Содержание

Мышцы передней стенки живота : Мышцы живота : Мышцы и фасции живота

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, парная, плоская, относится к длинным мышцам живота; залегает в переднем отделе брюшной стенки по сторонам от белой линии живота, linea alba, которая тянется по срединной линии от processus xiphoideus к лобковому сращению. Прямая мышца живота начинается от хрящей V- VII ребер и от processus xiphoideus; направляясь книзу, она суживается и прикрепляется к лобковой кости в промежутке между symphysis и tuberculum pubicum. Мышечные пучки прямой мышцы живота прерываются поперечно идущими 3—4 сухожильными перемычками, intersecliones tendineae. Две из них лежат выше пупка, одна — на уровне пупка, а слабо развитая четвертая перемычка — иногда ниже уровня пупка.

Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная, имеет треугольную форму, размеры ее варьируюm. Начинается от лобковой кости, кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота; пучки ее, конвергируя, поднимаются кверху и заканчиваются на различных уровнях нижних отделов белой линии.

Обе мышцы, прямая и пирамидальная, заключены во влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, которое образуется апоневрозами широких мышц живота.Действие: являются частью брюшного пресса, наклоняют туловище кпереди; пирамидальные мышцы, кроме того, натягивают белую линию живота. Иннервация: nn. intereostales, n. lumbalis (Th,-ТЬц; L,). Кровоснабжение: прямая мышца живота — аа. epigastricae superior et inferior, пирамидальная мышца — аа. cremasterica, epigastrica inferior.

Широкие и длинные мышцы брюшной стенки являются мышцами туловища и обусловливают следующие движения: опуская ребра, участвуют таким образом в акте дыхания; изменяют положение позвоночного столба; сокращение всех мышц (кроме поперечной) тянет грудную клетку книзу — позвоночный столб наклоняется кпереди; при одностороннем сокращении происходит боковое сгибание позвоночного столба. При одностороннем сокращении наружной косой мышцы позвоночный столб вращается в сторону, противоположную сокращенной мышце, а при сокращении внутренней косой мышцы позвоночный столб вращается в соответствующую ей сторону.

Мышцы брюшной стенки и диафрагма своим тонусом поддерживают на известной высоте внутрибрюшное давление, что имеет значение в удержании органов брюшной полости в определенном положении. С расслаблением тонуса мышц брюшной стенки (атония) наблюдается понижение внутри-брюшного давления и как следствие этого — смещение органов книзу (птозы) под действием собственной тяжести с последующим нарушением их функции. При сокращении мышц брюшной стенки уменьшается емкость брюшной полости, органы подвергаются сдавлению, что помогает их опорожнению (акт дефекации, мочеиспускания, родов). На этом основании мышцы брюшной стенки получают название брюшного пресса. prelum abdominale.

МЫШЦЫ ЖИВОТА. Различают две группы мышц живота: переднебоковую, объединяющую прямые, пирамидальные и широкие мышцы (наружные, внутренние косые и поперечные), и заднюю, представленную квадратными мышцами поясницы. По средней линии сухожильные растяжения боковых широких мышц живота образуют фиброзную полосу, называемую белой линией, linea alba, которая идет от мечевидного отростка до симфиза.

Приблизительно на середине белой линии имеется пупочное_кольцо, annulus umbilicalis, закрытое фиброзной рубцовой тканью и кожей. Иногда пупочное кольцо служит местом образования пупочных грыж. Переднебоковая группа мышц живота 1. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, парная, лежит сбоку от белой линии живота в сухожильном влагалище. Начинается от V-VII ребер и мечевидного отростка, идет вниз; прикрепляется к лобковой кости и симфизу. На своем протяжении пересекается сухожильными перемычками, intersectiones tendineae, которые в количестве 3-4 идут поперечно, срастаясь с передней стенкой влагалища. 2. Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная, начинается от лобковой кости; прикрепляется к белой линии живота. Функция: пирамидальная мышца и прямая мышца живота натягивают белую линию. 3. Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, парная, самая широкая из всех мышц живота. Начинается на боковой поверхности грудной клетки от 8 нижних ребер зубцами между передней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Мышечные пучки идут сверху вниз, снаружи кнутри. У наружного края прямой мышцы живота мышечные волокна переходят в сухожильное растяжение, образуя переднюю пластинку апоневроза прямой мышцы живота. Прикрепляется к наружной губе гребня подвздошной кости. 4. Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, парная, лежит под наружной косой мышцей живота. Начинается от пояснично-грудной фасции и боковых отделов 2/3 паховой связки. Мышечные пучки идут веерообразно и прикрепляются к нижним краям X, XI, XII ребер, образуя апоневроз, который участвует в формировании влагалища прямой мышцы живота и белой линии. 5. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, парная, располагается глубже внутренней косой мышцы живота. Начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, пояснично-грудной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и внутренней трети паховой связки, образует апоневроз, который формирует заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота и белую линию. От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота в паховом канале отщепляются волокна мышцы, поднимающей яичко, musculus_cremaster, которая в составе семенного канатика выходит через поверхностное паховое кольцо и достигает яичка. Функция: мышцы переднебоковой группы оказывают давление на внутренности, образуя так называемый брюшной_пресс, prelum_abdominale. Это давление способствует опорожнению внутренних органов, например при дефекации, мочеиспускании, при родах, рвоте. Кроме того, мышцы сгибают позвоночник, приближая грудную клетку к тазу. Одновременное сокращение косых мышц живота вызывает повороты туловища в стороны, при этом в свою сторону поворачивают внутренняя и противоположная наружная косые мышцы. Опуская ребра, мышцы способствуют акту дыхания. Задняя группа мышц живота Квадратная мышца поясницы, т. quadratus lumborum, парная, начинается от гребня подвздошной кости, от поперечных отростков 3-4 нижних поясничных позвонков; прикрепляется к нижнему краю XII ребра, поперечным отросткам II-V поясничных позвонков и к телу XII позвонка. Функция: опускает XII ребро, при двустороннем сокращении сгибает поясничный отдел позвоночника, при одностороннем сгибает позвоночник в сторону. #анатомия #мышцы #мышцыживота. .. — Курсы массажа и обучающие семинары. УОЦ «РодНик» г. Краснодар

МЫШЦЫ ЖИВОТА.
Различают две группы мышц живота: переднебоковую, объединяющую прямые, пирамидальные и широкие мышцы (наружные, внутренние косые и поперечные), и заднюю, представленную квадратными мышцами поясницы. По средней линии сухожильные растяжения боковых широких мышц живота образуют фиброзную полосу, называемую белой линией, linea alba, которая идет от мечевидного отростка до симфиза.

Приблизительно на середине белой линии имеется пупочное_кольцо, annulus umbilicalis, закрытое фиброзной рубцовой тканью и кожей. Иногда пупочное кольцо служит местом образования пупочных грыж.

Переднебоковая группа мышц живота

1. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, парная, лежит сбоку от белой линии живота в сухожильном влагалище. Начинается от V-VII ребер и мечевидного отростка, идет вниз; прикрепляется к лобковой кости и симфизу. На своем протяжении пересекается сухожильными перемычками, intersectiones tendineae, которые в количестве 3-4 идут поперечно, срастаясь с передней стенкой влагалища.

2. Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная, начинается от лобковой кости; прикрепляется к белой линии живота.

Функция: пирамидальная мышца и прямая мышца живота натягивают белую линию.

3. Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, парная, самая широкая из всех мышц живота. Начинается на боковой поверхности грудной клетки от 8 нижних ребер зубцами между передней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Мышечные пучки идут сверху вниз, снаружи кнутри. У наружного края прямой мышцы живота мышечные волокна переходят в сухожильное растяжение, образуя переднюю пластинку апоневроза прямой мышцы живота. Прикрепляется к наружной губе гребня подвздошной кости.

4. Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, парная, лежит под наружной косой мышцей живота. Начинается от пояснично-грудной фасции и боковых отделов 2/3 паховой связки. Мышечные пучки идут веерообразно и прикрепляются к нижним краям X, XI, XII ребер, образуя апоневроз, который участвует в формировании влагалища прямой мышцы живота и белой линии.

5. Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, парная, располагается глубже внутренней косой мышцы живота. Начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, пояснично-грудной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и внутренней трети паховой связки, образует апоневроз, который формирует заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота и белую линию.

От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота в паховом канале отщепляются волокна мышцы, поднимающей яичко, musculus_cremaster, которая в составе семенного канатика выходит через поверхностное паховое кольцо и достигает яичка.

Функция: мышцы переднебоковой группы оказывают давление на внутренности, образуя так называемый брюшной_пресс, prelum_abdominale. Это давление способствует опорожнению внутренних органов, например при дефекации, мочеиспускании, при родах, рвоте. Кроме того, мышцы сгибают позвоночник, приближая грудную клетку к тазу. Одновременное сокращение косых мышц живота вызывает повороты туловища в стороны, при этом в свою сторону поворачивают внутренняя и противоположная наружная косые мышцы. Опуская ребра, мышцы способствуют акту дыхания.

Задняя группа мышц живота

Квадратная мышца поясницы, т. quadratus lumborum, парная, начинается от гребня подвздошной кости, от поперечных отростков 3-4 нижних поясничных позвонков; прикрепляется к нижнему краю XII ребра, поперечным отросткам II-V поясничных позвонков и к телу XII позвонка.

Функция: опускает XII ребро, при двустороннем сокращении сгибает поясничный отдел позвоночника, при одностороннем сгибает позвоночник в сторону.

#анатомия #мышцы #мышцыживота #анатомиячеловека

Автор: Руслан Дудник | Рубрика: Силовой тренинг Продолжаем наше…: dmitriysh — LiveJournal

Автор: Руслан Дудник | Рубрика: Силовой тренинг

Продолжаем наше путешествие по основным группам мышц нашего тела. Мы уже рассмотрели мышцы груди, спины, плечевого пояса, передней части бедра, задней части бедра и ягодицы — теперь поговорим о мышцах средней части тела, которые в последние годы называют словосочетанием «мышцы кора». Тема, ох, какая непростая, я бы даже сказал холиварная, но тем не менее — важная. Для начала предлагаю посмотреть на список мышц, которые составляют мышцы кора


  1. Прямая мышца живота

  2. Косые наружные и внутренние мышцы

  3. Грудопоясничная фасция

  4. Нижний отдел большой мышцы спины

  5. Межрёберные большие зубчатые

  6. Напрягатель широкой фасции

  7. Средняя ягодичная

  8. Подвздошно-поясничная

  9. Подвздошная ось

  10. Поясничный треугольник

  11. Пирамидальная мышца (под апоневрозом)

  12. Абдоминальная часть грудной мышцы

  13. Подвздошно-большеберцовый тракт (широкая фасция)

  14. Портняжная мышца

Часто к мышцам кора относят только брюшной пресс. На самом деле это большое заблуждение. В русском языке прижилось непонятное сначала слово «кор», а это всего лишь обозначает «центр тела». Также, как к мышцам корпуса можно отнести мышцы груди, спины, плеч, также и к мышцам кора можно отнести более 20 мышц, расположенных в области живота, поясницы и бедер, которые стабилизируют позвоночник и помогают держать корпус прямо. Более того мышцы кора дают возможность наклонять корпус вперед, назад и в стороны, а также поворачивать его. Эта группа мышц имеет решающее значение практически для всех движений, которые мы выполняем в течении дня.


Самая известная мышцы брюшного пресса — это прямая мышца живота. Она состоит из 8 сегментов, любовно называемых в народе «кубиками» 🙂 Кубики разделены фасциями — фрагментами плотной соединительной ткани.


Забавный факт — у некоторых людей от природы всего 6 «кубиков», так как у них отсутствует перемычка между двумя нижними «кубиками». Так что можно «засушиться» хоть до анатомического образа, но получится только 6 «кубиков».

К тому же, чтобы увидеть эти самые нижние «кубики» нужно понижать процент жира в организме до очень низкого. Для обычной жизни это не нужно, ну а кто участвует в соревнованиях, тот свой выбор сделал!


Итак, прямая мышца живота противодействует тянущей силе мышц, выпрямляющих поясницу, тем самым обеспечивая стабильность позвоночника. Другая функция этой мышцы — подтягивать корпус к бедрам. Поэтому, с одной стороны, прямая мышца живота прорабатывается такими упражнениями, как скручивания, а с другой стороны наилучшим способом тренировки прямой мышцы живота и мышц средней части тела в целом является выполнение упражнений, повышающих стабильность позвоночника, особенно таких, как «планка» и «боковая планка».

Наружные и внутренние косые мышцы живота — это так называемые боковые мышцы брюшного пресса. Они наклоняют корпус в стороны, поворачивают его вправо и влево, и что очень важно, препятствуют внешним силам, провоцирующим поворот корпуса. Поэтому косые мышцы живота прорабатываются в ходе упражнений, выполняемых с поворотом корпуса.

Поперечная мышца живота (ПМЖ) — это самая глубокая мышца брюшного пресса, расположена под прямой и косыми мышцами живота. Основная функция — втягивание брюшной стенки. Да-да, упражнение «вакуум» классно воздействует на тонус ПМЖ.

Кстати, кому сложно понять, где и как расположена ПМЖ, предлагаю представить, как будто вы обматываете бабушкин пуховый платок вокруг живота и завязываете на пояснице. Вот примерно такую поддерживающую ваш живот функцию и выполняет ПМЖ.

Белая линия живота — это узкая сухожильная пластинка, разделяющая прямую мышцу живота пополам и расположенная между лобком и мечевидным отростком грудины. Она не позволяет косым мышцам живота разорвать прямую мышцу на две части.

Сгибатели бедра — это группа мышц передней части бедра. Они начинаются от позвоночника и тазобедренного отдела и служат фундаментом для остальных мышц средней части тела. В числе основных мышц, которые относятся к сгибателям бедра, можно назвать напрягатель широкой фасции и подвздошно-поясничную мышцу. Сгибатели бедра позволяют сгибать ноги в тазобедренных суставах, то есть подтягивать колени к груди. Эти мышцы прорабатываются такими упражнениями, как обратные скручивания и подъем ног в висе.

Поясница — сила мышц нижней части тела зависит, в частности, от мышц поясницы, среди которых следует особо отметить — мышцу, выпрямляющую позвоночник, многораздельные мышцы и квадратную мышцу поясницы. Эти мышцы помогают сохранять стабильность позвоночника, а также наклоняться назад и в стороны.

Лучший способ их тренировки — выполнение таких упражнений, как «планка», «боковая планка», «супермен», «скорпион», а также любые тяги или движения с наклоном. Кстати, здесь же следует упомянуть и большие ягодичные мышцы, которые относятся к группе мышц бедра. Они крепятся к пояснице соединительной тканью, поэтому действуют совместно с другими мышцами средней части тела.

Упражнения для пресса

Давайте немного поговорим об упражнениях для пресса. Постепенно многие приходят к мысли о том, что упражнения наподобие скручиваний и кранчей лучше заменить на более полезные упражнения, которые развивают мышцы кора в целом. Но если вдруг по какой-то причине вы еще делаете эти упражнения, например, ходите на секцию единоборств, то делайте эти упражнения правильно.

Упражнения для мышц брюшного пресса, в частности, для прямой мышцы живота должны выполняться с округленной поясницей!!! Все остальные упражнения, которые мы делаем для развития мышц, должны выполняться с зафиксированным и прямым поясничным отделом позвоночника — это железобетонное правило. Но только не в данном случае. И вот почему — когда вы выполняете скручивания на полу, то при подъемах туловища возникает механическое давление на позвонки, сильно отличающееся от давления, которое возникает при приседаниях с весом или подъемах веса с пола.

При таких упражнениях (приседаниях, подъемах гири на грудь и т.п.) в поясничном отделе позвоночника не происходит механических действий. Но присутствует большое вертикальное давление и если в этот момент вы округлите поясницу это будет способствовать выталкиванию студенистого ядра из межпозвоночного диска, что приводит к сдавливанию нервных окончаний и вызывает грыжу межпозвоночного диска.

Ок, откуда у спортсменов берутся такие грыжи понятно — неправильная техника, но откуда они появляются у простых людей, которые ничем не занимались, а спокойно и тихо работали в офисе? Ну так посмотрите, как такие люди сидят за столом — согнувшись в поясничном и в грудном отделе позвоночника. Делают они это по нескольким причинам — например, плохое зрение, и тогда они ближе наклоняются к монитору или книге.


Но основная причина — слабые мышцы, которые не могут справиться с вертикальным давлением и согнутая спина в итоге приводит к грыже. Забавно, что те, кто занимается силовым тренингом и укрепляет мышцы спины, могут просидеть так долгое время без особого вреда, так как мышцы возьмут на себя часть нагрузки, но… так сидеть человеку с тренированными мышцами просто неудобно)

У такого человека автоматом выпрямляется спина, если вдруг мышцы устали и хочется согнуться. В крайнем случае он пойдет и сделает физкульминутку, чтобы размяться, но большинство нетренированных людей просто продолжит сидеть дальше, потихоньку приближаясь к своей заветной грыже!

