с телескопом (лапароскопом) и крошечной видеокамерой вводится через небольшой разрез (разрез) в животе.

    Это позволяет хирургу увидеть ваши внутренние органы. Затем инструменты вводятся через другие небольшие разрезы в брюшной полости или влагалище, чтобы удалить матку, шейку матки и любые другие части вашей репродуктивной системы.

    Лапароскопическая гистерэктомия обычно проводится под общим наркозом.

    Вагинальная гистерэктомия

    Во время вагинальной гистерэктомии матка и шейка матки удаляются через разрез, сделанный в верхней части влагалища.

    Специальные хирургические инструменты вводятся во влагалище, чтобы отделить матку от связок, которые удерживают ее на месте.

    После удаления матки и шейки матки разрез зашивают. Операция обычно занимает около часа.

    Вагинальная гистерэктомия может быть выполнена с использованием:

    • общий наркоз — во время процедуры вы будете без сознания
    • местный анестетик — вы будете бодрствовать, но не почувствуете боли
    • Спинальная анестезия — онемение ниже пояса

    Вагинальная гистерэктомия обычно предпочтительнее абдоминальной гистерэктомии, поскольку она менее инвазивна и предполагает более короткое пребывание в больнице.Время восстановления также обычно быстрее.

    Абдоминальная гистерэктомия

    Во время абдоминальной гистерэктомии делается разрез на животе (брюшной полости). Это будет сделано либо горизонтально вдоль линии бикини, либо вертикально от пупка до линии бикини.

    Вертикальный разрез обычно используется, если в матке имеются большие миомы (незлокачественные новообразования) или при некоторых типах рака.

    После удаления матки разрез зашивают.Операция длится около часа и используется общий наркоз.

    Абдоминальная гистерэктомия может быть рекомендована, если матка увеличена из-за миомы или опухоли таза и удалить ее через влагалище невозможно.

    Это также может быть рекомендовано, если вам необходимо удалить яичники.

    Готовимся

    Если вам нужна гистерэктомия, важно быть как можно более здоровым и здоровым.

    Хорошее здоровье перед операцией снизит риск развития осложнений и ускорит выздоровление.

    Как только вы узнаете, что вам предстоит гистерэктомия:

    Возможно, вам потребуется назначить предварительную оценку за несколько дней до операции.

    Это может включать в себя несколько анализов крови и общую проверку здоровья, чтобы убедиться, что вы годны для операции.

    Это также хорошая возможность обсудить любые проблемы и задать вопросы.

    Узнайте больше о том, как подготовиться к операции

    Последняя проверка страницы: 1 февраля 2019 г.
    Срок следующей проверки: 1 февраля 2022 г.

    Вагинальные роды с использованием вакуума — Американский семейный врач

    1.Бейли ЧП. Исчезающее искусство инструментального исполнения: пора переломить тенденцию. Int J Gynaecol Obstet . 2005; 91 (1): 89–96 ….

    2. Мартин Дж. А., Гамильтон BE, Саттон П.Д., Вентура SJ, Менакер Ф, Кирмейер С. Рождения: окончательные данные за 2004 год. Natl Vital Stat Rep . 2006; 55 (1): 1–101.

    3. Пауэлл Дж., Гило Н, Фут М, Гил К, Lavin JP. Обучение работе с пылесосом и пинцетом в ординатуре: опыт и самооценка. J Perinatol . 2007. 27 (6): 343–346.

    4. Американский колледж акушеров и гинекологов. Оперативные роды через естественные родовые пути. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 2001. 74 (1): 69–76.

    5. Ченг Ю.В., Хопкинс Л.М., Caughey AB. Как долго это слишком долго: влияет ли продолжительный второй период родов у первородящих женщин на исходы матери и новорожденного? Am J Obstet Gynecol .2004; 191 (3): 933–938.

    6. Майлс Т.Д., Сантолая Дж. Материнские и неонатальные исходы у пациенток с затяжным вторым периодом родов. Акушерский гинекол . 2003. 102 (1): 52–58.

    7. Вакка А. Справочник по вакуумной экстракции в акушерской практике. 1-е изд. Лондон, Великобритания: Э. Арнольд; 1992: 32.

    8. Дамрон Д.П., Без накидки EL. Оперативные вагинальные роды: сравнение щипцов и вакуума на предмет успешности и риска повреждения сфинктера прямой кишки. Am J Obstet Gynecol . 2004. 191 (3): 907–910.

    9. Дофин-Маккензи Н, Селестин MJ, Браун D, González-Quintero VH. Курс расширенного жизнеобеспечения в акушерстве в качестве ориентира для врачей-акушеров и гинекологов. Am J Obstet Gynecol . 2007; 196 (5): e27 – e28.

    10. Дамос Дж. Р., Бассет Р. Глава H: вспомогательные вагинальные роды. В: Программа расширенного жизнеобеспечения в акушерстве (ТАКЖЕ). 4-е изд. Ливуд, Кан.: Американская академия семейных врачей; 2003: 3–8.

    11. Йохансон РБ, Menon BK. Вакуумная экстракция по сравнению с щипцами для вспомогательных вагинальных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000224.

    12. Ангиоли Р., Гомес-Марин О, Кантуария G, О’Салливан MJ. Тяжелые разрывы промежности во время родов через естественные родовые пути: опыт Университета Майами. Am J Obstet Gynecol . 2000. 182 (5): 1083–1085.

    13.Вэнь SW, Лю С, Крамер М.С., и другие. Сравнение исходов для матери и ребенка после вакуум-экстракции и родоразрешения с помощью щипцов. Am J Epidemiol . 2001. 153 (2): 103–107.

    14. Caughey AB, Сандберг ПЛ, Златник М.Г., Тиет депутат, Парер Дж. Т., Ларос РК мл. Щипцы по сравнению с вакуумом: показатели неонатальной и материнской заболеваемости. Акушерский гинекол . 2005; 106 (5 pt 1): 908–912.

    15.Йохансон РБ, Хейкок Э, Картер Дж, Султан АХ, Walklate K, Джонс П.В. Здоровье матери и ребенка после родов через естественные родовые пути: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего щипцы и вентхаус. Br J Obstet Gynaecol . 1999. 106 (6): 544–549.

    16. Демисси К., Роадс GG, Смулян ЮК, и другие. Оперативные роды через естественные родовые пути и неблагоприятные исходы для новорожденных и младенцев: ретроспективный анализ на популяционной основе [опубликованные поправки представлены в BMJ.2004, 329 (7465): 547]. BMJ . 2004. 329 (7456): 24–29.

    17. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Центр устройств и радиологического здоровья. Рекомендации FDA для общественного здравоохранения: необходимо соблюдать ОСТОРОЖНО при использовании вакуумных устройств для родовспоможения. Роквилл, штат Мэриленд: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 1998. http://www.fda.gov/cdrh/fetal598.html. По состоянию на 26 ноября 2007 г.

    18. Towner D, Кастро М.А., Эби-Вилкенс Э, Гилберт WM. Влияние способа родоразрешения у нерожавших женщин на внутричерепную травму новорожденных. N Engl J Med . 1999. 341 (23): 1709–1714.

    19. Йохансон Р., Менон В. Сравнение мягких и жестких чашек вакуумной экстрактора для вспомогательных вагинальных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD000446.

    20. Жених К.М., Джонс Б.А., Миллер Н, Патерсон-Браун С. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование Kiwi Omnicup по сравнению с обычными чашками Вентус при вагинальных родах с использованием вакуума. БЖОГ .2006. 113 (2): 183–189.

    21. Аттилакос Г, Сибанда Т, Зима C, Джонсон Н, Дрейкотт Т. Рандомизированное контролируемое испытание нового портативного устройства для вакуумной экстракции. БЖОГ . 2005. 112 (11): 1510–1515.

    22. Джонсон Дж. Х., Фигероа R, Гарри Д, Элимиан А, Маулик Д. Непосредственные эффекты щипцов и родоразрешения при родах у матери и новорожденного. Акушерский гинекол . 2004. 103 (3): 513–518.

    23. Бу Нью-Йорк, Foong KW, Махди З.А., Йонг СК, Джаафар Р. Факторы риска, связанные с субапоневротическим кровотечением у доношенных новорожденных, подвергшихся вакуум-экстракции. БЖОГ . 2005. 112 (11): 1516–1521.

    24. Сау А, Сау М, Ахмед Х, Браун Р. Вакуумная экстракция: есть ли необходимость в улучшении текущего обучения в Великобритании? Acta Obstet Gynecol Scand . 2004. 83 (5): 466–470.

    25.Маккуиви RW. Вакуумные роды: обзор. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004. 16 (3): 171–180.

    26. Bofill JA, Ржавчина О.А., Шорр SJ, Коричневый RC, Робертс МЫ, Моррисон JC. Рандомизированное испытание двух методов вакуумной экстракции. Акушерский гинекол . 1997. 89 (5 pt 1): 758–762.

    27. Bofill JA, Ржавчина О.А., Девидас М, Робертс МЫ, Моррисон JC, Мартин Дж. Н. Мл.Кефалогематома новорожденных после вакуумной экстракции. J Reprod Med . 1997. 42 (9): 565–569.

    28. Моллберг М, Хагберг H, Багер Б, Лиля Х, Ладфорс Л. Факторы риска акушерского паралича плечевого сплетения у новорожденных, родившихся с помощью вакуум-экстракции. Акушерский гинекол . 2005; 106 (5 pt 1): 913–918.

    29. Кудиш Б, Блэквелл С, Макнили С.Г., и другие. Оперативные роды через естественные родовые пути и эпизиотомия по средней линии: плохая комбинация для промежности. Am J Obstet Gynecol . 2006; 195 (3): 749–754.

    30. Gardella C, Тейлор М, Бенедетти Т, Хитти Дж. Кричлоу К. Влияние последовательного использования вакуума и щипцов для вспомогательных вагинальных родов на исходы для новорожденных и матери. Am J Obstet Gynecol . 2001. 185 (4): 896–902.

    31. Эндрюс В., Султан АХ, Такар Р, Джонс П.В. Оккультные травмы анального сфинктера — миф или реальность? БЖОГ .2006. 113 (2): 195–200.

    32. Исон Э, Лабрек М, Марку С, Мондор М. Недержание мочи после родов. CMAJ . 2002. 166 (3): 326–330.

    33. Общество акушеров и гинекологов Канады. Руководство по оперативным вагинальным родам. Номер 148, май 2004 г. Int J Gynaecol Obstet . 2005. 88 (2): 229–236.

    1 трюк, чтобы сгладить живот во время вождения — коптильня мисс Пигги

    Если вы уже читали мое руководство «Правда о шести пакетах пресса», то, возможно, вы уже знаете этот уникальный трюк … это простое упражнение, которое вы можете выполнять в любое время и в любом месте, чтобы со временем избавиться от плоского живота.

    Теперь я скажу, что это упражнение НЕ увеличивает сжигание жира , но оно МОЖЕТ помочь сделать ваш живот плоским, укрепляя более глубокие поперечные мышцы живота и, следовательно, «втягивая» ленивый живот (он же пивной живот или «живот собаки») .

    Это упражнение под названием «ab vacuums».

    Я считаю, что сейчас хорошее время для того, чтобы выработать привычку делать ежедневные пылесосы для пресса во время ежедневных поездок на работу или в другое время, когда у вас появится привычка делать это регулярно.

    (пожалуйста, убедитесь, что это не отвлекает вас от безопасного вождения … Я считаю, что это совсем не отвлекает меня … это, безусловно, намного безопаснее, чем вождение по мобильному телефону!)

    Конечно, пылесос для пресса можно делать где угодно и не только во время вождения, но я обнаружил, что это помогает мне не забывать делать это, если я делаю это в определенное время при регулярном вождении … это может быть каждый раз, когда вы едете домой из тренажерного зала или, возможно, во время ежедневной поездки на работу.

    Пылесосы Ab простые:

    Вы можете делать пылесосы для пресса где угодно и когда угодно.
    Вы можете выполнять их стоя, сидя (например, в машине), стоя на коленях в четырехпозиционном положении или даже лежа на полу.

    Движение так же просто, как втягивать пупок как можно дальше, представляя, что вы пытаетесь коснуться пупком позвоночника и удерживаете его в течение 10-20 секунд за раз.