Так вот, если при выполнении скручиваний вы забываете округлять спину, так как пресс напряжен довольно сильно и сами движения интенсивные, то мощные поясничные мышцы стремятся увеличить поясничный изгиб и так как вы не даете это сделать, держа спину прямой, то им ничего не остается, как смещать, не зафиксированные вертикальным давлением, межпозвоночные диски вперед. Это приводит к чрезмерному давлению на заднюю часть межпозвоночных дисков поясничного отдела и может спровоцировать люмбаго или, что гораздо серьезнее, повреждение позвонка из-за сдавливания с одновременным смещением.

Итак, мало иметь крепкий пресс, нужно еще делать его крепким правильно, тогда вы забудете, что такое боли в спине и будете уверенно себя чувствовать в любых сложных двигательных ситуациях, в которые можете попасть — будь то поход в горы, спуск на байдарке, да даже любовью заниматься станет намного приятнее 🙂

Наше здоровье

От развитости мышц туловища зависит наше здоровье. Мышцы брюшной стенки удерживают внутренние органы и защищают их, а мышцы туловища поддерживают стабильное положение позвоночного столба и правильное положение костей таза и плечевого пояса. В позвоночнике проходит спинной мозг, и его целостность тоже важнейший приоритет. Хорошая осанка, в формировании которой главную роль играют мышцы кора, тут не на последнем месте.

Наша сила также во многом зависит от развитых мышц кора. Вы не сможете делать приседания или становую тягу с нормальным весом, если у вас слабые мышцы кора. Со слабыми мышцами кора даже отжиматься толком не получится, так как таз будет стремиться к полу, спина прогибаться, что вызовет боли в поясничном отделе позвоночника. Что уж говорить о переноске чего-то тяжелого в повседневной жизни. Часто у нетренирующихся людей может «прострелить» поясницу от того, что неудачно наклонился, чтобы поднять упавший карандаш.


Кстати, ваша стать и красота также во многом зависят от развитых мышц кора. Стройный подтянутый пресс, узкая талия, отличная осанка, даже без крупных мышц вы будете смотреться неплохо. А с мышцами вообще загляденье!

Помните, что туловище – это важное объединяющее звено, на котором завязаны движения всего тела. Поэтому, мышцы кора включаются в работу практически во всех упражнениях со свободными весами. Приседания, становая тяга, подъемы гантелей, жимы, выпады и множество других упражнений, где вам нужно удерживать вес, включают мышцы кора. Именно поэтому рекомендуют в первую очередь тренироваться со свободными весами, а не на тренажерах!

Наиболее эффективно включают мышцы кора комплексные движения:


  • Отжимания

  • Приседы с поднятыми руками или с фитболом над головой

  • Приседы с одной гантелью или гирей над головой

  • Жим одной гантели стоя, жимовой швунг гантели

  • Одноногие становые (румынские) тяги

  • Одноногие ягодичные мостики

Анатомия в картинках. Атлас анатомии человека онлайн. Строение человека.

Анатомия человека, несомненно, является основным базовым предметом для изучения в медицинских ВУЗах. Не смотря на то, что нормальная анатомия человека это дисциплина, которая стояла и истоков развития медицины, до сих пор появляется большое количество научных работ, которые вносят свои коррективы в современные анатомические атласы.

Казалось бы, человеческая анатомия не может меняться так быстро с ходом эволюции, однако наше представление о ней постоянно совершенствуется, так как появляются новые методы исследования, — доказательством этому служат всё новые версии атласа анатомии.

Атлас анатомии Синельникова Р.Д. в 4-х томах — это, пожалуй, самый авторитетный и проверенный временем источник знаний по данной теме. Он постоянно переиздается, радуя нас своими наглядными иллюстрациями и доступным для всех текстом. Многие студенты для учебы пытались скачать атлас Синельникова, но ссылки либо не работали, либо в папке был вирус … Мы решили эту проблему, сделав сайт, посвященный этому источнику.

Главная цель изучения анатомии человека — создание фундаментальной базы знаний у студентов, для дальнейшего изучения других медицинских дисциплин. Трудно себе представить освоение учебной программы по физиологии, патологической физиологии, патологической и топографической анатомии, оперативной хирургии, и целому ряду клинических дисциплин без досконального изучения нормальной анатомии человека.

Студенту очень важно иметь визуальный образ изученного материала, для этого необходимо изучить анатомию человека в картинках. Главной особенностью данной науки. конечно же, является структуризация её разделов и подразделов, а так же четкая систематизация всей номенклатуры.

Таким образом можно выделить следующие направления, которые соответствуют каждой системе:

  • остеология (раздел о костях человеческого скелета). Изучает скелет, как целостный механизм, так и кости по отдельности. Выделяют так же изучение возрастных изменений в костях.
  • синдесмология (суставы, связки). Крайне важный раздел для будущих ортопедов и травматологов.
  • миология (мышечная система). Изучает не только строение, но и развитие с физиологией.
  • спланхнология (внутренние органы). Включает в себя анатомию эндокринной, пищеварительной, дыхательной, выделительной и мочеполовой систем.
  • ангиология (сосуды и их производные). Представлена информация о строении кровеносных и лимфатических сосудов.
  • неврология (центральная и периферическая нервная система). Крайне важный раздел для успешной диагностики заболеваний и пожалуй самый сложный.
  • эстезиология (наука об органах чувств). Всё о зрении, слухе. А ещё о вкусовой, обонятельной и тактильной чувствительности.
    Тесно связан с неврологией.

 

 

 

Ах, эта мода на классическое, черное — вечна:-))…

Ах, эта мода на классическое, черное — вечна:-))

===========================================

А теперь, господа, РАЗОБЛАЧЕНИЕ МИСТИФИКАЦИИ:-))))
УЧИМСЯ, УЧИМСЯ…


МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышцы живота, mm. abdominis, топографически могут быть разделены на мышцы боковой, передней и задней стенок живота.

К мышцам боковой стенки живота относятся:

наружная косая мышца живота, m. obliquus abdominis externus;
внутренняя косая мышца живота, m. obliquus abdominis intemus;
поперечная мышца живота, m. transversus abdominis.

К мышцам передней стенки живота относятся:

прямая мышца живота, m. rectus abdominis;
пирамидальная мышца, m. pyramidalis.
К мышцам задней стенки живота относится квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum.

1. Наружная косая мышца живота (23) и апоневроз наружной косой мышцы (24).
2. Внутренняя косая мышца живота.
3. Прямая мышца живота (21) и белая линия живота (22).
4. Пирамидальная (прилежит к прямой мышце живота).
5. Поперечная мышца живота.
———
Мышцы боковой стенки живота располагаются в три слоя. Поверхностно лежит наружная косая мышца живота, m. obliquus abdominis externus, глубже нее — внутренняя косая мышца живота, m. obliquus abdominis intemus, и самое глубокое положение занимает поперечная мышца живота, m. transversus abdominis.Все эти мышцы относятся к широким мышцам живота. Переходя на передние отделы стенки живота, они образуют сухожильные растяжения — апоневрозы.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus abdominis externus, плоская, широкая, начинается 8 зубцами от боковой поверхности 8 нижних ребер. На переднебоковой поверхности грудной клетки 5 верхних зубцов вклиниваются между нижними зубцами передней зубчатой мышцы, а 3 нижних — между зубцами широчайшей мышцы спины. Пучки наружной косой мышцы направляются косо вниз и кпереди и переходят в апоневроз. Верхняя часть апоневроза направляется к срединной линии и участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Пучки апоневроза этой мышцы, как и всех широких мышц живота, достигая срединной линии, переплетаются с пучками апоневрозов одноименных мышц противоположной стороны и, таким образом, участвуют в образовании белой линии живота, linea alba. Нижние пучки наружной косой мышцы прикрепляются к переднему отделу наружной губы подвздошного гребня. Средние пучки апоневроза перебрасываются над передней вырезкой тазовой кости и натягиваются между spina iliaca anterior superior и лобковой костью. При этом нижний край апоневроза, подворачиваясь назад и книзу, образует желоб. Этот утолщенный нижний край апоневроза, натянутый между spina iliaca anterior superior, с одной стороны, и tuberculum pubicum и symphysis pubica — с другой, носит название паховой связки, lig. inguinale. У лобковой кости пучки паховой связки расходятся и образуют две ножки. Одна из них, называемая медиальной ножкой, crus mediale, прикрепляется к симфизу, переходя частью пучков на противоположную сторону, а другая, латеральная, ножка, crus laterale, к tuberculum pubicum одноименной стороны. Между ножками образуется треугольная щель, верхнебоковой угол которой закруглен дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. От внутренней части латеральной ножки отделяются пучки, -направляющиеся кнутри и медиально к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота. Эти пучки получили название загнутой связки, lig. reflexum. Остающееся в форме овала отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота, ограниченное двумя ножками паховой связки, межножковыми волокнами и загнутой связкой, является поверхностным паховым кольцом, anulus inguinalis superficialis. Через него выходит у мужчин семенной канатик, funiculus spermaticus, а у женщин — круглая связка матки, lig. teres uteri (в патологических случаях через него, кроме того, могут выпячиваться органы, образуя так называемую паховую грыжу, hernia inguinalis). От медиального конца латеральной ножки отделяется пучок, направляющийся кзади и латерально по краю верхней ветви лобковой кости. Этот пучок закругляет острый угол между паховой связкой и лобковой костью и получает название лакунарной связки, lig. lacunare. Позади заднего края наружной косой мышцы живота, над подвздошным гребнем, в стенке туловища отмечается участок треугольной формы, называемый поясничным треугольником, trigonum lumbale (см. Мышцы спины).Действие: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вращает туловище в противоположную сторону; двустороннее сокращение при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Иннервация: nn. intercostales (V-XII), n. lumbalis (Th5-Th22;L1). Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus abdominis internus, широкая, плоская мышца, располагается кнутри от наружной косой мышцы живота в пе-реднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от наружных 2/3 паховой связки, от linea intermedia cristae iliacae и от fascia thoracolumbalis (на месте соединения двух ее листков). Пучки внутренней косой мышцы веерообразно расходятся, имея преимущественно косое направление снизу и сзади кверху и кпереди; нижние пучки идут почти горизонтально и косо вниз. и вперед. От них отделяются тонкие пучки, спускающиеся по ходу семенного канатика; они входят в состав мышцы, поднимающей яичко, m. cremaster. Задние пучки внутренней косой мышцы имеют почти вертикальное направление и прикрепляются к наружной поверхности 3-4 нижних ребер. Остальные пучки, не доходя до бокового края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который, направляясь к наружному краю прямой мышцы живота, расходится двумя листками впереди и сзади прямой мышцы, участвуя в образовании ее влагалища. При этом в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота апоневроз m. obliquus abdominis internus участвует лишь в верхних 2/3, до уровня дугообразной линии, linea arcuata. Достигнув срединной линии, пучки переднего и заднего листков, переплетаясь с пучками одноименных листков противоположной стороны, входят в состав белой линии живота (см. Влагалище прямой мышцы живота). Действие: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вращает туловище в свою сторону. Иннервация: nn. intercostales (VIII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: аа. intercostales, epigastrica inferior, epigastrica superior, musculophrenica.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, плоская, широкая, занимает самое глубокое положение в переднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер (здесь ее мышечные зубцы вклиниваются между зубцами реберной части диафрагмы), от fascia thoracolumbalis, от labium internum cristae iliacae и от латеральных, паховой связки. Пучки ее следуют горизонтально вперед и, не достигая наружного края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз. При этом выше дугообразной линии апоневроз лежит позади прямой мышцы, а ниже линии переходит на переднюю поверхность прямой мышцы. По срединной линии пучки апоневрозов участвуют в образовании белой линии живота, linea alba. От нижних отделов поперечной мышцы отделяется небольшое количество пучков, присоединяющихся к таким же пучкам от внутренней косой мышцы, образуя с ними m. cremaster. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет дугообразно выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной линией, linea semilunaris. Она располагается в верхнем отделе позади прямой мышцы, а на остальном протяжении — латеральное ее наружного края. Действие: является мышцей брюшного пресса; уплощает стенку живота, сближает нижние отделы грудной клетки. Иннервация: nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: аа. epigastricae superior et inferior, musculophrenica.
——
Мышцы передней стенки живота
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, парная, плоская, относится к длинным мышцам живота; залегает в переднем отделе брюшной стенки по сторонам от белой линии живота, linea alba, которая тянется по срединной линии от processus xiphoideus к лобковому сращению. Прямая мышца живота начинается от хрящей V- VII ребер и от processus xiphoideus; направляясь книзу, она суживается и прикрепляется к лобковой кости в промежутке между symphysis и tuberculum pubicum. Мышечные пучки прямой мышцы живота прерываются поперечно идущими 3-4 сухожильными перемычками, intersecliones tendineae. Две из них лежат выше пупка, одна — на уровне пупка, а слабо развитая четвертая перемычка — иногда ниже уровня пупка.
Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная, имеет треугольную форму, размеры ее варьируюm. Начинается от лобковой кости, кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота; пучки ее, конвергируя, поднимаются кверху и заканчиваются на различных уровнях нижних отделов белой линии.
Обе мышцы, прямая и пирамидальная, заключены во влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, которое образуется апоневрозами широких мышц живота.Действие: являются частью брюшного пресса, наклоняют туловище кпереди; пирамидальные мышцы, кроме того, натягивают белую линию живота. Иннервация: nn. intereostales, n. lumbalis (Th,-ТЬц; L,). Кровоснабжение: прямая мышца живота — аа. epigastricae superior et inferior, пирамидальная мышца — аа. cremasterica, epigastrica inferior.

Широкие и длинные мышцы брюшной стенки являются мышцами туловища и обусловливают следующие движения: опуская ребра, участвуют таким образом в акте дыхания; изменяют положение позвоночного столба; сокращение всех мышц (кроме поперечной) тянет грудную клетку книзу — позвоночный столб наклоняется кпереди; при одностороннем сокращении происходит боковое сгибание позвоночного столба. При одностороннем сокращении наружной косой мышцы позвоночный столб вращается в сторону, противоположную сокращенной мышце, а при сокращении внутренней косой мышцы позвоночный столб вращается в соответствующую ей сторону.

Мышцы брюшной стенки и диафрагма своим тонусом поддерживают на известной высоте внутрибрюшное давление, что имеет значение в удержании органов брюшной полости в определенном положении. С расслаблением тонуса мышц брюшной стенки (атония) наблюдается понижение внутри-брюшного давления и как следствие этого — смещение органов книзу (птозы) под действием собственной тяжести с последующим нарушением их функции. При сокращении мышц брюшной стенки уменьшается емкость брюшной полости, органы подвергаются сдавлению, что помогает их опорожнению (акт дефекации, мочеиспускания, родов). На этом основании мышцы брюшной стенки получают название брюшного пресса. prelum abdominale.
———-

Мышцы задней стенки живота
Квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum, плоская, выполняет промежуток между XII ребром и crista iliaca; залегает на задней стенке живота и отделяется от глубоких мышц спины глубоким листком пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis. Мышца состоит из двух частей — передней и задней. Передняя часть натягивается от внутренней губы подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки к XII ребру и грудному позвонку, а также к медиальной дугообразной связке; задняя часть идет от подвздошного гребня и той же подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам IV-1 поясничных позвонков. Действие: тянет подвздошную кость кверху, а XII ребро — книзу; участвует в боковых сгибаниях поясничной части позвоночного столба; при двустороннем сокращении тянет поясничный отдел позвоночного столба назад. Иннервация: n. intercostalis, nn. lumbales (Th22; L1-L3). Кровоснабжение: аа. subcostalis, lumbalis, iliolumbalis.


———-
P.S. Да, спасибо дорогому Brandon Mackay за наглядный показ что где и чего там у муЖчины приклеено:-)

Мышцы живота: healthy_back — LiveJournal

Мышцы живота, musculi abdominis, топографически могут быть разделены на мышцы боковой, передней и задней стенок живота.

Мышцы боковой стенки живота располагаются в три слоя. Поверхностно лежит наружная косая мышца живота, musculus obliquus abdominis externus, глубже нее — внутренняя косая мышца живота, musculus obliquus abdominis intemus, и самое глубокое положение занимает поперечная мышца живота, musculus transversus abdominis. Все эти мышцы относятся к широким мышцам живота. Переходя на передние отделы стенки живота, они образуют сухожильные растяжения — апоневрозы.


К мышцам боковой стенки живота относятся:

1. Наружная косая мышца живота, musculus obliquus abdominis externus (http://en.wikipedia.org/wiki/Abdominal_external_oblique_muscle), плоская, широкая, начинается 8 зубцами от боковой поверхности 8 нижних ребер. На переднебоковой поверхности грудной клетки 5 верхних зубцов вклиниваются между нижними зубцами передней зубчатой мышцы, а 3 нижних — между зубцами широчайшей мышцы спины. Пучки наружной косой мышцы направляются косо вниз и кпереди и переходят в апоневроз.