    Начните с глубокого вдоха. Затем на выдохе начните подтягивать пупок к позвоночнику и удерживайте его в течение 10-20 секунд, одновременно делая короткие вдохи.Повторите несколько приемов.

    Возьмите в привычку делать это по крайней мере 4-5 дней в неделю во время вождения, и вы можете обнаружить, что это помогает сделать ваш живот еще более плоским, укрепляя поперечную мышцу живота (глубокие мышцы живота под прямыми мышцами живота), если вы ранее был «ленивый живот».

    Как я уже сказал, это упражнение не увеличивает сжигание жира … оно только помогает сгладить круглый живот с расслабленными глубокими мышцами пресса.

    Если вы хотите получить настоящий «пресс с шестью кубиками», очевидно, что вам все равно нужно сжигать жир, покрывающий пресс … а для этого требуется комплексная программа тренировок (а не только упражнения для пресса), стратегическая программа питания и правильное мышление для успеха.

    Идея «пылесоса для пресса» во время вождения — лишь один из множества советов и приемов, которые можно найти в моем руководстве по Правда о Six Pack Abs . Если у вас еще нет экземпляра, посмотрите, что другие читатели говорят о Truth about Abs здесь

    Или, если у вас есть вопросы, подходит ли вам программа «Правда о Abs», перейдите сюда.

    Майкл Гири — сертифицированный персональный тренер, сертифицированный специалист по питанию и автор всемирно популярного журнала «Правда о шести упаковках пресса». Он издает информационный бюллетень о фитнесе Lean-Body Fitness Secrets e-Zine, которым пользуются более 460 000 подписчиков в более чем 160 странах мира.Ознакомьтесь с этими отзывами… нажмите здесь.

    Pinkbook: Управление вакцинами | CDC

    Шприцы для наполнения

    При набирании дозы вакцины в шприц необходимо следовать стандартным инструкциям по приготовлению лекарств. Крышка на крышке закрытого флакона с вакциной действует как пылезащитный чехол. Однако не все производители вакцин гарантируют стерильность крышек неиспользованных флаконов, а способ снятия крышки с пробки может потенциально привести к ее загрязнению.Поэтому использование трения и стерильного спиртового тампона для протирания пробки может помочь обеспечить соблюдение асептики. Спирт быстро испаряется и высыхает, пока игла готовится к введению во флакон.

    Закапывание воздуха во флакон с несколькими дозами до отмены дозы вакцины не требуется. Это может привести к потере «брызг» вакцины при следующем введении флакона, что со временем может уменьшить количество вакцины во флаконе и привести к потере дозы (например,, всего девять полных доз в 10-дозном флаконе).

    Перед извлечением каждой дозы флакон следует встряхнуть, чтобы тщательно перемешать вакцину и получить однородную суспензию. Перед введением вакцину следует визуально проверить на предмет обесцвечивания и выпадения осадка, а также убедиться, что ее нельзя ресуспендировать. Если отмечены проблемы, вакцину не следует вводить.

    При наполнении шприца:

    • Никогда не вводите во флакон с ранее использованным шприцем или иглой.
    • Никогда не смешивайте разные вакцины в одном шприце.
    • Никогда не переносите вакцину из одного шприца в другой.
    • Никогда не объединяйте частичные дозы из отдельных флаконов для получения полной дозы.

    После наполнения шприца промаркируйте его названием вакцины в шприце. Часто за одно посещение вводят более одной вакцины, и после введения в шприц вакцины выглядят одинаково. Маркируя шприц, медицинские работники будут знать, как правильно вводить вакцину.

    Предварительная вакцина

    Вакцины следует набирать непосредственно перед введением.Однако, хотя MFS рекомендуются для крупных клиник вакцинации, могут быть редкие случаи, когда единственным вариантом является предварительный отбор вакцины для поликлиник за пределами места проведения вакцинации.

    Процедурное обезболивание

    Прививки являются наиболее частым источником процедурной боли у здоровых детей и могут стать стрессом для людей любого возраста. Было подсчитано, что до 25% взрослых боятся игл, причем большинство из них развивается в детстве. Если не устранить эти опасения, они могут иметь долгосрочные последствия, такие как беспокойство перед процедурой и отказ от необходимой медицинской помощи на протяжении всей жизни человека.Страх перед инъекциями и боль от укола иглой часто упоминаются как причины, по которым дети и взрослые отказываются от прививок.

    Боль — это субъективное явление, на которое влияет множество факторов, в том числе возраст человека, уровень тревожности, предыдущий опыт лечения и культура. Хотя боль от вакцинации до некоторой степени неизбежна, есть некоторые вещи, которые родители и медицинские работники могут сделать, чтобы помочь. Существуют научно обоснованные фармакологические, физические и психологические вмешательства для облегчения боли, связанной с инъекциями.Было показано, что сочетание описанных ниже вмешательств улучшает обезболивание.

    Быстрое введение вакцины без аспирации

    Аспирация не рекомендуется перед введением вакцины. Аспирация перед инъекцией и медленное введение лекарств — это методы, которые не были оценены с научной точки зрения. Изначально аспирация была рекомендована из теоретических соображений безопасности, и считалось, что медленное введение лекарства уменьшит боль от внезапного растяжения мышечной ткани.Аспирация может усилить боль из-за комбинированного эффекта более длительного пребывания иглы в тканях и срезающего действия (покачивания) иглы. Нет сообщений о том, что кто-либо получил травму из-за отказа от аспирации.

    Вены и артерии в пределах досягаемости иглы в анатомических областях, рекомендованных для вакцинации, слишком малы для внутривенного введения вакцины без продувания сосуда. В исследовании 2007 года, проведенном в Канаде, сравнивалась болевая реакция младенцев на медленную инъекцию, аспирацию и медленную абстиненцию с другой группой, использующей быструю инъекцию, без аспирации и быструю отмену.Основываясь на поведенческой и визуальной шкале боли, группа, которая быстро получила вакцину без аспирации, испытала меньшую боль. Не было зарегистрировано немедленных побочных эффектов при использовании любой из техник инъекций.

    Инъекционные вакцины, которые вызывают наибольшую боль Последние

    Многие люди получают две или более инъекций за один визит. Некоторые вакцины во время инъекции вызывают больше боли, чем другие. Поскольку боль может усиливаться с каждой инъекцией, порядок, в котором вводятся вакцины, имеет значение.Некоторые вакцины при введении вызывают ощущение боли или покалывания; примеры включают корь, эпидемический паротит и краснуху; пневмококковый конъюгат; и вакцины против вируса папилломы человека. Введение наиболее болезненной вакцины последним при введении нескольких инъекций может уменьшить боль, связанную с инъекциями.

    Дети на грудном вскармливании в возрасте 2 лет и младше во время инъекций вакцины

    Кормящих матерей следует поощрять кормить грудью детей в возрасте 2 лет или младше до, во время и после вакцинации.Считается, что несколько аспектов грудного вскармливания уменьшают боль за счет нескольких механизмов: удержания на руках у родителя, ощущения контакта кожа к коже, сосания, отвлечения внимания и проглатывания грудного молока. О потенциальных побочных эффектах, таких как рвота или срыгивание, не сообщалось. Альтернативой грудному вскармливанию является кормление из бутылочки сцеженным грудным молоком или смесью на протяжении всей процедуры, что имитирует аспекты грудного вскармливания.

    Дайте сладкое на вкус детям, не находящимся на грудном вскармливании

    Детям (возрастом 2 года и младше), которых не кормили грудью во время вакцинации, можно дать раствор со сладким вкусом, такой как сахароза или глюкоза, за одну-две минуты до инъекции.Обезболивающий эффект может длиться до 10 минут после введения и может уменьшить боль при инъекции вакцины. Родителям следует посоветовать, что сладкие на вкус жидкости следует использовать только для снятия боли, связанной с такой процедурой, как инъекция, а не в качестве меры комфорта дома.

    Обезболивающие

    Местные анестетики блокируют передачу болевых сигналов от кожи. Они уменьшают боль при проникновении иглы в кожу и уменьшают основной мышечный спазм, особенно когда вводится более одной инъекции.Эти продукты следует использовать только в течение рекомендованного возраста и в соответствии с указаниями производителя. Поскольку использование местных анестетиков может потребовать дополнительного времени, может потребоваться некоторое планирование со стороны поставщика медицинских услуг и родителей. Местные анестетики можно применять в обычное время ожидания в клинике или до прибытия пациента в клинику, если родителям и пациентам было показано, как их правильно использовать. Нет никаких доказательств того, что местные анестетики отрицательно влияют на иммунный ответ вакцины.

    Профилактическое использование жаропонижающих средств (например, ацетаминофена и ибупрофена) до или во время вакцинации не рекомендуется. Нет никаких доказательств того, что они уменьшат боль, связанную с инъекцией. Кроме того, некоторые исследования показали, что эти лекарства могут подавлять иммунный ответ на некоторые вакцинные антигены.

    Соблюдайте передовые методы позиционирования, соответствующие возрасту

    Как для детей, так и для взрослых, наилучшее положение и тип успокаивающей техники должны определяться с учетом возраста пациента, уровня активности, безопасности, комфорта, а также пути и места введения.Родители играют важную роль в вакцинации младенцев и детей. Было доказано, что участие родителей увеличивает комфорт ребенка и снижает его восприятие боли. Удержание младенцев во время вакцинации снижает острый стресс. Было продемонстрировано, что контакт кожа к коже у младенцев в возрасте до 1 месяца снижает острый стресс во время процедуры.

    Объятия родителей во время вакцинации дают несколько преимуществ. Утешительный трюм:

    • Не пугает детей, обнимая их, а не подавляя
    • Позволяет медицинскому работнику постоянно контролировать конечность и место инъекции
    • Не позволяет детям двигать руками и ногами во время инъекций
    • Призывает родителей заботиться и утешать своего ребенка

    Комбинация вмешательств, удерживание во время инъекции с похлопыванием или покачиванием после инъекции, рекомендуется для детей в возрасте до 3 лет.Родители должны понимать правильное положение и удержание младенцев и маленьких детей. Родители должны держать ребенка в удобном положении, чтобы одна или несколько конечностей были доступны для инъекций.

    Исследования показывают, что дети в возрасте 3 лет и старше менее напуганы и испытывают меньше боли при инъекции, если они сидят, а не лежат. Точный механизм этого явления неизвестен. Возможно, снижается уровень тревожности ребенка, что, в свою очередь, снижает восприятие боли ребенком.

    Тактильная стимуляция

    Умеренная тактильная стимуляция (трение или поглаживание кожи) возле места инъекции до и во время процесса инъекции может уменьшить боль у детей в возрасте 4 лет и старше и у взрослых. Считается, что механизм этого заключается в том, что ощущение прикосновения конкурирует с чувством боли от инъекции и, таким образом, приводит к уменьшению боли.

    Маршрут и место вакцинации

    Рекомендуемый путь и место для каждой вакцины основаны на клинических испытаниях, практическом опыте и теоретических соображениях.Существует пять способов введения вакцин. Отклонение от рекомендованного пути может снизить эффективность вакцины или усилить местные побочные реакции. Некоторые дозы вакцины недействительны, если вводятся неправильным путем, поэтому рекомендуется ревакцинация.

    Устный маршрут (PO)

    Пероральные вакцины обычно следует вводить перед инъекционными вакцинами. Ротавирусные вакцины (RV1 [Rotarix], RV5 [RotaTeq]) вводятся перорально. Поскольку две марки ротавирусной вакцины готовятся по-разному и имеют разные типы пероральных аппликаторов, медицинские работники должны знать, как готовить и применять вакцину этой марки, хранящуюся в их учреждении.Никогда не следует вводить ротавирусную вакцину.

    Для введения ротавирусной вакцины:

    • Соблюдайте правила гигиены рук. В условиях пандемии COVID-19 следует надевать перчатки.
    • Медленно введите жидкую вакцину по внутренней стороне щеки младенца (между щекой и десной) по направлению к задней части рта младенца. Никогда не вводите вакцину прямо в горло. Это может увеличить вероятность того, что младенец будет кашлять или задыхаться и выплюнет вакцину, а не проглотит ее.
    • Дайте младенцу время проглотить.
    • Следует проявлять осторожность, чтобы не вызвать рвотный рефлекс.