Верхняя часть апоневроза направляется к срединной линии и участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Пучки апоневроза этой мышцы, как и всех широких мышц живота, достигая срединной линии, переплетаются с пучками апоневрозов одноименных мышц противоположной стороны и, таким образом, участвуют в образовании белой линии живота, linea alba.

Нижние пучки наружной косой мышцы прикрепляются к переднему отделу наружной губы подвздошного гребня.

Средние пучки апоневроза перебрасываются над передней вырезкой тазовой кости и натягиваются между spina iliaca anterior superior и лобковой костью.

При этом нижний край апоневроза, подворачиваясь назад и книзу, образует желоб. Этот утолщенный нижний край апоневроза, натянутый между spina iliaca anterior superior, с одной стороны, и tuberculum pubicum и symphysis pubica — с другой, носит название паховой связки, lig. inguinale. У лобковой кости пучки паховой связки расходятся и образуют две ножки. Одна из них, называемая медиальной ножкой, crus mediale, прикрепляется к симфизу, переходя частью пучков на противоположную сторону, а другая, латеральная, ножка, crus laterale, к tuberculum pubicum одноименной стороны. Между ножками образуется треугольная щель, верхнебоковой угол которой закруглен дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. От внутренней части латеральной ножки отделяются пучки, направляющиеся кнутри и медиально к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота. Эти пучки получили название загнутой связки, lig. reflexum. Остающееся в форме овала отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота, ограниченное двумя ножками паховой связки, межножковыми волокнами и загнутой связкой, является поверхностным паховым кольцом, anulus inguinalis superficialis. Через него выходит у мужчин семенной канатик, funiculus spermaticus, а у женщин — круглая связка матки, lig. teres uteri (в патологических случаях через него, кроме того, могут выпячиваться органы, образуя так называемую паховую грыжу, hernia inguinalis). От медиального конца латеральной ножки отделяется пучок, направляющийся кзади и латерально по краю верхней ветви лобковой кости. Этот пучок закругляет острый угол между паховой связкой и лобковой костью и получает название лакунарной связки, lig. lacunare.

Позади заднего края наружной косой мышцы живота, над подвздошным гребнем, в стенке туловища отмечается участок треугольной формы, называемый поясничным треугольником, trigonum lumbale.

Действие: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вращает туловище в противоположную сторону; двустороннее сокращение при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб.

Иннервация: nn. intercostales (V-XII), n. lumbalis (Th5-Th22;L1). Кровоснабжение: аа. intercostales, thoracica lateralis, circumflexa ilium superficialis.

2. Внутренняя косая мышца живота, musculus obliquus abdominis internus (http://en.wikipedia.org/wiki/Abdominal_internal_oblique_muscle), широкая, плоская мышца, располагается кнутри от наружной косой мышцы живота в переднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от наружных 2/3 паховой связки, от linea intermedia cristae iliacae и от fascia thoracolumbalis (на месте соединения двух ее листков). Пучки внутренней косой мышцы веерообразно расходятся, имея преимущественно косое направление снизу и сзади кверху и кпереди; нижние пучки идут почти горизонтально и косо вниз. и вперед. От них отделяются тонкие пучки, спускающиеся по ходу семенного канатика; они входят в состав мышцы, поднимающей яичко, m. cremaster. Задние пучки внутренней косой мышцы имеют почти вертикальное направление и прикрепляются к наружной поверхности 3-4 нижних ребер. Остальные пучки, не доходя до бокового края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который, направляясь к наружному краю прямой мышцы живота, расходится двумя листками впереди и сзади прямой мышцы, участвуя в образовании ее влагалища. При этом в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота апоневроз m. obliquus abdominis internus участвует лишь в верхних 2/3, до уровня дугообразной линии, linea arcuata. Достигнув срединной линии, пучки переднего и заднего листков, переплетаясь с пучками одноименных листков противоположной стороны, входят в состав белой линии живота (см. Влагалище прямой мышцы живота).

Действие: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вращает туловище в свою сторону. При двустороннем сокращении внутренние косые мышцы сгибают позвоночник.


Иннервация: nn. intercostales (VIII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis.
Кровоснабжение: аа. intercostales, epigastrica inferior, epigastrica superior, musculophrenica.

3. Поперечная мышца живота, musculus transversus abdominis (http://en.wikipedia.org/wiki/Transversus_abdominis_muscle), плоская, широкая, занимает самое глубокое положение в переднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер (здесь ее мышечные зубцы вклиниваются между зубцами реберной части диафрагмы), от fascia thoracolumbalis, от labium internum cristae iliacae и от латеральных, паховой связки. Пучки ее следуют горизонтально вперед и, не достигая наружного края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз. При этом выше дугообразной линии апоневроз лежит позади прямой мышцы, а ниже линии переходит на переднюю поверхность прямой мышцы. По срединной линии пучки апоневрозов участвуют в образовании белой линии живота, linea alba. От нижних отделов поперечной мышцы отделяется небольшое количество пучков, присоединяющихся к таким же пучкам от внутренней косой мышцы, образуя с ними m. cremaster. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет дугообразно выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной линией, linea semilunaris. Она располагается в верхнем отделе позади прямой мышцы, а на остальном протяжении — латеральное ее наружного края.

Действие: является мышцей брюшного пресса; уплощает стенку живота, сближает нижние отделы грудной клетки. Иннервация: nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: аа. epigastricae superior et inferior, musculophrenica.

К мышцам передней стенки живота относятся:
http://www.hirurg. hut2.ru/anatomy/an001.htm
http://antidoping-center.narod.ru/nauka/myologia4.htm


1. Прямая мышца живота, musculus rectus abdominis (http://en.wikipedia.org/wiki/Rectus_abdominis_muscle), представляет собой два широких мышечных тяжа, лежащих вдоль срединной линии живота, по обе стороны от нее, во влагалищах, образованных сухожильным растяжением боковых широких мышц. Эти мышцы начинаются от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка. Их волокна направлены отвесно вниз. Внизу мышца, суживаясь, прикрепляется к верхним краям лобковых костей — между лобковым бугорком и лобковым сращением (обычно в этом месте мышца переходит в короткое сухожильное растяжение). Внизу живота прямые мышцы подкрепляются спереди небольшими пирамидальными мышцами (mm. pyramidales), которые начинаются на передней поверхности верхней ветви лобковой кости и прикрепляются к нижнему отделу белой линии и передней стенки влагалища прямых мышц, однако в 16-18 % случаев пирамидальные мышцы могут отсутствовать (А. И. Таранецкий, 1874). Волокна прямой мышцы прерываются 3-6 сухожильными перемычками — intersectiones tendineae (количество которых непостоянно).

Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) выражено неодинаково на различном уровне. В верхнем отделе прямой мышцы в образовании передней стенки ее влагалища участвуют полностью апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Листки апоневроза обеих мышц сливаются между собой не у наружного края прямой мышцы, а значительно кнутри от него. Ниже пупка все апоневрозы широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы участвуя в образовании передней стенки ее влагалища. Здесь можно легко отслоить апоневроз наружной косой мышцы от апоневроза внутренней косой мышцы, не нарушая целостности передней стенки влагалища. Это обстоятельство имеет практическое значение при пластических операциях по поводу грыж.

Действие: При сокращении прямая мышца живота опускает грудную клетку и сгибает позвоночник.

2. Пирамидальная мышца, musculus pyramidalis (http://en.wikipedia.org/wiki/Pyramidalis_muscle).

Действие: при сокращении натягивает белую линию живота.

К мышцам задней стенки живота относится

Квадратная мышца поясницы, musculus quadratus lumborum (http://en.wikipedia.org/wiki/Quadratus_lumborum_muscle), плоская, выполняет промежуток между XII ребром и crista iliaca; залегает на задней стенке живота и отделяется от глубоких мышц спины глубоким листком пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis. Мышца состоит из двух частей — передней и задней. Передняя часть натягивается от внутренней губы подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки к XII ребру и грудному позвонку, а также к медиальной дугообразной связке; задняя часть идет от подвздошного гребня и той же подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам IV-I поясничных позвонков.

Действие: тянет подвздошную кость кверху, а XII ребро — книзу; участвует в боковых сгибаниях поясничной части позвоночного столба; при двустороннем сокращении тянет поясничный отдел позвоночного столба назад.

Иннервация: n. intercostalis, nn. lumbales (Th22; L1-L3). Кровоснабжение: аа. subcostalis, lumbalis, iliolumbalis.

Мышцы живота — Мышечная система — Организм

 

Мышцы живота принадлежат исключительно этой области тела и никогда не переходят на конечности или другие анатомические образования. Они образуют так называемый брюшной пресс, который выполняет несколько достаточно важных функций:

 

  1. Мышцы брюшного пресса обеспечивают движения туловищем: различные повороты и наклоны.
  2. Мышцы брюшного пресса – это естественная защита для органов, расположенных в полости живота. Ведь здесь нет таких мощных защитных костных структур, как череп, грудная клетка или таз.
  3. Эта группа мышц принимает участие в регуляции внутрибрюшного давления – когда они напрягаются, давление в брюшной полости повышается. Таким образом, например, они могут помогать мочевому пузырю во время акта мочеиспускания.

 

Выделяют всего три группы мышц живота: переднюю, боковую и заднюю.

 

Боковая группа мышц живота

 

Боковые мышцы живота представлены тремя массивными плоскими мышечными образованиями, которые расположены послойно. Эти мышцы являются парными, а их сухожилия, соединяясь между собой по средней линии, образуют влагалище для прямой мышцы, относящейся к передней группе мышц брюшной стенки. К данной группе мышц относятся наружная косая мышца живота, расположенная поверхностно, внутренняя косая мышца живота, находящаяся под наружной, поперечная мышца живота — самая тонкая, располагающаяся под перечисленными выше двумя косыми мышцами.

 

Передняя группа мышц живота

 

Передняя группа мускулатуры брюшного пресса представлена всего одним крупным мышечным образованием – прямой мышцей живота. Эта парная мышца проходит в виде двух широких плоских мышечных тяжей справа и слева от срединной линии тела. Мышечные волокна в составе этой мышцы проходят в вертикальном направлении. Вся прямая мышца живота заключена в собственное сухожильное влагалище, которое образовано апоневрозами мышц боковой группы брюшной стенки.

 

Пирамидальная мышца также относится к передней группе мышц области живота, но в сравнении с прямой мышцей она имеет очень небольшие размеры и по внешнему виду напоминает небольшой треугольник из мышечной ткани. Эта мышца – рудимент. Она имеет значение только у сумчатых животных.

 

Задняя группа мышц живота

 

Задняя группа мышц области живота представлена квадратной поясничной мышцей. Это мышечное образование, также как и все мышцы живота, является парным. 

 

Диафрагма – это совершенно уникальная мышца брюшного пресса, которая характерна только для человека и других млекопитающих. Она является плоской и в виде мембраны натянута внутри тела в горизонтальной плоскости, разделяя собой грудную и брюшную полости. 

 

Контурирование мышц живота

Источник: cristovao (SH)

Контурирование мышц живота

Мышцы живота

Источник: CLIPAREA l Custom media (SH)

Мышцы живота

01.06.2011

Пирамидальная мышца — Physiopedia

Пирамидалис — это парная передняя треугольная мышца живота с прямой мышцей живота, которая способствует формированию передней брюшной стенки. Он отсутствует у 20% населения и играет менее важную роль.

Происхождение [править | править источник]

Возникает от симфиза лобка и лобкового гребня.

Вставка [править | править источник]

Он уменьшается в размерах по мере того, как поднимается вверх, и прикрепляется медиально к белой линии в виде заостренной вершины.

Нерв [править | править источник]

Иннервируется подреберным нервом Т12.

Артерия [править | править источник]

Основное артериальное кровоснабжение от нижнего эпигастрального кровоснабжения и в меньшей степени по глубокой огибающей подвздошной артерии.

Когда они сокращаются, напрягается белая линия живота, сокращаются другие мышцы живота, чтобы увеличить положительное давление в брюшной полости. [1]

[2]

Используется как хирургический ориентир, например, при кесаревом сечении, для определения средней линии белой линии [3] .используется в качестве источника мышечных стволовых клеток при лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии [4]

Pyramidalis прикрепляется непосредственно к длинной приводящей мышце через переднюю лобковую связку, образуя комплекс PLAC Pyramidalis anterior лобковой связки Adductor Longus, который помогает при лечение проксимального отрыва приводящей мышцы. [5]

  1. ↑ https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/pyramidalis-muscle
  2. ↑ Kenhub — Изучение анатомии человека.Обзор и функции пирамидальной мышцы — анатомия человека | Kenhub. Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=NR037gEOsWg[ последний доступ 17.05.2020]
  3. ↑ Дас С.С., Салуджа С., Васудева Н. Биометрия пирамидальной мышцы и ее клиническое значение. Журнал клинико-диагностических исследований: JCDR. 2017 Февраль; 11 (2): AC05.
  4. ↑ Sumino Y, Hirata Y, Hanada M, Akita Y, Sato F, Mimata H. Длительное криоконсервация образцов пирамидальной мышцы в качестве источника стволовых клеток поперечно-полосатых мышц для лечения стрессового недержания мочи после простатэктомии.Простата. 2011 1 августа; 71 (11): 1225-30.
  5. ↑ Schilders E, Bharam S, Golan E, Dimitrakopoulou A, Mitchell A, Spaepen M, Beggs C, Cooke C, Holmich P. Комплекс пирамидальной мышцы — передняя лобковая связка — длинная приводящая мышца (PLAC) и его роль в повреждениях приводящей мышцы: a новая анатомическая концепция. Хирургия коленного сустава, спортивная травматология, артроскопия. 2017 1 декабря; 25 (12): 3969-77.

Биометрия мышцы Pyramidalis и ее клиническое значение

J Clin Diagn Res. 2017 Февраль; 11 (2): AC05 – AC07.

, 1 , 2 и 3

Sushant Swaroop Das

1 Старший ординатор кафедры анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия.

Сандип Салуджа

2 Доцент кафедры анатомии Медицинского колледжа и больницы GS, Хапур, Уттар-Прадеш, Индия.

Нилам Васудева

3 Директор, профессор и заведующий кафедрой анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия.

1 Старший ординатор кафедры анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия.

2 Доцент кафедры анатомии Медицинского колледжа и больницы GS, Хапур, Уттар-Прадеш, Индия.

3 Директор, профессор и заведующий кафедрой анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия.

Автор, отвечающий за переписку. ИМЯ, АДРЕС, ИДЕНТИФИКАТОР ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ АВТОРА-КОРРЕСПОНДЕНТА: Д-р Сушант Сваруп Дас, Департамент анатомии, MAMC, BSZ Marg, Нью-Дели-110002, Дели, Индия.E-mail: [email protected]

Поступило 14 сентября 2016 г .; Изменения запрошены 17 октября 2016 г .; Принято 3 ноября 2016 г.

© Журнал клинических и диагностических исследований, 2017 г.

Abstract

Введение

Pyramidalis классифицируется как рудиментарная мышца, которая часто присутствует. Это мышца передней брюшной стенки. Считается, что он напрягает белую линию. Он использовался в качестве хирургического ориентира, источника мышечных стволовых клеток и в различных хирургических процедурах.

Цель

Целью этого исследования было описание морфометрии и морфологии пирамидальной мышцы у взрослого населения Индии и ее корреляции с клинической значимостью.

Материалы и методы

Было проведено исследование 25 зафиксированных формалином трупов (мужчины-17, женщины-8) в контексте распространенности, морфологии и морфометрии пирамидальной мышцы. Статистический анализ проводился с использованием критерия хи-квадрат и t-критерия Стьюдента с использованием SPSS версии 23.

Результаты

Пирамидальная мышца присутствовала в 92% случаев, обычно двусторонне (72%), чем односторонне (20%), и чаще у мужчин (94,11%), чем у женщин (87,5%). Это исследование проводилось на кафедре анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия, с августа 2014 г. по август 2016 г. Сообщалось о двусторонней асимметрии. Средняя длина мышцы у мужчин и женщин составила 52,21 ± 14,32 и 50,13 ± 13,62 мм справа и 53,97 ± 15,11 и 51,22 ± 13,78 мм слева.По длине правой и левой пирамидальной мышцы значимого гендерного преобладания не наблюдалось. Средняя ширина правой пирамидальной мышцы у мужчин и женщин составляла 18,35 ± 5,15 и 17,05 ± 4,99 мм, а левой — 17,8 ± 4,80 и 16,21 ± 4,23 мм без гендерного диморфизма. Средняя толщина правой пирамидальной мышцы у мужчин и женщин составила 4,91 ± 1,33 и 4,53 ± 1,29 мм, а левой — 4,33 ± 1,28 и 4,38 ± 1,27 мм без гендерных различий. Средний пирамидально-лобный индекс составил 35,15 ± 4,38%, 36.01 ± 4,97% у мужчин и женщин соответственно. Никаких анатомических изменений в отношении происхождения и введения не наблюдалось.

Заключение

Это исследование предоставляет ценную информацию о пирамидальной мышце, которая может помочь в правильном понимании анатомии, функций и клинического значения мышцы.

Ключевые слова: Linea alba, морфометрия, влагалище прямой мышцы живота

Введение

Pyramidalis — это небольшая треугольная мышца, расположенная кпереди от нижней части прямой мышцы живота в пределах влагалища прямой мышцы живота.Он прикрепляется сухожильными волокнами к передне-верхнему краю лобка и связочными волокнами перед лонным симфизом. Мышца уменьшается в размере по мере продвижения вверх и заканчивается заостренной вершиной, которая прикрепляется к белой линии на полпути между пупком и лобком, но может доходить до более высокого уровня. Его иннервирует небольшая ветвь подреберного нерва. Pyramidalis снабжается ветвями нижней надчревной артерии [1,2].

Определенная функция пирамидальной мышцы нечеткая, но считается, что она напрягает белую линию [1,2].Многие авторы связывают пирамидальную мышцу с эрекцией полового члена или принятием вертикальной позы у людей [3]. При продольном разрезе при классическом кесаревом сечении пирамидальная мышца используется для определения средней линии и местоположения белой линии [4]. Кроме того, после длительной криоконсервации образцы пирамидальной мышцы использовались в качестве источника поперечно-полосатых мышечных стволовых клеток для лечения стрессового недержания мочи после простатэктомии [5]. Таким образом, его наличие и знания имеют жизненно важное анатомическое и клиническое значение.

Он значительно различается по размеру и может быть больше с одной стороны, чем с другой, иногда отсутствовать с одной или обеих сторон или иногда увеличиваться вдвое [1]. Распространенность этой мышцы также сильно зависит от пола и расы. Итак, настоящее исследование было предпринято для изучения морфологического и морфометрического разнообразия пирамидальной мышцы.

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на 25 забальзамированных трупах (17 мужчин и 8 женщин) в возрастной группе 35-60 лет на кафедре анатомии Медицинского колледжа Маулана Азад, Нью-Дели, Индия, с августа 2014 г. Август 2016 г.Трупы со шрамами от травм или следами операций на брюшной стенке были исключены из исследования. Во время рассечения передней брюшной стенки передняя стенка влагалища прямой мышцы живота отражалась латерально, обнажая пирамидальную мышцу в нижней части прямой мышцы живота. Были изучены следующие переменные: наличие пирамидальной мышцы; общая длина мышц; ширина и толщина мышцы; наличие каких-либо морфологических вариаций происхождения и прикрепления мышцы. Ширину и толщину измеряли в средней точке мышцы.Для измерений использовалась рулетка и цифровой штангенциркуль. Pyramidalis — puboumbilical index, который представляет собой процентное соотношение расстояния между лонным симфизом и пупком, в которое распространяется пирамидальная мышца (длина вдоль медиальной границы).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием критерия хи-квадрат для номинальных категориальных данных и t-критерия Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных в SPSS версии 23 для оценки взаимосвязи между исследуемыми переменными.Использовался уровень значимости p <0,05. Все наблюдения и результаты были сведены в таблицу и сопоставлены с предыдущими исследованиями.

Результаты

Результаты различных биометрических данных пирамидальной мышцы суммированы в [,, и]. Пирамидальная мышца присутствовала в 23 (92%) случаях. Из них в 18 случаях (72%) (13 мужчин (76,47%), 5 женщин (62,5%)) он был двусторонним, в 2 случаях (8%) {1 мужчина (5,88%), 1 женщина (12,5%) )} двусторонне отсутствовала, в 3 случаях (12%) {2 мужчины (11.76%), 1 женщина (12,5%)} односторонне присутствовала справа и в 2 случаях (8%) {1 мужчина (5,88%), 1 женщина (12,5%)} односторонне присутствовала слева [, ]. Никаких анатомических изменений, связанных с происхождением или прикреплением мышцы, не наблюдалось. Среднее значение общей длины мышцы, ширины и толщины мышцы обозначено [, и] соответственно. Средний пирамидально-лобковый индекс составил 35,15 ± 4,38%, 36,01 ± 4,97% у мужчин и женщин соответственно []. Никаких анатомических изменений в отношении происхождения и введения не наблюдалось.

[Таблица / Рис-1]:

Распространенность пирамидальной мышцы.

9017 %) 2 (8%)
Всего Мужской (n = 17) Женский (n = 8) p-value
13 (76,47%) 5 (62,5%) 0,47
Двустороннее отсутствие 2 (8%) 1 (5,88%) 1 (12.5%) 0,57
Одностороннее присутствие справа 3 (12%) 2 (11,76%) 1 (12,5%) 0,96
Одностороннее присутствие слева 1 (5,88%) 1 (12,5%) 0,57

[Таблица / Рис. 2]:

Измерение длины пирамидальной мышцы.

Сторона Наружная часть Внутренняя часть Значение p между мужчиной и женщиной с одной стороны
Диапазон (мм) Среднее ± стандартное отклонение (мм) Диапазон (мм) Среднее ± Стандартное отклонение (мм)
Правый 29.52 — 78,31 52,21 ± 14,32 32,93 — 69,62 50,13 ± 13. 62 0,89
Левый 28,61 — 78,99 53,97 ± 15,11 33,75- 70,83 51,22 ± 13,78 0,92
справа и справа
Pyramidalis- Puboumbilical Index 30,12% — 42,03% 35,15 ± 4,38% 31,09% — 43,68% 36.01 ± 4,97%

[Таблица / Рис. 3]:

Измерение ширины пирамидальной мышцы.

справа и слева значение
Сторона Мужской Женский Значение p между мужчиной и женщиной
Диапазон (мм) Среднее ± стандартное отклонение (мм) Диапазон (мм) Среднее ± стандартное отклонение (мм)
Правый 12,38-25,91 18,35 ± 5,15 10,56-24.77 17,05 ± 4,99 0,81
Левый 10,33-24,34 17,8 ± 4,80 9,51 — 23,93 16,21 ± 4,23 0,88
0,78 0,56

[Таблица / Рис. 4]:

Измерение толщины пирамидальной мышцы.

Сторона Наружная часть Внутренняя часть Значение p между мужчиной и женщиной
Диапазон (мм) Среднее значение (мм) Диапазон (мм) Среднее значение (мм)
Правый 3.37-6,76 4,91 ± 1,33 3,49-5,99 4,53 ± 1,29 0,54
Левый 3,52-6,82 4,33 ± 1,28 3,31- 5,86
значение p между правой и левой стороной 0,47 0,59

Показана нижняя часть передней брюшной стенки: A) Двустороннее присутствие пирамидальной мышцы, B) Двустороннее отсутствие пирамидальной мышцы, C) Одностороннее левое боковая пирамидальная мышца, D) Односторонняя правая боковая пирамидальная мышца.P — пирамидальная мышца, RA — прямая мышца живота, RS — влагалище прямой мышцы живота, U — пупок.

Обсуждение

Рудиментарные мышцы человека — это те мышцы, которые являются сухожильными в большей части или уменьшены в размере по сравнению с гомологичными мышцами у других видов или часто отсутствуют внутри или между популяциями. Пирамидальная мышца также является такой мышцей, которая, как известно, имеет вариации.

Филогенетически пирамидальная лиса связана с мешочком внутри односторонних животных, таких как еж и утконос, и сумчатых, таких как коала или кенгуру.У людей стандартные учебники анатомии описывают, что поражение пирамидальной мышцы составляет 83–90% [1]. Различные авторы со всего мира сообщали о заболеваемости пирамидальной формой в диапазоне 82–100% у различных этнических групп [] [3,6–9]. В нашем исследовании среди населения Индии заболеваемость составила 92% (мужчины — 94,11%, женщины — 87,5%). В популяции Японии [6] частота пирамидальной болезни была выше (94,5%) по сравнению с популяцией нашего исследования. Заболеваемость в настоящем исследовании была выше, чем у чернокожих американцев (82%) [3].Kaur et al. И Jit et al. Сообщили о заболеваемости 87% и 100% среди населения Северной Индии [3,7]. Заболеваемость в настоящем исследовании находится между этими данными, поскольку наша популяция включала различных субъектов из разных регионов Индии. Частота развития пирамидальной мышцы у людей, вероятно, зависит от расовых и этнических характеристик. Самая высокая частота односторонней пирамидальной мышцы была зарегистрирована у представителей обоих полов (17,64% мужчин, 25% женщин) по сравнению с остальной частью населения мира.Двустороннее присутствие пирамидальной мышцы (72%) было наиболее частой разновидностью. Мужчины показали более высокую частоту двустороннего поражения (76,47%), чем женщины (62,5%). Односторонняя пирамидальная мышца на правой стороне (12%) встречалась чаще, чем односторонняя левая сторона (8%). Односторонняя левая пирамидальная мышца чаще встречалась у женщин (12,5%), чем у мужчин (5,88%). Эти различия не были статистически значимыми.

[Таблица / Рис. 6]:

Сравнение морфометрических данных пирамидальной мышцы с другими исследованиями [3,6–9].

Северная Индия
S. No. Авторы Год Население Общая заболеваемость (%) Наличие (%) Двустороннее отсутствие (%) Длина (мм) Ширина (мм) Толщина (мм)
Односторонний Двусторонний Правый Левый Правый Левый Правый Л
Mori Японский 94.5
2 Джит и др., [7] 1986 87 Мужской — 6,45
Женский –7,31
Мужской — 83,06
Женский — 73,17
Мужской — 10,48
Женский — 19,51
3 Didia et al., [9] 2009 нигерийцы 91,67 80,9 79,4 15,5 16
— 4 — ., [8] 2015 Греческий 93,8 14,6 79,2 6,2 Мужской 83,7 75 16,1 15,6 15,6 61.8 65,6 15 15,5
5 Каур и др., [3] 2016 Северный
Индийский
100 6178 Наружный 49,78 49,78 17,5 17,2
Женский 48,73 47,84 12,5 Настоящее исследование 2017 Индия 92 Мужчины, 17 лет.64
Женский –25
Всего — 20
Мужской — 76,47
Женский – 62,5
Всего — 72
Мужской — 5,88
Женский — 12,5
Всего — 8
Мужской 52,21 53,97 18,35 4,91 4,33
Самка 50,13 51,22 17,8 16,21 4,53 4,38

Пирамида также варьируется в зависимости от морфоиды.Была замечена боковая асимметрия по длине, ширине и толщине, которая была статистически незначимой [,,]. Биометрические параметры правой пирамидальной мышцы были больше, чем левой, за исключением длины мышцы, которая была больше слева. Средняя длина мускулов у обоих полов была меньше, чем у соответствующей греческой этнической принадлежности [8], и почти такой же, как у населения Северной Индии [3,7]. Разница может быть связана с расовыми различиями, то есть разницей в росте в разных популяциях.Напротив, средняя ширина мускулов была больше, чем у греческого населения [8], и примерно равнялась северным индейцам [3,7]. Не было обнаружено статистически значимого гендерного диморфизма на основе длины, ширины и толщины мышц [, и]. Никаких анатомических изменений, связанных с происхождением или прикреплением мышцы, не наблюдалось.

Поскольку пирамидальная мышца служит ориентиром для хирурга при проведении срединного инфраупупочного разреза [10], был рассчитан пирамидально-пубоумбильный индекс [3], который мог быть клинически значимым.Средний пирамидально-пубумбильный индекс составил 35,15 ± 4,38% у мужчин и 36,01 ± 4,97% у женщин []. Эти значения могут быть полезны для хирургов, поскольку пирамидальная мышца покрывает нижние 35-36% расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Хотя литература о функциях пирамидальной мышцы была расплывчатой, все же бесспорно сказано, что она напрягает белую линию. Некоторые авторы считают его несущественным и рудиментарным, но гинекологи часто сталкиваются с ним во время кесарева сечения [11].Ловеринг и Андерсон изучили архитектуру и тип волокон пирамидальной мышцы и предсказали, что эта мышца генерирует менее 1% ожидаемой силы, создаваемой прямой мышцей живота у взрослых нормального размера [12]. Это привело их к выводу, что важность этого меньшего количества силы для linea alba непонятна. Но, с другой стороны, его часто собирают для проведения электрофизиологических экспериментов на мышцах [13]. Помимо этого, клинически пирамидальная мышца использовалась в качестве источника стволовых клеток скелетных мышц для лечения стрессового недержания мочи после простатэктомии [5], а также использовалась для микрохирургического переноса для лечения небольших упорных ран в области стопы / лодыжки. из-за снижения заболеваемости донорским участком по сравнению с традиционными свободными лоскутами [14].Таким образом, биометрические измерения пирамидальной мышцы могут помочь хирургам правильно определить размер мышечных лоскутов пирамидальной мышцы. Пирамидальная мышца успешно использовалась для лечения тяжелой дизурии из-за недостаточности мышц промежностного дна, вызванной поражением верхних и нижних мотонейронов, путем фиксации простаты пирамидальной мышцей, связанной с пексией мочевого пузыря [15]. Учитывая вышеперечисленные факты, нельзя не отметить роль пирамидальной мышцы.

Ограничение

Ограничением текущего исследования было то, что размер выборки был меньше (25 трупов).Также в это исследование не были включены образцы плода, которые могли дать соответствующее представление о развитии этой мышцы.

Заключение

Это исследование на трупе показывает, что пирамидальная мышца является почти постоянной особенностью индийского населения. Морфометрия пирамидальной лисы также варьируется вместе с частотой встречаемости. Морфометрическая неравномерность мышц и его доказанное применение помогут хирургам во время операций на нижней части брюшной стенки.

Примечания

Финансовые или другие конкурирующие интересы

Нет.

Ссылки

[1] Borley RN. В: Анатомия Стэндинга С. Грея: анатомические основы клинической практики. 40-е изд. Издатели Churchhill Livingstone Elsevier; 2008. Живот и таз; п. 1063. [Google Scholar] [2] Мур К.Л., Далли А.Ф. Клинически ориентированная анатомия. 5-е издание. Балтимор: Липпинкотт Уильям и Уилкинс; 2004. с. 204. [Google Scholar] [3] Каур Х., Сингла Р.К., Брар Р.С., Сингла М. Изучение морфометрии пирамидальной мышцы и ее распространенности среди населения Индии.Int J Anat Res. 2016; 4 (2): 2207–11. [Google Scholar] [4] Skandalakis JE, Skandalakin PN, Skandalakis JL. Карманное руководство. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 1995. Хирургическая анатомия и техника; С. 930–38. [Google Scholar] [5] Сумино Ю., Хирата И., Ханада М., Акита Ю., Сато Ф., Мимата Х. Длительное криоконсервация образцов пирамидальной мышцы в качестве источника поперечно-полосатых мышечных стволовых клеток для лечения стрессового недержания мочи после простатэктомии. Простата. 2011. 71 (11): 1225–30. [PubMed] [Google Scholar] [6] Мори М.Статистика по мускулатуре японцев. Фол Анат Яп Окадзима. 1964. 40: 195–300. [PubMed] [Google Scholar] [7] Джит И., Банга Н. Заболеваемость пирамидальной мышцей у субъектов Северной Индии. Журнал Анатомического общества Индии. 1986. 35 (1): 21–27. [Google Scholar] [8] Нацис К., Пиагкоу М., Репуси Э., Апостолидис С., Коциомитис Э, Апостолоу К. и др. Морфометрическая изменчивость пирамидальной мышцы и ее клиническое значение. Хирург Радиол Анат. 2016; 38 (3): 285–92. [PubMed] [Google Scholar] [9] Дидия Б., Лавдей О., Кристиан И.Вариации и частота агенезии пирамидальной мышцы у мужчин Нигерии. J Exp и Clin Anat. 2009: 8. [Google Scholar] [10] Скандалакис Л., Скандалакис Дж., Редакторы. Хирургическая анатомия и техника: карманное руководство. 4-е изд. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2014. с. 113. [Google Scholar] [13] Коффилд Дж. А., Бакри Н., Чжан Р. Д., Карлсон Дж., Гомелла Л. Г., Симпсон Л. Л.. In vitro характеристика действия ботулотоксина типов A, C и D на ткани человека: комбинированные электрофизиологические, фармакологические и молекулярно-биологические подходы.J Pharmacol Exp Ther. 1997; 280: 1489–98. [PubMed] [Google Scholar] [14] Ландуйт К.В., Хамди М., Блондель Ф. Пирамидальный лоскут без мышц. Br J Пласт Сург. 2003. 56 (6): 582–92. [PubMed] [Google Scholar] [15] Gool V, Jong D. Воздержание мочи и эректильная функция после подвешивания слинга на шейку мочевого пузыря у пациентов мужского пола со спинальным дисрафизмом. BJU International. 1999. 83 (9): 971–75. [PubMed] [Google Scholar]

Анатомия, брюшная полость и таз, оболочка прямой кишки, статья


Введение

Оболочка прямой мышцы живота — это прочная, упругая, фиброзная оболочка, которая содержит как прямую мышцу живота, так и пирамидальную мышцу.Фасциальные оболочки внешней косой, внутренней косой и поперечной мышц живота составляют влагалище прямой мышцы живота. Слои перекрещивающихся и переплетающихся фасциальных апоневрозов различаются в зависимости от их положения в верхних двух третях оболочки и нижней трети. Из-за этих вариаций и клинических последствий очень важно понимать переднюю и заднюю пластинки. Оболочка прямой мышцы живота содержит внутри себя верхние и нижние надчревные артерии и вены, лимфатические сосуды и торакоабдоминальные нервы, связанные с этими конкретными структурами.