    Младенец может есть или пить непосредственно до или после приема любого продукта. Дозу не нужно повторять, если младенец срыгивает, выплевывает вакцину или рвет во время или после введения. Нет данных о преимуществах или рисках, связанных с повторным введением дозы ротавирусной вакцины. Младенец должен получить оставшиеся рекомендованные дозы ротавирусной вакцины в соответствии с обычным графиком.

    Интраназальный путь (NAS)

    Живая аттенуированная вакцина против гриппа (LAIV [FluMist]) вводится интраназальным путем. LAIV вводится в каждую ноздрю с помощью назального распылителя, заполненного производителем. Зажим-делитель дозы, расположенный на поршне, разделяет общую дозу вакцины 0,2 мл на две равные части по 0,1 мл каждая. LAIV никогда не следует вводить. Пациента следует сесть в вертикальном положении и проинструктировать, чтобы он дышал нормально. Врач должен осторожно положить руку за голову пациента, чтобы предотвратить непреднамеренное движение.

    Для введения вакцины:

    • Соблюдайте правила гигиены рук. В условиях пандемии COVID-19 следует надевать перчатки.
    • Снимите резиновый наконечник назального распылителя и поместите наконечник аппликатора прямо в ноздрю пациента.
    • Быстро надавите на поршень одним движением, пока не дойдете до зажима делителя дозы.
    • Зажмите и снимите зажим делителя дозы.
    • Поместите кончик аппликатора внутрь другой ноздри и повторите процесс для введения оставшейся вакцины.

    Источник: Линн Ларсон, www.biovisuals.com

    Нет необходимости повторять дозу, если пациент кашляет, чихает или выводит дозу каким-либо другим способом.

    Подкожный путь (подкожный)

    Обычно рекомендуемые вакцины для подкожной инъекции включают MMR (MMR-II), VAR (Varivax), IPV (IPOL), MMRV (ProQuad) и PPSV23 (Pneumovax 23). IPOL и Pneumovax 23 можно вводить внутримышечно (IM) или подкожно.

    Подкожные инъекции вводятся в жировую ткань, находящуюся ниже дермы и выше мышечной ткани. Младенцам младше 12 месяцев подкожную инъекцию обычно вводят в жировую ткань бедра, хотя при необходимости можно использовать верхнюю внешнюю область трицепса руки. Людям в возрасте 1 года и старше подкожные инъекции делаются в жировую ткань выше верхнего наружного трицепса руки.

    Участки для подкожных инъекций

    Источник: Департамент общественного здравоохранения Калифорнии

    .

    При подкожном введении вакцины:

    • Соблюдайте правила гигиены рук.
    • Очистите кожу стерильным спиртовым тампоном и дайте ей высохнуть.
    • Сдавите кожу и подлежащую жировую ткань.
    • Введите иглу под углом 45 градусов в подкожную клетчатку и введите вакцину. Избегайте попадания в мышцы.
    • Извлеките иглу.
    • При кровотечении наложите пластырь на место инъекции.
    Внутрикожные инъекции

    Нет обычно рекомендуемых в США вакцин для внутрикожного введения.

    Внутримышечный путь

    Техника подкожного введения

    Источник: Департамент общественного здравоохранения Калифорнии

    .

    Обычно рекомендуемые вакцины, вводимые внутримышечно, включают:

    • DT
    • DTaP (Daptacel, Infanrix)
    • DTaP-IPV-HepB (Pediarix)
    • DTaP-IPV / Hib (Pentacel)
    • DTaP-IPV (Kinrix, Quadracel)
    • Hib (PedvaxHIB, ActHIB, Hiberix)
    • HepA (Havrix, Vaqta)
    • HepB (Engerix B, Recombivax HB)
    • HepB-CpG (Хеплисав-B)
    • HepA-HepB (Twinrix)
    • ВПЧ (Гардасил 9)
    • IIV (несколько марок)
    • ИПВ (IPOL)
    • MenACWY (Menactra, MenQuadfi, Menveo)
    • MenB (Бексеро, Труменба)
    • PCV13 (Превнар 13)
    • PPSV23 (Pneumovax 23)
    • РЗВ (Шингрикс)
    • Td (Tenivac, Tdvax)
    • Tdap (Adacel, Boostrix)

    Источник: Линн Ларсон, www.biovisuals.com

    IPOL и Pneumovax 23 можно вводить внутримышечно или подкожно.

    в / м инъекций вводят в мышцу через кожу и подкожную клетчатку. Есть только два рекомендуемых места для введения вакцины внутримышечно:

    • Vastus lateralis мышца переднебоковой мышцы бедра
    • Дельтовидная мышца плеча

    Инъекция в эти места снижает вероятность поражения нервных или сосудистых структур.Предпочтительное место зависит от возраста, веса, пола пациента и степени развития мышц.

    При внутримышечном введении:

    • Соблюдайте правила гигиены рук.
    • Укажите соответствующие ориентиры для сайта.
    • Очистите кожу стерильным спиртовым тампоном и дайте ей высохнуть.
    • Плотно растяните кожу, чтобы изолировать мышцу. Другой приемлемый метод для педиатрических и гериатрических пациентов — это захват ткани и «сжатие» мышцы.
    • Вставьте иглу под углом 90 градусов и введите вакцину.
    • Извлеките иглу.
    • При кровотечении наложите пластырь на место инъекции.
    Рекомендации по внутримышечной вакцинации

    Места для внутримышечных инъекций

    Для обоих участков в идеале внутримышечная инъекция должна вводиться в середину мышцы, где мышечная ткань наиболее толстая.

    Младенцы (12 месяцев и младше)

    Для большинства младенцев рекомендуется использовать латеральную широкую мышцу бедра в переднебоковой части бедра, поскольку она обеспечивает большую мышечную массу.Мышцы ягодиц не используются для введения вакцин младенцам и детям из-за опасений по поводу возможного повреждения седалищного нерва, что было хорошо задокументировано после инъекции антимикробных агентов в ягодицу. Если необходимо задействовать ягодичную мышцу (например, из-за ограниченной доступности анатомического участка), следует позаботиться о том, чтобы определить анатомические ориентиры. Инъекцию в ягодичную мышцу следует вводить латерально и выше линии между задней верхней подвздошной остью и большим вертелом или в вентроглютеальной области, в центре треугольника, ограниченного передней верхней подвздошной остью, бугорком гребня подвздошной кости и верхняя граница большого вертела.