Структура и функции

Оболочка прямой мышцы живота простирается от нижнего реберного края и реберных хрящей 5-7 ребер до лобкового гребня. Состав переднего и заднего влагалища прямой мышцы живота будет отличаться в зависимости от его положения выше или ниже дугообразной линии. Дугообразная линия — это демаркационная область, видимая с перитонеальной поверхности брюшной стенки, находящаяся на одной трети расстояния между пупком и лобком.Дугообразная линия может быть резкой границей или зоной постепенного перехода, где волокна заднего влагалища постепенно исчезают. [1]

Выше дугообразной линии фасция внешней косой мышцы и половина внутренней косой мышцы проходят впереди прямой мышцы живота и составляют переднее влагалище прямой мышцы живота. Другая половина внутренней косой фасции, поперечная фасция живота и поперечная фасция составляют заднее влагалище прямой мышцы живота выше дугообразной линии.Передняя часть влагалища прямой мышцы живота, проходящая вниз от дугообразной линии, состоит из всех трех фасциальных слоев мускулатуры боковой брюшной стенки, оставляя только поперечную фасцию, покрывающую заднюю часть прямой мышцы живота и пирамидальной мышцы [2].

Эмбриология

Мышцы, составляющие брюшную стенку, происходят из мезодермы, особенно в грудных миотомах в сомитах. Грудные миотомы делятся на дорсальный эпаксиальный и вентральный гипаксиальный отделы в течение шестой недели беременности.[3] Брюшная стенка формируется из вентральных гипаксиальных отделов миотомов. Прямая мышца живота развивается отдельно от мускулатуры боковой брюшной стенки. Развивающаяся мышца образует мышечные трубки, представляющие собой удлиненные многоядерные скопления миобластов. Затем в цитоплазме мышечных трубок образуются миофиламенты, за которыми следуют миофибриллы и другие структуры, которые характеризуют поперечно-полосатые мышечные клетки. По мере того, как мышцы брюшной стенки подвергаются дальнейшему развитию, они вкладываются в эпимизий, перимизий и эндомизий.Эпимизий и перимизий образуются из фибробластов, а эндомизий формируется из ретикулярных волокон и внешней пластинки самой мышцы, поэтому он происходит из мышечных волокон. Эти слои составляют так называемое влагалище прямой мышцы живота.

Кровоснабжение и лимфатика

Верхняя и нижняя надчревные артерии кровоснабжают прямую мышцу живота и влагалище прямой мышцы живота. Верхняя надчревная артерия берет начало от внутренней грудной артерии.Нижняя надчревная артерия берет свое начало как ветвь наружной подвздошной артерии. Верхняя и нижняя надчревные артерии образуют анастомозы друг с другом в разной степени, что обеспечивает коллатеральный поток вдоль средней линии брюшной стенки. Эти артерии, наряду с верхними и нижними надчревными венами, проходят внутри заднего влагалища прямой мышцы живота. Кроме того, небольшие притоки шести нижних внутренних межреберных артерий способствуют кровоснабжению прямой мышцы живота и влагалища прямой мышцы живота.[4]

Глубокие лимфатические сосуды перемещаются по надчревным венам и стекают в бассейны лимфатических узлов, связанные с венозным оттоком — лимфатические сосуды, связанные с нижней надчревной веной, отводятся в бассейн лимфатических узлов, связанный с внешними подвздошными сосудами.

Нервы

Вентральные ветви спинномозговых нервов, снабжающие каждый миотом, иннервируют прямые мышцы живота и влагалище. Торакоабдоминальные нервы, отходящие от сегментов позвоночника от Т7 до Т11, и подреберный нерв (Т12) иннервируют прямую мышцу живота.Подреберный нерв иннервирует пирамидальную мышцу [5].

Мышцы

Прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы находятся внутри влагалища прямых мышц живота как парные срединные мышцы брюшной стенки. Пирамидальная мышца может отсутствовать у 20% людей. Сокращение прямых мышц живота и пирамидальной мышцы вызывает сгибание поясничного отдела позвоночника. Мышцы брюшной стенки также играют важную роль во внутрибрюшном давлении и обеспечивают поддержку осевого скелета.

Одно недавнее исследование отметило поперечную мышцу живота внутри влагалища прямой мышцы живота, особенно над реберным краем. Наличие поперечной мышцы живота в заднем влагалище прямой мышцы живота уменьшается по мере каудального опускания влагалища [2].

Хирургические аспекты

Понимание состава влагалища прямой мышцы живота имеет большое значение для хирургов. Дугообразная линия может быть потенциальной точкой входа в предбрюшинное пространство для тотальной экстраперитонеальной лапароскопической пластики паховой грыжи.Для этого типа пластики рассечение начинается с пупка и продолжается снизу вдоль передней поверхности заднего влагалища прямой мышцы живота до входа в предбрюшинное пространство по дугообразной линии. Это пространство развивается, и впоследствии в созданном пространстве завершается ремонт.

Оболочка прямой мышцы живота также участвует в пластике любой вентральной грыжи. Сетка, используемая для усиления пластики, может быть размещена кпереди от переднего влагалища прямой мышцы живота, внутри заднего влагалища прямой мышцы живота (известное как ретроградное восстановление), кзади от заднего влагалища прямой мышцы живота (в предбрюшинном пространстве) или кзади от брюшины ( внутри брюшной полости).Кроме того, хирург должен проявлять осторожность в отношении нервно-сосудистых структур влагалища прямой мышцы живота и мышц во время этого ремонта, поскольку повреждение сосудов может привести к кровотечениям, а деваскуляризация этих структур может привести к повреждению тканей и невозможности восстановления. Точно так же травмы, вызванные денервацией, могут привести к атрофии мышц, что может повлиять на контур и функцию брюшной стенки. [6]

Прямая мышца живота также полезна при восстановлении многих мышечных лоскутов, поэтому знание сосудистого снабжения мышцы и ее иннервации является важным фактором в пластической хирургии.[5]

Клиническая значимость

Изменение перекреста фасциальных волокон по дугообразной линии вызывает слабость брюшной стенки на стыке дугообразной линии и латерального влагалища прямой мышцы живота. Грыжа в этой области называется спигелевой грыжей. [1] Эти типы грыж могут быть внутри теменными, что означает, что они затрагивают только один или два из трех слоев фасции. Кишечник может частично выступать через брюшную стенку, но оставаться глубоко внутри внешнего слоя (слоев) фасции.Это означает, что эти грыжи могут показывать менее характерные результаты обследования, чем другие вентральные грыжи, и их может быть особенно сложно обнаружить при физическом обследовании. Они все еще могут подвергнуться тюремному заключению и удушению, поэтому диагностика и лечение имеют жизненно важное значение. Визуализирующие исследования с помощью компьютерной томографии или УЗИ могут помочь в постановке диагноза. Лечение этих грыж хирургическое, с использованием открытого или лапароскопического доступа.

Дугообразная линия также важна тем, что гематомы внутри влагалища прямой мышцы живота могут расширяться внутри брюшной полости с относительной легкостью ниже дугообразной линии, поскольку нет сильной задней фасции.Гематомы оболочки прямой кишки чаще всего связаны с терапевтическими антикоагулянтами. КТ или УЗИ являются жизнеспособными диагностическими инструментами, при этом КТ демонстрирует большую точность, чем УЗИ. Лечение, как правило, неоперативное: прекращение антикоагуляции, покой, лед, компрессия и анальгезия эффективны для большинства пациентов. Если состояние пациента нестабильно, для лечения показано переливание крови и / или ангиоэмболизация. Хирургическое лечение обычно противопоказано, особенно при коагулопатии.[7] [8] [9] [8] [7]

Использование местной анестезии для снятия послеоперационной боли при операциях на брюшной полости становится все более популярным в хирургическом сообществе. Блокада влагалища прямой мышцы живота (RSB) включает размещение местного анестетика в плоскости между задним влагалищем и прямой мышцей живота. Этот тип блока хорошо работает при боли в средней линии живота возле пупка. Также возможна блокада поперечной мышцы живота (TAP). В этом методе местный анестетик помещается в сосудисто-нервную плоскость, ближе к задней части нервов, в заднем поясничном треугольнике.Тем не менее, TAP-блок влияет на более широкую область, чем блокировка влагалища прямой мышцы живота, что делает его жизнеспособным вариантом для более широкого диапазона хирургических вмешательств. [10]



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Анатомия влагалища прямой мышцы живота выше и ниже дугообразной линии
Предоставлено Карлин Севенсма, DO, которая нарисовала изображение

Боль в брюшной стенке: клиническая оценка, дифференциальная диагностика и лечение

1.Cyriax EF. О различных состояниях, которые могут стимулировать указанную боль при висцеральных заболеваниях, и их рассмотрении с точки зрения причины и следствия. Практикующий . 1919; 102: 314–322 ….

2. Carnett JB. Межреберная невралгия как причина болей и болезненности в животе. Акушерский гинекологический хирург . 1926; 42: 625–632.

3. Рейнджер I, Мехта М, Пеннингтон М. Боль в брюшной стенке из-за защемления нерва. Практикующий . 1971. 206 (236): 791–792.

4. Эпплгейт WV. Синдром защемления кожного нерва живота. Хирургия . 1972. С. 71 (1): 118–124.

5. Куп Х, Копрдова С, Шюрманн К. Хроническая боль в брюшной стенке. Dtsch Arztebl Int . 2016. 113 (4): 51–57.

6. ван Ассен Т., де Ягер-Киевит JW, Scheltinga MR, Roumen RM. Хроническая боль в брюшной стенке ошибочно принимают за функциональную боль в животе. J Am Board Fam Med . 2013. 26 (6): 738–744.

7. Линдсетмо РО, Стульберг Дж. Хроническая боль в брюшной стенке — диагностическая проблема для хирурга. Am J Surg . 2009. 198 (1): 129–134.

8. Сулейман С, Johnston DE. Брюшная стенка: незамеченный источник боли. Ам Фам Врач . 2001. 64 (3): 431–438.

9. Гальегос, Северная Каролина, Хобсли М. Боль в брюшной стенке: альтернативный диагноз. Br J Surg . 1990. 77 (10): 1167–1170.

10. Shute WB. Боль в брюшной стенке — первичный диагноз. Zentralbl Gynakol . 1984. 106 (5): 309–313.

11. Сринивасан р., Гринбаум Д.С. Хроническая боль в брюшной стенке: проблема, о которой часто забывают. Практический подход к диагностике и лечению. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2002. 97 (4): 824–830.

12. Costanza CD, Longstreth GF, Лю А.Л. Хроническая боль в брюшной стенке: клинические особенности, затраты на здравоохранение и отдаленные результаты. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004. 2 (5): 395–399.

13. МакГаррити Т.Дж., Питерс DJ, Томпсон С, МакГаррити SJ. Исход пациентов с хронической болью в животе направлен в клинику хронической боли. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000. 95 (7): 1812–1816.

14. Муи Дж., Аллер С, Уильямс C, Ён П.Дж. Боль в брюшной стенке у женщин с хронической тазовой болью. Банка J Obstet Gynaecol . 2016; 38 (2): 154–159.

15. Передняя брюшная стенка. В: Morton DA, Foreman KB, Albertine KH, eds. Общая картина: анатомия. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2011: 85–96.

16. Кларк С., Канакараджан С. Синдром защемления кожного нерва живота. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain . 2015; 15 (2): 60–63. https://academic.oup.com/bjaed/article/15/2/60/248606. По состоянию на 3 мая 2018 г.

17. Mol FM, Латастер А, Шелтинга М, Румен Р.Анатомия передних кожных межреберных нервов брюшной полости в отношении патофизиологии синдрома защемления переднего кожного нерва (АКНЭС): тематическое исследование. Трансляционный Рес Анат . 2017; 8–9: 6–10.

18. Эпплгейт, штат Западная Вирджиния, Buckwalter NR. Микроанатомия структур, способствующих синдрому ущемления кожного нерва живота. J Am Board Fam Pract . 1997. 10 (5): 329–332.

19. Туалет Sippo, Gomez AC.Синдромы защемления нерва после хирургии нижних отделов брюшной полости. Дж. Фам Практ . 1987. 25 (6): 585–587.

20. Кавалли М, Бомбини G, Кампанелли Г. Синдром лобковой паховой боли: так называемая спортивная грыжа. Сург Технол Инт . 2014; 24: 189–194.

21. Буксир S, Андерсон С, Уокер А. Когда это не спигелиева грыжа: синдром ущемления кожного нерва живота. Am Surg . 2013. 79 (10): 1111–1114.

22. Хан З., Занфагнин В, Эль-Нашар С.А., Фамуйде АО, Дафтари GS, Хопкинс MR. Факторы риска, клинические проявления и исходы эндометриоза брюшной стенки. J Минимально инвазивный гинеколь . 2017; 24 (3): 478–484.

23. Дин У, Чжу Дж. Ретроспективный обзор эндометриоза брюшной стенки в Шанхае, Китай. Int J Gynaecol Obstet . 2013. 121 (1): 41–44.

24. Хайнц Г.Дж., Завала ДК.Синдром проскальзывания ребер. ЯМА . 1977. 237 (8): 794–795.

25. Meuwly JY, Викки С, Шнайдер П., Лепори Д. Синдром скользящего ребра: место для ультразвукового исследования в диагностике часто упускаемой из виду причины боли в животе или нижней части грудной клетки. J Ультразвуковая медицина . 2002. 21 (3): 339–343.

26. Cherry WB, Мюллер PS. Гематома влагалища прямой кишки: рассмотрено 126 случаев в одном учреждении. Медицина (Балтимор) .2006. 85 (2): 105–110.

27. Караджа Б, Таракчи H, Тумер Э, Калик С, Сен N, Сиврикоз ПО. Первичный актиномикоз брюшной стенки. Грыжа . 2015; 19 (6): 1015–1018.

28. Thomson H, Фрэнсис DM. Болезненность брюшной стенки: полезный признак острого живота. Ланцет . 1977; 2 (8047): 1053–1054.

29. Longstreth GF. Диабетическая торакальная полирадикулопатия. Лучшая Практика Клин Гастроэнтерол .2005. 19 (2): 275–281.

30. O’Connor RC, Андары М.Т., Руссо РБ, ДеЛано М. Грудная радикулопатия. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2002; 13 (3): 623–644, viii.

31. Хауэлл Дж. М.. Ксифодиния: отчет о трех случаях. J Emerg Med . 1992. 10 (4): 435–438.

32. Бейкер HW. Брюшная стенка как источник боли. Дж. Кай Мед Ассо . 1973; 71 (5): 309–310.

33.Боеленс О.Б., Scheltinga MR, Хаутерман С, Roumen RM. Рандомизированное клиническое испытание инфильтрации триггерной точки лидокаином для диагностики синдрома защемления переднего кожного нерва. Br J Surg . 2013; 100 (2): 217–221.

34. Алнаххас М.Ф., Оксентенко СК, Локк Г.Р. III, и другие. Результаты инъекции в триггерную точку под контролем УЗИ при боли в брюшной стенке. Dig Dis Sci . 2016; 61 (2): 572–577.

35. Kuan LC, Ли Ю.Т., Чен FM, Ценг CJ, Ву СФ, Kuo TC. Эффективность лечения боли в брюшной стенке с помощью местной инъекции. Тайвань J Obstet Gynecol . 2006. 45 (3): 239–243.

36. Bourne IH. Лечение болезненных состояний брюшной стенки местными инъекциями. Практикующий . 1980. 224 (1347): 921–925.

37. Chrona E, Костопанагиоту Г, Дамигос Д, Батистаки К.Синдром защемления переднего кожного нерва: проблемы управления. Журнал Обезболивания . 2017; 10: 145–156.

38. Oor JE, Ünlü Ç, Hazebroek EJ. Систематический обзор лечения синдрома ущемления кожного нерва живота. Am J Surg . 2016; 212 (1): 165–174.

39. Boelens OB, ван Ассен Т, Хаутерман С, Scheltinga MR, Roumen RM. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование хирургии хронической боли в животе, вызванной синдромом защемления переднего кожного нерва. Энн Сург . 2013. 257 (5): 845–849.

Комплекс пирамидальной мышцы – передняя лобковая связка – длинная приводящая мышца (PLAC) и его роль при травмах приводящей мышцы: новая анатомическая концепция

Наиболее важным выводом настоящего исследования является введение новой анатомической концепции, т.е. pyramidalis мышцы и длинная приводящая мышца, образующие комплекс пирамидальная мышца – передняя лобковая связка – длинная приводящая мышца (PLAC). Кроме того, было замечено, что единственной мышцей живота перед лобковой костью является пирамидальная мышца, а не прямая мышца живота.

Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором систематически исследуется пирамидальная мышца и все ее связи с передней лобковой связкой, длинной приводящей мышцей и прямой мышцей живота. Существенным преимуществом исследования является то, что все разрезы проводились на свежезамороженных трупах, что позволяет избежать потенциальных факторов, влияющих на бальзамирование трупов, таких как спайки и усадка тканей [10].

Результаты исследования явно опровергают общепринятую в настоящее время концепцию, согласно которой длинная приводящая мышца соединяется с прямой мышцей живота через апоневротическую пластинку [14, 19, 20, 24] или что существует слияние прямой мышцы живота с длинной приводящей мышцей [11, 23].Наблюдение авторов о том, что прямая мышца живота состоит из более крупного внешнего сухожилия и тонкого внутреннего сухожилия, можно найти в многочисленных учебниках по анатомии [8, 9, 13, 15, 17, 29]. Настоящее исследование продемонстрировало, как и другие авторы [8, 15, 16, 17, 26, 27], что тонкое внутреннее сухожилие прямой мышцы живота переплетается с сухожилием противоположной стороны по средней линии и проходит только впереди симфиза. соединение. Точка разногласий — это прикрепление внутреннего сухожилия: некоторые авторы [15, 25] сообщают, что оно соединяется со связками, покрывающими лобковый симфиз; наши наблюдения показали, что внутреннее сухожилие у мужчин прикрепляется к широкой фасции и тонкой линии, и это похоже на результаты Schilders [27] и Schache [26].

Точная функция внутреннего сухожилия прямой мышцы живота неизвестна. Сухожилие проходит под глубокой частью передней лобковой связки, которая, кажется, действует как система шкивов и предотвращает смещение кпереди.

Настоящее исследование также демонстрирует, что апоневроз, который включает поверхностный слой, покрывающий нижнюю часть живота, лобок и аддукторную область, имеет явно другие связи, чем более глубокий мышечно-сухожильный слой. В частности, во время диссекции мы наблюдали апоневроз внешнего косого и переднего влагалища прямой мышцы живота, чтобы соединиться с широкой фасцией над аддукторной областью через переднюю лобковую связку (поверхностная часть).

Во время вскрытия было замечено, что есть два апоневротических слоя впереди пирамидальной мышцы, идентифицируемые как косой и поперечный апоневроз, основываясь на наблюдаемой ориентации каждого из соответствующих апоневротических волокон. Кроме того, мы наблюдали тонкий апоневроз позади пирамидальной мышцы, который отделял его от прямой мышцы живота. Этот апоневроз содержит волокна с четко выраженной поперечной ориентацией, что позволяет предположить, что эта структура, скорее всего, представляет собой поперечный апоневроз.Такие поперечные волокна можно легко увидеть во время паховой хирургии. В большинстве учебников по анатомии сообщается, что апоневроз перед пирамидальной и прямой мышцами живота включает косую и поперечную мышцы, но неясно, имеет ли пирамидальная мышца отдельная оболочка [15, 33]. Хэнкок [16] и Эллис [13] сообщают, что пирамидальная мышца имеет собственную фасциальную оболочку, и подразумевают, что мышца может сокращаться независимо от прямых мышц.

Обычно предполагалось, что пирамидальная мышца недостаточно велика для создания значительной силовой нагрузки.Однако сообщалось о большом разнообразии длины (2,00–14,50 см) и ширины (0,50–6,00 см) пирамидальной мышцы, и, вероятно, только большие вариации пирамидальной мышцы способны создавать некоторую силу через переднюю часть живота [1, 2 , 21].

Хотя целью исследования не было сообщить об анатомических вариантах, мы обнаружили, что пирамидальная мышца присутствует с обеих сторон во всех исследованных образцах. В других исследованиях сообщается, что мышца часто отсутствует, либо удваивается, либо даже тройно с одной или обеих сторон [4, 8, 9, 13, 15, 16, 22, 29].

Есть также расовые различия в возникновении пирамидальной мышцы; pyramidalis отсутствует у 20,3% европеоидов, у 12,5% афроамериканцев, у японцев около 3%, но всегда присутствует у китайцев [2].

Некоторые авторы соглашаются с нашим выводом, что пирамидальная мышца возникает из лобкового гребня и глубокой части передней связки [8, 13, 29]; другие сообщают, что он исходит от лобкового гребня, но не сообщают о прикреплении к передней лобковой связке [4, 9, 17, 22, 33].Существует мнение, что передняя лобковая связка состоит из нескольких наложенных друг на друга слоев, и каждый слой имеет разную ориентацию волокон. В частности, поверхностные волокна проходят под углом, тогда как волокна глубокой части имеют поперечную ориентацию [3, 9, 15, 17, 30]. Насколько нам известно, ни в одном из недавних анатомических исследований не упоминается наличие передней лобковой связки [5, 11, 27, 30].

Длинная приводящая мышца прикрепляется к нижней части лобкового гребня и глубокой части передней лобковой связки и содержит фиброзно-хрящевой энтез [11, 27, 28].Мы наблюдали во время операции, что волокнистый хрящ, приводящий длинную мышцу, имеет пирамидальную форму и треугольное основание и расположен между сухожилием приводящей мышцы и лобковым гребнем (рис. 4b). Волокнистый хрящ легко распознается во время операции: по сообщениям, костный след составляет 1,5 см на 1,9–2,5 см [11, 12]. Мы также наблюдали, как на МРТ, так и во время операции, что при травматических отрывах длинной приводящей мышцы фиброзный хрящ всегда, по крайней мере, частично, если не полностью, отслаивается.

Это было первое наблюдение автора, что при травматическом отрыве длинной приводящей мышцы от передней лобковой кости сквозное соединение между пирамидальной мышцей и длинной приводящей мышцей часто остается неизменным. Во время операции это может создать впечатление, что комплекс приводящего сухожилия / пирамидальной мышцы не поврежден; однако при осмотре под сухожилием можно заметить отрыв от лобковой кости. Соответственно, эта сильная связь демонстрирует наличие комплекса пирамидальная мышца – передняя лобковая связка – длинная приводящая мышца (PLAC).По нашему опыту, латеральное смещение этого комплекса происходит только при разрыве глубокой части передней лобковой связки, которая лежит медиальнее PLAC. Посттравматическое частичное отрыв фиброзного хряща длинной приводящей мышцы также является обычным явлением; Здесь мы наблюдали неповрежденное сухожилие длинной приводящей мышцы, пирамидальную мышцу и переднюю лобковую связку.

Результаты настоящего исследования также содержат явные радиологические последствия. Что касается положения пирамидальной мышцы, то на сагиттальной МРТ единственной мышцей живота, расположенной непосредственно перед лобковой костью, является пирамидальная мышца, при этом внутреннее сухожилие прямой мышцы живота визуализируется только по прямой средней линии.Однако при боковом движении в любом направлении визуализируются волокна пирамидальной мышцы, а не прямой мышцы живота. На таких изображениях, не относящихся к средней линии, мышечный живот прямой мышцы живота никогда не находится кпереди от лобковой кости и всегда проксимальнее верхнего края симфиза. Таким образом, PLAC следует легко наблюдать на всех сагиттальных изображениях не средней линии между лобковыми бугорками (рис. 4b), в то время как внутреннее сухожилие прямой мышцы живота визуализируется только по прямой средней линии (рис. 6b).

Настоящее исследование не без ограничений. Хотя в исследовании участвовало только семь трупов мужчин, наши результаты были согласованными. Рассечение было выполнено двумя хирургами с обширным опытом работы в области мягких тканей, но для исследования могло бы быть полезно дополнительное гистологическое исследование анатомических связей.

Авторы считают, что результаты этого исследования прямой связи между пирамидальной мышцей и длинной приводящей мышцей, а также идентификация комплекса пирамидальная мышца – передняя лонная связка – длинная приводящая мышца (PLAC) имеют неоценимое значение в управлении отрывом проксимальной приводящей мышцы.Четкое понимание анатомических связей, как подчеркивается в этом исследовании, имеет решающее значение как для интерпретации изображений МРТ, так и во время операции, поскольку такое знакомство позволит распознать анатомические связи PLAC и в конечном итоге достичь анатомического восстановления после острого отрыва проксимального аддуктора. Всех спортсменов с клиническими проявлениями, соответствующими острому отрыву приводящей мышцы, следует направить на МРТ, чтобы изучить картину травмы и определить степень тяжести травмы.

Операции на брюшной стенке

ВВЕДЕНИЕ

Разрез и ушивание брюшной стенки — одно из наиболее часто выполняемых, но наименее обсуждаемых хирургических вмешательств. В этой главе будут рассмотрены фундаментальные принципы анатомии и физиологии ран, связанные с этой темой, а также основные типы разрезов, используемые в гинекологической и акушерской хирургии. Также будет обсуждаться профилактика и лечение распространенных осложнений.

СООТВЕТСТВУЮЩАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ брюшной стенки

Структурная целостность передней брюшной стенки зависит от прямых мышц живота, мышц бока и соединенных сухожилий боковых мышц, которые вместе образуют влагалище прямых мышц живота.Прямая мышца живота находится по обе стороны от средней линии, а пирамидальная мышца располагается поверхностно по отношению к прямой мышце чуть выше лобка. Сбоку от них расположены боковые мышцы: внешняя косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота (рис. 1 и рис. 2). Широкие пластинчатые сухожилия этих последних мышц образуют апоневрозы, которые соединяются с соответствующими им членами другой стороны, образуя плотное белое покрытие прямой мышцы живота, правильно называемое влагалищем прямой мышцы живота (иногда называемой в хирургических сочинениях прямой мышцей живота) фасция »),

Рис.1. Поверхностные структуры мускулатуры живота и влагалища прямых мышц живота. Обратите внимание на то, что мышечные волокна внутреннего косого слоя лежат ближе к средней линии, чем волокна внешнего косого. (Anson BJ: Atlas of Human Anatomy. Philadelphia, WB Saunders, 1950)

403

4. Токита К. Анатомическое значение нерва пирамидальной мышцы:

морфологическое исследование. Anat Sci Int. 2006; 81 (4): 210-24. https://doi.org/

10.1111 / j.1447-073X.2006.00148.x

5. Lovering RM, Anderson LD. Архитектура и тип волокон мышцы pyr-

amidalis. Anat Sci Int. 2008; 83 (4): 294-7. https://doi.org/10.1111/

j.1447-073X.2007.00226.x

6. Каур Х., Сингла Р.К., Брар Р.С., Сингла М. Исследование морфометрии

мышцы Pyramidalis и ее распространенности среди населения Индии.

IJAR. 2016; 4 (2): 2207-11. https://doi.org/10.16965/ijar.2016.179

7. Монкхаус WS, Халик А. Вариации в составе оболочки прямой мышцы живота человека

: исследование передней брюшной стенки. J Anat.

1986; 145: 61-6.

8. Битон Л. Е., Энсон Б. Дж.. Пирамидальная мышца: встречаемость и размер у

американских белых и негров.Am J Phys Anthropol. 1939; 25 (2): 261-9.

https://doi.org/10.1002/ajpa.1330250236

9. Диксон MJ. Пирамидальная мышца. J Obstet Gynaecol Res. 1999;

19 (3): 300.

10. Skret-Magier «o J, Soja P, Drozdzowska A, Bogaczyk A, Szczerba P, Góra T,

и др. Две техники рассечения пирамидальной мышцы в Pfannenstiel

разрез для кесарева сечения. 2015 Ginekol Pol. ; 86 (7): 509-13. Https: // doi.

org / 10.17772 / gp / 57840

11.Лот Э. Антропоморфология мышц. Bull Mem Soc Anthropol

Париж. 1919; 10 (1): 116-33. https://doi.org/10.3406/bmsap.1919.8873

12. Сумино Ю., Хирата Ю., Ханада М., Акита Ю., Сато Ф., Мимата Х. Долгосрочное

криоконсервация образцов пирамидальной мышцы как источника поперечно-полосатых

мышечные стволовые клетки для лечения стресса мочи после простатэктомии

недержания мочи. Простата. 2011; 71 (11): 1225-30. https://doi.org/10.1002/

pros.21338

13.Natsis K, Piagkou M, Repousi E, Apostolidis S, Kotsiomitis E, Apostolou

K и др. Морфометрическая изменчивость пирамидальной мышцы и ее клиническое значение

. Хирург Радиол Анат. 2016; 38 (3): 285-92. https://doi.org/

10.1007 / s00276-015-1550-4

14. Дас С.С., Салуджа С., Васудева Н. Биометрия мышцы Pyramidalis и ее

клиническое значение. J Clin Diagn Res. 2017; 11 (2): AC05-AC07. https: //

doi.org/10.7860/JCDR/2017/24179.9276

15.Vallois HV. Валер и значение пирамидальной мышцы живота.

Arch Anat Histol Embryol. 1926; 5: 497-525.

Рисунок 18 — Анатомические вариации. Контралатеральная пирамидальная мышца

мышцы широко разнесены в основании. Левая грань:

длина

, 5,34 см; ширина 1,76 см. Лицевая сторона: длина 5,34 см;

ширина, 1,68 см.

8

Анатомический анализ мышц Pyramidalis

Hojaij FC et al.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Рис. структуры брюшной мускулатуры и влагалища прямых мышц живота. Направление волокон поперечной мышцы живота аналогично направлению внутренней косой мышцы, показанной на рисунке 1.Полукруглая линия образует каудальное окончание заднего влагалища прямой мышцы живота. (Энсон Б.Дж .: Атлас анатомии человека. Филадельфия, У. мышца. Это фиброзные разрывы в мышце, которые прочно прикрепляют ее к влагалищу прямой мышцы живота. Они приурочены к области выше пупка 1 , но иногда встречаются и ниже.Оболочка прямой мышцы живота, находящаяся ниже пупка, прочно прикрепляется к прямой мышце в месте надписи, вызывая затруднения при отделении во время разреза Пфанненштиля. Кроме того, эти точки фиксации удерживают мышцу на месте при ее пересечении во время разреза Мейларда. Пирамидальные мышцы возникают от лобковых костей и вставляются в белую линию в области на несколько сантиметров выше лобкового сочленения. Заостренное введение пирамидальной мышцы в белую линию может быть использовано для определения средней линии.

Боковые мышцы

Самая поверхностная из боковых мышц — это внешняя косая мышца. Он проходит по диагонали спереди и снизу, от своего начала на 8 нижних ребрах и лиловом гребне до слияния с влагалищем прямой мышцы живота. Волокна внутренней косой мышцы веером расходятся от своего начала на передние две трети гребня подвздошной кости и грудопоясничную фасцию. В большинстве областей они перпендикулярны волокнам наружной косой мышцы живота, но в нижней части живота их волокна изгибаются несколько более каудально и проходят в направлении, аналогичном направлению волокон наружной косой мышцы живота.Самый глубокий из трех слоев, transversus abdominis, имеет волокна, ориентированные преимущественно в поперечном направлении. Хвостовая часть поперечной мышцы живота срастается с внутренней косой мышцей. Это объясняет, почему в боковой части поперечного разреза внизу живота различимы только два слоя. (Поверхностный слой образован внешней косой мышцей, а глубокий — соединенными внутренней косой и поперечной мышцами живота.)

Оболочка прямой мышцы живота

Оболочка прямой мышцы живота образована сросшимися апоневрозами боковых мышц.Демаркационная линия между мышечной и апоневротической частями внешней косой мышцы проходит по вертикальной линии, проходящей через переднюю верхнюю подвздошную ость (см. Рис. 1). Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тянутся дальше к средней линии, приближаясь к своему нижнему краю, у общественного бугорка. Следовательно, мышечные волокна внутренней косой мышцы находятся под апоневротической частью наружной косой мышцы. 2

Существует несколько специализированных аспектов оболочки прямой мышцы живота, которые важны для хирурга.При формировании влагалища прямой мышцы живота соединенные апоневрозы боковых мышц отделяются латеральнее прямых мышц, но по мере того, как они достигают средней линии, они сливаются и теряют свои отдельные направления. Как следствие этого слияния по средней линии, эти слои обычно разрезают вместе по средней линии во время любого поперечного фасциального разреза до тех пор, пока отдельные слои не будут идентифицированы латерально, где их можно разрезать по отдельности параллельно направлению их волокон.