    Дети ясельного возраста (от 1 года до 2 лет)

    Для детей ясельного возраста предпочтительна латеральная широкая мышца бедра передне-бокового отдела бедра. Дельтовидную мышцу можно использовать, если мышечная масса достаточна.

    Техника внутримышечного введения

    Источник: Департамент общественного здравоохранения Калифорнии

    .
    Дети / подростки (от 3 до 18 лет)

    Дельтовидная мышца предпочтительна для детей в возрасте от 3 до 18 лет. Латеральная широкая мышца бедра в переднебоковой части бедра является альтернативным местом, если нельзя использовать дельтовидные участки.

    Взрослые (19 лет и старше)

    Взрослым рекомендуется дельтовидная мышца. Внутримышечные инъекции вводятся под углом 90 градусов к коже, и у большинства взрослых пациентов кожа раздвинута, а ткани не сгруппированы. У гериатрических пациентов допустимо захватывать ткань и «сжимать» мышцу. Как и у детей и подростков, латеральная широкая мышца бедра в переднебоковой части бедра является альтернативным местом, если нельзя использовать дельтовидные участки.

    Множественные прививки

    Детям и взрослым часто требуется более одной вакцины одновременно.Предпочтительно вводить более одной вакцины во время одного клинического визита, потому что это помогает держать пациентов в курсе последних событий. Использование комбинированных вакцин может уменьшить количество инъекций. Соображения при проведении нескольких инъекций включают:

    • Вводите каждую вакцину в разные места инъекции. В рекомендуемых местах (например, на латеральной широкой мышце бедра и дельтовидных мышцах) имеется несколько мест инъекций. Разделяйте места инъекций на расстоянии 1 дюйм или более, если возможно, чтобы можно было различить любые местные реакции.
    • Для младенцев и детей младшего возраста, если более двух вакцин вводят в одну конечность, бедро является предпочтительным местом из-за большей мышечной массы. Для детей старшего возраста и взрослых дельтовидную мышцу можно использовать для более чем одной внутримышечной инъекции.
    • Вакцины, которые являются наиболее реактивными и с большей вероятностью вызывают усиленную реакцию в месте инъекции (например, DTaP, PCV13), по возможности следует вводить в разные конечности.
    • Вакцины, которые, как известно, вызывают болезненные ощущения при инъекции (например,g., HPV, MMR) следует вводить после других вакцин.
    • Если необходимы и вакцина, и препарат иммуноглобулина (Ig) (например, Td / Tdap и иммуноглобулин против столбняка [TIG] или вакцина против гепатита B и иммуноглобулин против гепатита B [HBIG]), вводите вакцину в отдельную конечность от иммунный глобулин.

    Вакцина и утилизация материалов

    Сразу после использования все шприцы / иглы должны быть помещены в контейнеры для биологически опасных материалов, которые должны быть закрываемыми, устойчивыми к проколам, герметичными по бокам и дну и снабжены этикетками или цветовыми кодами.Эта практика помогает предотвратить случайное повреждение иглой и повторное использование. Использованные иглы не следует закрывать, отрезать или отсоединять от шприцев перед утилизацией.

    Пустые или просроченные флаконы с вакцинами считаются медицинскими отходами и должны утилизироваться в соответствии с государственными правилами.

    Требования к утилизации медицинских отходов устанавливаются государственными органами охраны окружающей среды. Обратитесь в государственную или местную программу иммунизации или в государственное агентство по охране окружающей среды для получения рекомендаций.

    Уход за пациентом после введения вакцины

    Медицинские работники должны быть осведомлены о политике и процедурах выявления и сообщения о побочных эффектах после вакцинации.Побочное действие вакцины относится к любому медицинскому событию, которое происходит после вакцинации, которое может быть связано или не быть связано с вакцинацией. Необходима дальнейшая оценка, чтобы определить, вызвано ли побочное действие вакциной. Неблагоприятная реакция на вакцину — это нежелательный эффект, вызванный вакциной.

    Управление острыми реакциями после вакцинации

    Медицинские работники должны быть знакомы со стратегиями предотвращения и выявления побочных реакций после вакцинации. Потенциальные опасные для жизни побочные реакции, которые могут возникнуть сразу после вакцинации, — это тяжелые аллергические реакции и обмороки (обмороки).

    Тяжелые аллергические реакции

    Тяжелые, опасные для жизни анафилактические реакции после вакцинации редки. Тщательный скрининг на противопоказания и меры предосторожности перед вакцинацией часто может предотвратить реакции. Медицинские работники должны уметь определять аллергические реакции немедленного типа. Симптомы аллергических реакций немедленного типа могут включать местную или генерализованную крапивницу (крапивницу), ангионевротический отек, респираторную недостаточность из-за хрипов или отека горла, гипотонию и шок.Медицинские работники должны быть компетентны в лечении этих явлений во время введения вакцины. Все поставщики вакцины должны быть сертифицированы в области сердечно-легочной реанимации (СЛР) и иметь навыки применения адреналина. Оборудование, необходимое для поддержания проходимости дыхательных путей, должно быть доступно для немедленного использования, и поставщик медицинских услуг должен иметь навыки использования этого оборудования. Поставщики медицинских услуг также должны иметь план немедленного обращения в службы неотложной медицинской помощи в случае анафилактической реакции на вакцинацию, а сотрудники должны знать свои индивидуальные роли в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

    Обморок

    Все медицинские работники, которые вводят вакцины детям старшего возраста, подросткам и взрослым, должны знать о возможности обморока после вакцинации и о соответствующем риске травм в результате падений. Следует принять соответствующие меры для предотвращения травм в случае ослабления пациента, головокружения или потери сознания, в том числе:

    • Для вакцинации попросите пациента сесть или лечь.
    • Помните о симптомах, предшествующих обмороку (например,г., слабость, головокружение, бледность).
    • Обеспечьте поддерживающую терапию и примите соответствующие меры для предотвращения травм при появлении таких симптомов.
    • Обязательно наблюдайте за пациентами (сидя или лежа) в течение 15 минут после вакцинации, чтобы снизить риск травм в случае потери ими сознания.

    Сообщение о нежелательном явлении

    По закону поставщики медицинских услуг обязаны сообщать об определенных нежелательных явлениях, а после вакцинации им рекомендуется сообщать о других событиях в Систему сообщений о нежелательных явлениях после вакцинации (VAERS).Подробную информацию о нежелательных явлениях после вакцинации можно найти на https://vaers.hhs.govexternal icon.

    Документирование вакцинации

    Точная и своевременная документация может помочь предотвратить ошибки администрирования и сократить количество и стоимость избыточных доз вакцины. Кроме того, предотвращение чрезмерных доз вакцин может уменьшить количество побочных реакций. Все вводимые вакцины должны быть полностью зарегистрированы в постоянной медицинской карте пациента. Поставщики медицинских услуг, которые вводят вакцины, подпадающие под действие Национальной программы компенсации за травмы от вакцин (которые включают все вакцины, перечисленные в рекомендованном ACIP календаре иммунизации детей и подростков), по закону обязаны гарантировать, что в постоянной медицинской карте получателя указано:

    • Дата введения
    • Производитель вакцин
    • Номер партии вакцины
    • Имя и должность лица, проводившего вакцинацию, и адрес учреждения, в котором будет проживать постоянная запись
    • Дата выпуска распределенного ВИС и дата его предоставления пациенту

    Передовая практика введения вакцины также включает документирование маршрута, дозировки и места.Поставщики медицинских услуг должны обновить постоянную медицинскую карту пациента, чтобы отразить любые задокументированные эпизоды побочных эффектов после вакцинации и любые результаты серологических тестов, связанных с предотвращаемыми с помощью вакцинации заболеваниями (например, результаты скрининга на краснуху или антител к поверхностному антигену гепатита B). Пациенту или родителю следует предоставить личную карту иммунизации, в которой указаны данные о вакцинации и дате вакцинации.

    Несмотря на то, что национального закона нет, также важно задокументировать, когда родители или взрослые пациенты отказываются от вакцины, несмотря на рекомендацию поставщика вакцины.Профессиональные организации, такие как Американская академия педиатрии и другие, разработали формы для документирования случаев отказа от вакцины (https://www.aap.org/en-us/documents/immunization_refusaltovaccinate.pdfpdf iconexternal icon).

    К 2 годам более 20% детей в Соединенных Штатах, как правило, обращались за помощью к нескольким поставщикам медицинских услуг, в результате чего бумажные медицинские записи оказывались разбросанными. IIS — это конфиденциальные компьютеризированные информационные системы для населения, которые собирают и объединяют данные о вакцинации от нескольких поставщиков медицинских услуг.Поставщикам вакцин настоятельно рекомендуется участвовать в IIS, а в некоторых штатах требуется документировать вакцинацию в IIS. Законы, касающиеся использования IIS, различаются в зависимости от штата или региона.

    В IIS некоторых штатов используется технология штрихового кодирования. Внедрение двухмерного штрих-кода на флаконы с вакцинами и VIS позволяет быстро, точно и автоматически собирать определенные данные, включая идентификатор продукта вакцины, номер партии, дату истечения срока годности и дату выпуска VIS, с помощью портативного устройства визуализации или сканера, который может заполнять эти поля в IIS и / или электронной медицинской карте.

    Ошибки введения вакцины

    Национальный координационный совет по сообщениям об ошибках в приеме лекарств и их предотвращению определяет ошибку в лечении как «любое предотвратимое событие, которое может вызвать или привести к ненадлежащему применению лекарств или причинению вреда пациенту, в то время как лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или потребителя. ” Предотвратимое событие — это событие, которое вызвано ошибкой, которую можно было избежать. Например, если пациент получает неправильный препарат из-за одинаковых этикеток на разных продуктах, это считается предотвратимым событием.Вакцины, как и другие лекарства, могут вызывать ошибки. Ошибки при введении вакцины могут иметь множество последствий, включая неадекватную иммунологическую защиту, возможное повреждение пациента, стоимость, неудобства и снижение доверия к системе оказания медицинской помощи.

    Распространенные ошибки при введении вакцины включают:

    • Дозы, введенные слишком рано (например, до достижения минимального возраста или интервала)
    • Неправильная вакцина (например, Tdap вместо DTaP)
    • Неправильная дозировка (напр.g., педиатрический состав вакцины против гепатита B, вводимый взрослому)
    • Неправильный маршрут (например, MMR при внутримышечном введении)
    • Вакцина, введенная вне утвержденного возрастного диапазона
    • Вакцина с истекшим сроком годности или введенный разбавитель
    • Вакцина введена неправильно
    • Вакцина, введенная пациенту с противопоказанием
    • Для восстановления вакцины использовался неподходящий разбавитель или был введен только разбавитель.

    Традиционно считается, что ошибки в приеме лекарств вызваны ошибками.Такой подход «поиска виноватых» не устраняет основную причину, что может привести к повторению ошибки. Следует создать среду, в которой ценится отчетность и расследование ошибок (и «предаварийных ситуаций») как часть управления рисками и повышения качества. Медицинский персонал следует поощрять сообщать об ошибках и верить в справедливое отношение к ситуации и вовлеченным лицам, не опасаясь наказания и насмешек. Отчет об ошибках дает возможность узнать, как возникают ошибки, и поделиться идеями, как предотвратить или уменьшить эти ошибки в будущем.Когда происходит ошибка введения вакцины, медицинские работники должны определить, как она произошла, и разработать стратегии, чтобы предотвратить ее в будущем.

    Руководство по устранению некоторых распространенных ошибок при введении вакцины включено в Общее руководство по передовой практике ACIP . Некоторые ошибки введения вакцины требуют ревакцинации, а другие нет.