Нижняя четверть влагалища прямой мышцы живота полностью расположена кпереди от прямой мышцы, в то время как в верхних трех четвертях она разделяется и ложится как вентрально, так и дорсально по отношению к ней, образуя как переднее, так и заднее влагалище прямой мышцы живота.Нижний край влагалища заднего влагалища прямой мышцы живота распознается как полукруглая или дугообразная линия, проходящая на полпути между пупком и лобком. Черепно по отношению к этой линии, срединный гребень влагалища прямой мышцы живота, белая линия соединяет переднее и заднее влагалище. Обычно требуется резкое рассечение для разделения этих слоев при поднятии влагалища прямой мышцы живота во время разреза Пфанненштиля. Когда брюшина открывается вертикально и выходит за дугообразную линию, влагалище задней прямой мышцы живота разделяется вместе с брюшиной и требует ремонта во время закрытия.

Поперечная фасция, брюшина и отражение мочевого пузыря

Глубоко в мышечных слоях и поверхностно по отношению к брюшине лежит слой фиброзной ткани, называемый поперечной фасцией, который выстилает брюшную полость. Это видно во время разрезов брюшной полости в виде слоя непосредственно под прямыми мышцами живота. Он отделен от брюшины различным слоем жировой ткани и часто надрезается или тупо отсекается от мочевого пузыря перед вскрытием брюшины.Сама брюшина представляет собой единый слой серозной оболочки с тонким субсерозным слоем соединительной ткани. Он разделен на пять вертикальных складок нижележащими связками или сосудами, которые сходятся к пупку (рис. 3). Единственная срединная пупочная складка вызвана наличием урахуса. Сбоку от нее находятся парные пупочные связки, поднимающиеся облитерированными пупочными артериями, которые соединяют внутренние подвздошные сосуды с пупком. Наконец, самый боковой гребень образован глубокими нижними эпигастральными артериями и венами.

0 Повышенная химиотерапия0 Инфекционная терапия0 на ране

Хронический кашель
Илеус с растяжением желудочно-кишечного тракта
Асцит


Местные факторы раны

Инфекция
Гематома
Неправильное закрытие


Интраоперационная техника

0

2 Тип разреза

2 Тип разреза Давление Метод закрытия играет важную роль в защите раны (рис.8). При многослойном закрытии каждый слой — брюшина, фасция, подкожная клетчатка и кожа — закрывается отдельно, в отличие от массового закрытия, когда все слои, обычно за исключением кожи, закрываются в единое целое. Эллис называет массовое закрытие одним из наиболее значительных достижений в снижении риска взрыва живота. Одним из ключевых элементов массового ушивания является обязательное использование широких укусов тканей (1,5–2 см от края раны) при наложении шва. Напомним, что край фасциального разреза часто до некоторой степени некротизирован, что приводит к ослаблению прочности тканей и повышенному риску разрыва.если у края разреза наложены швы. В обзоре Wadstrom and Getdin 27 не было обнаружено исследований, доказывающих преимущества многослойного закрытия. Аналогичные аргументы приводятся при заключении, что непрерывное ушивание лучше узловых швов; в большинстве сравнительных исследований этих двух клинических преимуществ прерывистого закрытия не было продемонстрировано. Принимая во внимание: более короткое время работы при непрерывном закрытии, это кажется очевидным выбором. Кроме того, можно утверждать, что легче завязать точно два или три узла, чем завязать точно столько узлов, сколько требуется для прерывистого закрытия.Как отмечалось выше, для предотвращения некроза и последующего разрушения раны нельзя накладывать швы с чрезмерным натяжением.

Рис. 3. Внутренняя поверхность брюшной стенки. Мочевой пузырь находится наверху по средней линии, а средняя линия урахуса простирается краниально от его вершины. Рядом с ним лежат боковые пупочные связки и нижние надчревные сосуды. Полукруглая линия отмечена (*). (Ансон Б.Дж.: Атлас анатомии человека. Филадельфия, У. медиальная пупочная связка.Поскольку мочевой пузырь выходит на максимальную высоту по средней линии, разрез брюшины на некотором расстоянии от средней линии с меньшей вероятностью приведет к повреждению мочевого пузыря и может обеспечить большую открытость.

Сосуды брюшной стенки

Начавшись как единственная артерия, которая широко разветвляется, поверхностные надчревные сосуды проходят диагональным путем в подкожной кишке от бедренных сосудов к пупку. Его положение можно предвидеть на линии между пальпируемым пульсом на бедре и пупком, только поверхностно по отношению к фасции Скарпы.Глубокая нижняя надчревная артерия и сопровождающие ее вены берут начало латеральнее прямой мышцы живота от внешних подвздошных сосудов. Они идут по диагонали к пупку и пересекают латеральную границу мышцы на полпути между лобком и пупком (см. Рис. 3). Ниже точки, в которой сосуды пересекают прямую мышцу, они находятся латераднее прямой мышцы, глубоко до поперечной фасции. После пересечения латеральной границы мышцы они лежат на ее дорсальной поверхности, между мышцей и задним влагалищем прямой мышцы живота.Когда сосуды входят в влагалище прямой мышцы живота, они сильно разветвляются, так что они больше не представляют собой единый ствол. Угол между сосудом и границей прямой мышцы живота образует вершину треугольника Гессельбаха (паховый треугольник), основанием которого является паховая связка.

Сводка некоторых клинических применений для конкретных анатомических точек представлена ​​в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1. Клиническая важность анатомических структур

Структура

Значение

Поверхностные нижние надчревные сосуды

Изолируйте и перевязите бедренные сосуды до пупка

Вставка пирамидальной мышцы

Определяет срединную линию.

Глубокие нижние эпигастральные сосуды

Изолируйте и лигируйте во время разреза Мейларда

Надписи на сухожилиях

9102 9102, острая линия разреза прямой кишки 9017 требуется для поднятия прямой кишки 9017

Ремонт заднего влагалища прямой мышцы над этой линией

Отражение мочевого пузыря на брюшину

Ввести латеральнее к средней линии

Идентифицировать

9

Бедренные и генитофеморальные нервы

Избегайте травм ретрактором

ЗАЛЕЖЕНИЕ РАН

Большинство раневых осложнений связано с неспособностью процесса заживления уничтожить инвазивные бактерии может быть введено в рану в некотором количестве или неспособность процесса заживления синтезировать достаточное количество коллагена для восстановления прочности брюшной стенки.Понимание основных процессов, отвечающих за эти функции, необходимо для наилучшего создания и закрытия разреза брюшной полости. За подробным описанием этих важных событий читатель может обратиться к прекрасной книге Ханта и Данфи по этой теме. 3 Здесь кратко излагаются основные принципы исцеления.

Существует распространенное заблуждение, что инфекционные осложнения в первую очередь связаны со стерильной техникой. Информация о стерильной технике получила большое внимание, но хирургическая техника продолжает играть решающую роль. 4 Процесс заживления ран — это баланс между количеством повреждений, нанесенных тканям во время операции, и способностью организма обеззараживать и восстанавливать их. Хирург имеет возможность значительно повлиять на этот баланс и повлиять как на скорость инфицирования раны, так и на расхождение. Исследования показали, что, когда хирургу сообщают о степени инфицирования его или ее раны по сравнению с показателями сверстников в их учреждении, хирург с более высоким уровнем инфицирования может снизить ее, просто изменив свое ведение брюшной полости. incisionsfi Понимание того, как заживают раны, имеет решающее значение для минимизации послеоперационных раневых осложнений.

При первом разрезе контакт крови и тромбоцитов с соединительной тканью вызывает воспалительную реакцию, которая стерилизует и заживляет рану. На начальных этапах этого процесса мелкие сосуды в области повреждения становятся проницаемыми как для молекулярных, так и для клеточных медиаторов воспалительной реакции. Эти элементы необходимы для уничтожения бактерий посредством опсонизации, фагоцитоза и уничтожения клеток, а также для привлечения блуждающих тканевых макрофагов, которые управляют последующими событиями.Это решающий этап, поскольку он запускает последующий воспалительный процесс. Клинические исследования показали, что введение сосудосуживающих средств во время операции ограничивает этот ответ и связано с увеличением числа инфекций. 6 Это может показаться парадоксальным, потому что ионы infect: не появляются в течение нескольких дней — уже после того, как исчезнут вазоактивные эффекты. Сужение сосудов предотвращает излияние факторов, запускающих воспалительную реакцию.Это создает период времени для бактерий, чтобы размножаться экспоненциально и становиться все более многочисленными, которые позже преодолеют защиту хозяина, что объясняет этот феномен и привлекает внимание к важности этих ранних событий.

После этой начальной фазы полиморфноядерные нейтрофилы (PMNN) и блуждающие тканевые макрофаги начинают свою работу по перевариванию поврежденной ткани, уничтожению бактерий и синтезу хемотаксических факторов, управляющих заживлением ран. Эти клетки закладывают основу для последующего появления фибробластов, которые восстановят прочность раны.Хотя эти клетки способны к ограниченной активности в анаэробной среде, их правильное функционирование в ране зависит от поступления кислорода в ткань и, следовательно, от отсутствия хирургического повреждения, прилегающего к ране. Это подчеркивает одно из ключевых хирургических применений заживления ран; а именно защита способности прилегающих тканей перфузировать заживающую рану после операции, избегая ненужного повреждения этой ткани.

Следующим важным фактором правильного заживления является количество образовавшейся некротической ткани.Фактическое восстановление должно начинаться со здоровой ткани. Если на кусок жировой ткани наложить лигатуру, он станет некротизированным. Затем заживление должно начинаться с неповрежденной ткани за областью повреждения. Прежде чем достигнуть края разреза, процесс заживления должен продезинфицировать, переварить и удалить мертвые ткани, прежде чем может начаться заживление. Во время этой задержки бактерии в ишемизированных тканях могут размножаться, что еще больше увеличивает потребность в очистке, задерживает восстановление и увеличивает вероятность заражения.Гемостаз путем наложения перевязки или электрокоагуляции, ссадины и иссушения тканей — все это повреждения, возникающие при любом разрезе. Чем больше присутствует этих повреждающих элементов, тем больше некротической ткани тело должно удалить перед соединением краев раны. Это дает бактериям больше времени и места для размножения и подавления хозяина. Многократные удары ножом, сделанные при рассечении подкожной клетчатки, оставляют больше поврежденных тканей, чем один чистый удар, и могут быть показаны как увеличивающие риск инфицирования раны. 7

Хотя здесь невозможно описать мельчайшие детали ремонта, понимание некоторых моментов может повлиять на тактику хирурга при разрезах брюшной полости. Во-первых, заживление происходит под действием воспалительной реакции, особенно макрофагов, и агенты, влияющие на воспаление, также влияют на заживление. Например, противовоспалительный эффект стероидных гормонов может нарушать как PMNN, так и функцию макрофагов, а также влиять на увеличение прочности раны.

Восстановление прочности брюшной стенки зависит от синтеза новой соединительной ткани. Это достигается фибробластами и требует не только предшественников белка для синтеза коллагена, но также наиболее быстро происходит в нормально насыщенной кислородом среде, где присутствуют ферменты и кофакторы, необходимые для синтеза коллагена. Факторы, ограничивающие доступность этих критически важных веществ и условий, будут задерживать или ухудшать развитие прочности раны и увеличивать вероятность разрушения раны.Ишемия, вызванная тугими швами, инородными телами, недостатком факторов питания, таких как белок или аскорбиновая кислота, или ингибиторов деления клеток, может отрицательно повлиять на обнаруженное заживление.

Коллаген, основной структурный белок организма, синтезируется фибробластами. Он начинает проявляться в ране на вторые сутки в виде аморфного геля, лишенного прочности. Максимальный синтез коллагена происходит примерно на пятый день. Это особенно зависит от наличия кислорода, витамина С и предшественников аминокислот.Дефицит этих факторов в ране может препятствовать заживлению, что приводит к увеличению числа случаев расхождения раны. Максимальное развитие силы не происходит в течение нескольких месяцев и зависит от взаимосвязи субъединиц коллагена. Примерно 80% первоначальной прочности достигается примерно за 6 недель, и это может быть значительно отложено, если отсутствуют нормальные факторы для заживления ран.

Важно понимать, что перфузия раны является наиболее важным фактором заживления раны.Целостность микроциркуляторного русла и потока отвечает за оксигенацию, необходимую для клеточного метаболизма. Повреждение ткани, которое ухудшает доставку кислорода к ране, увеличивает количество раневых инфекций и вероятность расхождения швов. Было показано, что использование в операционной зоне минимального повреждения тканей снижает риск осложнений при акушерских и гинекологических операциях. 8 , 9

ОТКРЫТИЕ ЖИВОТА: ПОДГОТОВКА КОЖИ, РАЗРЕЗ И ГЕМОСТАЗ

Подготовка кожи

Концепция очистки кожи для хирургии началась с Маймонида в 11 веке и претерпела значительные изменения в течение этого столетия. .Выбор подхода и средства для очищения часто основывается на традициях и навыках продаж, а не на доказанной эффективности. Однако широко распространенные цели включают удаление грязи и загрязнений физическими средствами и быструю антисептическую обработку для уменьшения плотности бактерий с последующим применением бактерицидного средства длительного действия для борьбы с резидентными бактериями, попадающими на поверхность кожи с потом.

Было показано, что мытье рук значительно снижает количество бактерий, но в недостаточной степени.Фактически, длительное мытье рук с обычным мылом может увеличить плотность бактерий из-за потрескавшейся кожи. Тем не менее, мытье рук остается важным элементом предоперационной подготовки, так как удаляет грубые загрязнения и грязь.

Доступны многочисленные антисептики, но с разными свойствами и эффективностью. Неоднократно доказывалось, что алкоголь является отличным выбором из-за его немедленного и широкого действия против грамположительных и грамотрицательных организмов. Хотя спирты не обладают спороцидным действием, они также действуют против многих грибов и вирусов, а также микобактерий.Доказано, что 1-минутный скраб со спиртом так же эффективен, как 4-7-минутный скраб с другими антисептиками. 10 70% раствор чаще всего используется как компромисс между эффективностью и обезвоживанием кожи. Этанол, нормальный пропил и изопропил эффективны. В проекте руководящих принципов Всемирной организации здравоохранения 1987 года алкоголь был определен как золотой стандарт, с которым следует сравнивать все другие кожные антисептики. 10 Хирурги должны знать о легковоспламеняемости алкоголя, однако должны принимать специальные меры для обеспечения полного высыхания там, где будет использоваться электрокоагуляция или лазер.

Другие популярные скрабы включают йодофор, гексахлорофен и хлоргексидин глюконат. Йодофоры очень эффективны, но их антимикробное действие быстро снижается после высыхания. Гексахлорофен активен против грамположительных бактерий, но в меньшей степени против грамотрицательных бактерий, микобактерий и вирусов. Хлоргексидина глюконат обладает широким спектром антибактериальной активности, но относительно более эффективен против грамположительных бактерий, чем грамотрицательные бактерии, с хорошей активностью против туберкулезных бактерий и низкой активностью против вирусов.Он обладает повышенной эффективностью, оставаясь химически активным в течение примерно 5 часов. Он также доступен в виде ополаскивателя для рук на спиртовой основе, в котором быстрое и эффективное действие алкоголя сочетается с длительным действием хлоргексидина глюконата.

При подготовке кожи пациента необходимо учитывать те же соображения, что и упомянутые выше. При необходимости удаление волос следует проводить непосредственно перед операцией путем стрижки, а не бритья, поскольку последнее, как было показано, повреждает защитные силы кожи и увеличивает риск инфицирования раны. 5

Разрез

Разрез должен выполняться с минимально возможным повреждением тканей. Следует использовать скальпель, и минимальное количество ударов ограничит повреждение тканей. 7 Электрокоагуляция приводит к образованию гораздо более крупных зон повреждения и увеличивает уровень инфицирования. 12 Гемостаз можно получить с помощью направленного прижигания и тонкой лигатуры (достаточно рассасывающегося шва 4-0), стараясь изолировать кровоточащие сосуды и исключить любую ненужную ткань из лигатуры.Как правило, при обнаружении дискретных сосудов изоляция с помощью гемостата и перевязка обеспечивает наименьший объем некротической ткани. Рассасывающиеся нити, такие как полигликолевая кислота или полиглактин, предпочтительнее кетгута, который вызывает воспаление.

Дренирование ран имеет долгую и разнообразную историю. 12 В случаях, когда диффузное выделение жидкости сохраняется или степень загрязнения раны выше нормы, можно рассмотреть возможность дренирования. Серомы и гематомы значительно задерживают приближение и заживление подкожной клетчатки.Поскольку хирургический дренаж является инородным телом, его присутствие может усилить инфекцию раны. 13 Кроме того, он может обеспечить доступ бактерий к ране после закрытия кожи. 14 Подкожные дренажи, следовательно, следует использовать только тогда, когда существует достаточный риск образования гематомы или серомы, так что он может принести больше пользы, чем вреда, как это справедливо для пациентов с массивным ожирением. 15 Наилучшим выбором является закрытый аспирационный дренаж, выводимый через отдельный колотый разрез, поскольку этот вариант обеспечивает более низкий уровень инфицирования, чем дренажные дренажи Пенроуза или дренажи, выводимые через разрез. 11

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗРЫВЫ: ВЫБОР И МЕТОДЫ

При выборе определенного подхода к лечению таза или живота необходимо взвесить конкретные операционные цели. При этом учитываются необходимость в скорости, потенциальные трудности с гемостазом, требования к экспонированию, косметические проблемы, наличие предыдущего разреза, а также общее питание и состояние здоровья пациента. Различные преимущества и недостатки разрезов брюшной полости суммированы в Таблице 2. Несмотря на то, что существует соблазн стать негибким в выборе типа разреза, нужно остерегаться привычки или столкнуться с возможностью хирургического компромисса и осложнений.