    Ошибки введения вакцины, требующие ревакцинации, включают:

    • Вакцина против гепатита В, вводимая любым путем, кроме внутримышечной инъекции, или взрослым в любом месте, кроме дельтовидной или переднебоковой части бедра
    • Вакцина против ВПЧ, вводимая любым путем, кроме внутримышечной инъекции
    • Вакцина против гриппа, вводимая подкожно
    • Любая вакцинация с использованием дозы, меньшей, чем соответствующая (например,g., вакцина против гепатита А для детей, вводимая взрослому) не учитывается, и дозу следует повторять в соответствии с возрастом, если серологические тесты не указывают на развитие адекватного ответа (однако, если два препарата вакцины половинного объема вводятся на одном и том же день в клинике, эти 2 дозы могут считаться 1 действующей дозой)
    • Если введена неполная доза инъекционной вакцины из-за протечки шприца или иглы или если пациент дернулся.

    Ошибки введения вакцины, не требующие ревакцинации, включают:

    • Любая вакцинация с использованием дозы, превышающей соответствующую (например,g., DTaP, введенная взрослому) следует засчитывать, если соблюдены минимальный возраст и минимальный интервал
    • Вакцина против гепатита А и конъюгированная менингококковая вакцина, вводимые подкожным путем, если соблюдены минимальный возраст и минимальный интервал
    • Введение дозы на 4 или менее дней раньше минимального интервала или возраста вряд ли окажет существенное отрицательное влияние на иммунный ответ на эту дозу. Дозы вакцины, введенные в течение этого 4-дневного льготного периода до минимального интервала или возраста, за некоторыми исключениями, считаются действительными.Однако это руководство может быть отменено постановлениями штата или местного самоуправления.
    • MMR, ветряная оспа и MMRV, вводимые внутримышечно при соблюдении минимального возраста и минимального интервала

    Благодарности

    Редакция выражает признательность Бет Хиббс и Эндрю Крогеру за их вклад в эту главу.

    Избранные ссылки

    • Австралийская техническая консультативная группа по иммунизации (ATAGI) внешний значок. Справочник по иммунизации Австралии, Департамент здравоохранения Австралии .Канберра; 2018. По состоянию на 11 октября 2020 г..
    • .
    • Правительство Канадывнешний значок. Агентство общественного здравоохранения Канады. Канадское руководство по иммунизации . Проверено 11 октября 2020 г.
    • CDC. Общие рекомендации по передовой практике иммунизации: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) . По состоянию на 11 октября 2020 г.
    • CDC. Безопасность инъекций. По состоянию на 11 октября 2020 г.
    • Коэн М. Ошибки лекарств.2-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация фармацевтов; 2007.
    • Харрингтон Дж., Логан С., Харвелл С. и др. Эффективная анальгезия с использованием физических вмешательств для иммунизации младенцев. Педиатрия 2012; 129 (5): 815–22.
    • Hibbs B, Miller E, Shi J, et al. Безопасность вакцин, которые хранились при температурах, отличных от рекомендованных: Отчеты в Систему сообщений о побочных эффектах вакцин (VAERS), 2008-2012 гг. Вакцина 2018; 36 (4): 553-8.
    • Хиббс Б., Миллер Э., Симабукуро Т.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Заметки с мест: ошибки при введении ротавирусной вакцины — США, 2006-2013 гг. MMWR 2014; 63 (4): 81.
    • Ипп М., Таддио А., Сэм Дж. И др. Боль, связанная с вакцинацией: рандомизированное контролируемое испытание двух техник инъекций. Arch Dis Child 2007; 92 (12): 1105–8.
    • Якобсон Р., Сент-Совер Дж., Гриффин Дж. И др. Как поставщикам медицинских услуг следует решать проблемы нерешительности в отношении вакцинации в клинических условиях: свидетельства того, что при вынесении убедительных рекомендаций используются предположительные формулировки. Hum Vaccin Immunother 2020; 16 (9): 2131-5.
    • Линн, П. Клинические навыки сестринского дела: подход к сестринскому процессу . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2019.
    • Управление по охране труда и технике безопасности. Профессиональное воздействие патогенов, передающихся с кровью: уколы иглой и другие уколы острыми предметами: окончательное правило (29 CFR Part 1910). Федеральный регистр 2001; 66 (12): 5317–25.
    • Опель Д, Робинсон Дж., Шпильвогл Х и др. Испытание «Предполагаемое начало вакцинации и оптимизация разговора с помощью мотивационного интервьюирования» (PIVOT с MI): протокол кластерного рандомизированного контролируемого исследования вмешательства клиницистов в области информирования о вакцинах.внешний значок BMJ Open 2020; 10 (8): e039299.
    • Моро П., Арана Дж., Маркес П. и др. Вредно ли вводить человеку дополнительные дозы вакцины? Информация о чрезмерных дозах вакцины поступает в Систему отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS), 2007–2017 гг. Вакцина 2019; 37 (28): 3730-4.
    • Комитет по выявлению и предотвращению ошибок при приеме лекарств. Совет по услугам здравоохранения: Аспден П., Уолкотт Дж., Бутман Дж. И др., Ред. Предотвращение ошибок при приеме лекарств .Вашингтон, округ Колумбия: Национальные академии наук; 2007.
    • Шимабукуро Т., Миллер Э., Стрикас Р. и др. Заметки с мест: ошибки введения вакцины, связанные с рекомбинантной вакциной против опоясывающего лишая — США, 2017-2018 гг. MMWR 2018; 67 (20): 585-6.
    • Смит С., Дуэлл Д., Мартин Б. Навыки клинического ухода: от базовых до продвинутых. 8-е изд. Сэдл-Ривер, Нью-Джерси: Pearson Education, Inc.; 2011.
    • Су Дж., Миллер Э., Даффи Дж. И др. Заметки с мест: ошибка администрации, связанная с менингококковой конъюгированной вакциной — США, 1 марта 2010 г. — 22 сентября 2015 г. MMWR 2016; 65 (6): 161-2.
    • Сураг Т., Хиббс Б., Маркес П. и др. Несоответствующая возрасту вакцинация против гриппа у младенцев в возрасте до 6 месяцев, 2010-2018 гг. Vaccine 2020; 38 (21): 3747-51.
    • Таддио А., Эпплтон М., Бортолусси Р. и др. Уменьшение боли детской вакцинации: научно обоснованное руководство по клинической практике. Can Med Assc Journal 2010; 182: 1989-95.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.