ТАБЛИЦА 2. Характеристики разрезов нижней части брюшной полости

++

Разрезы

Pfannenstiel

082

03

03

Воздействие на органы таза

++

+++

++++

+++

9000

9000

+

++

++++

Возможная кровопотеря

++

++

+

Возможная грыжа

+

+

++

+++

Риск потрошения

+

372 ++

372 ++

Скорость

++

+++

+

++++

Pfannenstiel Incision 9000fanensti как в акушерстве, так и в гинекологии, предлагая удовлетворительное обнажение таза, отличную послеоперационную прочность и приятные косметические результаты (рис.4). К ограничениям относятся отсутствие открытого доступа к верхней части брюшной полости, повышенный риск образования гематомы или серомы — особенно при аномальной коагуляции — из-за необходимой степени рассечения и более продолжительное время операции. Перед операцией следует проявлять особую осторожность, чтобы убедиться, что выход из таза не потребуется и что разрез обеспечит достаточно места для безопасного удаления предполагаемой структуры (например, — большая миома матки).

Рис.4. Разрез Пфанненштиля. (Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

Разрез кожи делается поперечно, примерно на 4 см выше верхней границы лобка, и составляет осуществляется через подкожно-жировую клетчатку. Когда встречается влагалище прямой мышцы живота, оно разделяется ножом поперек по средней линии, очень часто сталкиваясь с верхней частью пирамидальной мышцы. Как только разрез расположен латеральнее этих структур, влагалище прямой мышцы живота состоит из двух слоев: апоневроза наружной косой мышцы живота и комбинированных внутренних косо-поперечных мышц живота.Каждый из этих слоев отдельно разделяется ножницами по бокам с каждой стороны, следуя направлению волокон в каждом из слоев. Не меньшее значение для кожи и фасциальных разрезов в обеспечении адекватной экспозиции имеет следующий шаг, отделяющий прямые мышцы от влагалища, находящегося в верхней и нижней части. Влагалище поднимают с каждой стороны от средней линии с помощью острого и тупого рассечения, разделяя влагалище прямой мышцы и мышцу на общее расстояние сверху и снизу, равное длине фасциального разреза.Если имеется сухожильная надпись ниже пупка, затрудняющая подъем, мышца и влагалище должны быть резко разделены, стараясь не прорезать ни мышцу, ни оболочку. Перфорирующие кровеносные сосуды следует пережимать, разрезать и перевязывать только в случае кровотечения, иначе сохранится нерв, сопровождающий сосуд. Если нерв перерезан, у некоторых пациентов в этой области образуется область кожной анестезии, которая может раздражать пациента. Пирамидальные мышцы можно оставить прикрепленными к нижней поверхности фасции или оставить на прямых мышцах и разделить по средней линии на следующем шаге.

Прямые мышцы разделены по средней линии; это может быть начато путем распределения точек кровоостанавливающего зажима между мышцами до тех пор, пока не встретится поперечная фасция. Разделение мышц обычно может быть выполнено сверху и снизу, используя тупое рассечение, за исключением прикрепления пирамидальных мышц, которые необходимо надрезать. Брюшину вскрывают, инициируя вход на максимальном уровне воздействия, за пределами средней линии, чтобы минимизировать риск попадания в мочевой пузырь.Окончательное обнажение достигается за счет разведения всей надрезанной брюшной стенки вбок. Если обнажения недостаточно, кожные, фасциальные и брюшные разрезы следует расширить, а также провести дальнейшее рассечение между прямыми мышцами и их влагалищем. Четыре точки, ограничивающие размер разреза, — это два боковых угла разреза на боковых мышцах, а также верхняя и нижняя границы, на которые фасция поднята и прямые мышцы разделены. Первые точки могут доходить до гребней подвздошной кости, а вторые — до лобка и пупка.Если после достижения этих пределов требуется дополнительное пространство, преобразование в разрез Черного может быть выполнено путем простого отсечения сухожилий прямой мышцы живота от лобковых костей. Хотя хирурги часто не решаются предпринять этот шаг, опасность от операции при недостаточной экспозиции намного выше, чем возможный риск затруднений с заживлением раны от расширенного разреза.

Разрез Черного

Разрез Черного 17 сочетает в себе отличную открытость разреза Мейларда и прочность разреза Пфанненштиля (рис.5). В отличие от разреза Pfan-nenstiel, при котором прямые мышцы отделены друг от друга, разрез Cherney допускает отсоединение этих мышц от их прикрепления к лобку и позволяет им втягиваться вверх «как оконная штора». Он начинается с низкого поперечного разреза кожи живота и влагалища прямой мышцы живота, аналогичного разрезу Hhnnenstiel. Затем влагалище поднимается от прямой мышцы живота ниже фасциального разреза до тех пор, пока не будет достигнута лобковая кость; верхнее рассечение фасции не требуется.Оставление пирамидальной мышцы прикрепленной к влагалищу прямой мышцы живота сводит к минимуму ненужное кровотечение.

Рис. 5. Разрез по Черному. A. Местоположение разреза (1), возвышение нижнего влагалища прямой мышцы живота (2) и наличие обнажения (3). B. Место надреза сухожилия. C. Повторное приближение сухожилия к влагалищу прямой мышцы живота. (Черной Л.С.: модифицированный поперечный разрез для операций на нижних отделах брюшной полости. Surg Gynecol Obstet 72:92, 1941)

Затем прямые мышцы отделяются от их прикрепления. лобковая кость.Это достигается путем перфорации поперечной фасции латеральнее мышцы, но медиальнее глубоких нижних надчревных сосудов в треугольнике Гессельбаха. Затем хирург использует задержку для рассечения сухожилий прямой мышцы живота. Сухожилия разрезаются примерно на 0,5 см выше места прикрепления, чтобы освободить их от лобковых костей. Если сухожилие бреется непосредственно от надкостницы, ткани, которую можно было бы захватить, нет и наложить лигатуру в случае кровотечения из кости. Следует проявлять осторожность при рассечении по латеральному краю мышцы, чтобы не повредить прилегающие глубокие нижние эпигастральные сосуды.Если во время процедуры обнаруживается, что эти сосуды ограничивают воздействие, их можно перевязать, а разрезы брюшины и фасции расширить. Поскольку прямые мышцы больше не прикреплены, боковой обнажение может быть обширным, и при необходимости разрез можно провести над передними ости подвздошной кости на бок.

По завершении операции сухожилия повторно прикрепляются к внутренней поверхности влагалища прямой мышцы живота, а не к лобковой кости. Это достигается путем наложения горизонтальных матрасных швов (см. Рис.5). Обычно достаточно трех швов отсроченного рассасывания 2-0 на каждой половине мышцы, но если ожидается отсроченное заживление, следует использовать постоянные швы. Восстановление этих приспособлений обеспечивает отличную послеоперационную прочность.

Разрез Мэйларда

Этот разрез требует больше времени для выполнения и включает в себя большую потенциальную кровопотерю, чем другие разрезы, но обеспечивает большую открытость таза и может использоваться на любом уровне живота (рис. 6). При операциях на органах малого таза, требующих такой степени воздействия, разрез кожи обычно делается примерно на уровне верхней подвздошной ости.Чтобы достичь адекватного обнажения боковой стенки таза, ее расширяют примерно на 5 сантиметров медиальнее подвздошной ости. У пациентов с ожирением и свисающим «фартуком» кожи разрез может не потребоваться во влажной складке кожи, но его можно сделать ниже пупка, если он находится над лобковой костью и лежащей под ней складкой. не пройден. 18 Опять же, кожа, подкожная ткань и влагалище прямой мышцы живота разделяются в поперечном направлении, как отмечалось выше для разреза Пфанненштиля, проводя разрез мимо латеральной границы прямой мышцы.Однако вместо разделения прямых мышц и фасций прямые мышцы разрезаются в поперечном направлении.

Рис. 6. Разрез Мейларда. Живот прямой мышцы приподнят и рассечен. Глубокие нижние надчревные сосуды обычно иссекаются, но их также можно оставить нетронутыми, если не требуется дополнительное латеральное обнажение. (Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

Глубокие нижние надчревные сосуды сосуды обычно перевязывают перед пересечением мышц, но не все авторы считают это необходимым.Чтобы выполнить эту перевязку, вспомните ход нижних эпигастральных сосудов, как описано выше. Их можно найти, осторожно втягивая латеральную границу каждой прямой мышцы живота, исследуя область на предмет их местоположения. Рядом с лобком, в области треугольника Гессельбаха, они находятся латеральнее мышцы, а выше этого уровня — на ее нижней поверхности. Обратите внимание, что могут существовать многочисленные ветви, и их следует тщательно идентифицировать, изолировать, зажимать, разрезать и лигировать. После тупого отсечения мышц брюшины их можно безопасно разделить ножом или электрокоагулянтом.Поднятие мышцы над брюшиной рукой, армейско-военно-морским или аналогичным ретрактором требуется для безопасного использования электрокоагуляции. Если сосуды трудно изолировать, то перед перевязкой сосудов можно разрезать мышцы. Этот подход используется для обнажения сосудов, лежащих между мышцей и брюшиной. Для завершения разреза поперечно разрезают поперечную фасцию и брюшину.

Вертикальный разрез

Срединный или парамедианный вертикальный разрез — самый простой из разрезов брюшной полости, он обеспечивает наибольшую легкость расширения в верхнюю часть живота, а также наименьшую кровопотерю (рис.7). Хотя параректальный доступ, который идет латеральнее прямой мышцы, может быть приемлемым с точки зрения воздействия, возникающая в результате денервация прямой мышцы ослабляет этот разрез, 19 оставляя срединный вертикальный и парамедианный разрез для обсуждения в контексте гинекологических процедур. .

Рис. 7. Парамедианный разрез. После разреза влагалища прямой мышцы живота и рассечения между прямыми мышцами надрезают задний влагалище и расширяют разрез брюшины.(Парсонс Л., Ульфельдер Х: Атлас тазовых операций. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 1968)

Основные соображения при выборе вертикального разреза включают потребность в скорости, относительно бескровный доступ и возможную потребность в обнажении верхняя часть живота. Кроме того, из-за отсутствия мертвого пространства вертикальный разрез предпочтительнее у пациентов, принимающих антикоагулянты, или при наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кроме того, для пациентов с циррозом печени, у которых могут быть значительно увеличены сосуды брюшной стенки, идущие в продольном направлении, вертикальный разрез сводит к минимуму количество сосудов, которые необходимо пересечь.

В нижней части живота разрез делается чуть выше лобка по средней линии ниже пупка. Хотя принято выполнять разрез латеральнее пупка, если требуется расширение до верхней части живота, разрез также можно сделать через пупок без повышенного риска разрыва и технически проще выполнить. 20 Ниже пупка белая линия имеет тенденцию быть узкой, а влагалище прямой мышцы живота обычно вводится с одной или другой стороны, что делает этот разрез парамедианным, а не срединным доступом.Трансверсальная фасция и брюшина также открываются в вертикальном направлении; ввод должен начинаться с верхней границы разреза, чтобы исключить возможность проникновения в мочевой пузырь. Как и в случае любого перитонеального входа, следует проявлять особую осторожность, чтобы не допустить прилипания кишечника. Соображения по поводу закрытия обсуждаются ниже.

ПРИНЦИПЫ закрытия брюшной стенки

Независимо от типа или направления разреза, факторы, влияющие на закрытие, схожи и будут обсуждаться вместе.Поддержание перфузии тканей, минимизация некроза, создание хорошей начальной прочности, защита от позднего образования грыжи и обеспечение косметического результата — факторы, общие для всех разрезов.

Плотные швы и ишемия

Все швы, используемые для закрытия мышечно-фасциальной стенки, должны быть связаны с достаточным натяжением, чтобы приблизиться к краям разреза. Если приложить большее натяжение, ткань станет ишемической, и разовьется некроз. Если степень некроза отмечена, ткань не будет удерживать шов, что приведет к расхождению шва или образованию грыжи.Это подтверждается тем фактом, что расхождение редко происходит сразу после операции, но обычно откладывается на несколько дней, 21 , в течение которых развивается слабость тканей из-за ишемии.

Выбор техники наложения швов и способа завязывания швов определяют степень возможного некроза. Примерно так же, как шов, обвязанный вокруг основания поражения кожи на ножке, позволяет ему стать некротизированным и отпасть, швы брюшной стенки вызывают ишемию, некроз и разрушение тканей.Эксперименты, изучающие разницу в прочности ран, закрытых плотно завязанными швами, по сравнению с ранами, завязанными достаточно плотно, чтобы срастаться края раны, демонстрируют, что раны с более свободно завязанными швами прочнее. 22 , 23 Эти же исследования демонстрируют, что плотно связанные швы создают меньшую прочность на разрыв, увеличивая вероятность разрыва. Поэтому, какой бы шов ни был выбран, он не должен накладываться слишком плотно, чтобы вызвать ишемию.

Наложение шва

Вторым элементом, который важен для прочности раны, является расстояние между краем раны и наложением шовного материала. Во-первых, воспалительный процесс на краю раны производит коллагеназы, которые помогают удалить некротический мусор. Эта зона деградации коллагена простирается примерно на 1,5 см от края. 24 Фасция в этой области частично переваривается в ближайшем послеоперационном периоде. Во-вторых, существует чисто механический фактор: чем дальше от края наложен шовный материал, тем большее количество фасции придется разорвать шовному материалу, чтобы освободить его 25 , и тем более надежным будет закрытие.Поэтому швы следует накладывать на расстояние не менее 1–1,5 см от края раны. У пациентов с повышенным риском разрыва раны швы следует накладывать на расстоянии 2 см от края.

Выбор способа закрытия

Существует несколько методов, с помощью которых можно сшить края раны вместе. В общем, их можно разделить на текущие и прерывистые закрытия. Ниточные швы имеют преимущество в скорости, поскольку узлы нужно завязывать только в двух или трех точках. В прошлом это часто считалось слабым закрытием, потому что разрыв любой части шва открывал бы всю рану.В последнее время стало понятно, что это могут быть сильные закрытия. 26 , 27 , 28 , 29 По сравнению с характером узловых швов спиральный характер незакрепленных бегущих швов равномерно распределяет натяжение по всей ране и обеспечивает превосходную перфузию. Крупные исследования гинекологических пациенток, подверженных высокому риску расхождения, продемонстрировали безопасность этого типа закрытия. 30

Узкие швы и швы в виде восьмерки имеют преимущество; если один ненадежно привязан или сломан, разрез не развалится.Если завязать достаточно туго, чтобы приблизить ткань, но достаточно свободно, чтобы обеспечить адекватную перфузию фасции внутри шва, такие швы могут обеспечить надежное закрытие без некроза. Однако существует врожденная тенденция с силой натягивать эти швы во время их завязывания. Это, несомненно, обратное тому, что лучше всего. Если узловые швы не наложены должным образом, они могут быть большим препятствием для прочного закрытия, чем непрерывный шов, который по своей природе вызывает меньшую ишемию.Дальнейшие аспекты закрытия раны будут обсуждаться в разделе, посвященном расхождению раны, ниже.

Брюшина

Закрытие брюшины было предметом разногласий, но теперь некоторые моменты ясны. Мезотелий брюшины не заживает, как кожа. 31 Вместо заживления только от краев к центру дефекта, как в эпидермисе и дерме, новый слой возникает из обнаженного слоя соединительной ткани. Поэтому нет смысла сводить края брюшины вместе, чтобы ускорить заживление.Если нижележащая ткань не повреждена, спайки не образуются в отсутствие мезотелия до того, как они могут вырасти заново; более того, этот процесс возобновления роста происходит быстро (обычно в течение 48–72 часов).

С другой стороны, редко бывает надрезан или поврежден только мезотелий. Открывая брюшную полость, брюшина входит в нижнюю часть живота с поперечной фасцией. Выше дугообразной линии влагалище задней прямой мышцы живота также лежит под прямыми мышцами живота, и эти структуры разрезаются вместе с тем, что клинически называется брюшиной.Закрытие поперечной фасции и заднего влагалища прямой мышцы живота может увеличить общую прочность раны и должно быть выполнено, чтобы сделать рану более надежной. 32

Экспериментальные исследования спаек часто используют нить, обвязанную вокруг части ткани, в качестве надежного стимула для образования спаек. Следовательно, если лигатура подвергается воздействию внутрибрюшинного содержимого, как это было бы при разрезе Мейларда, где обнажаются лигатуры на глубоких нижних эпигастральных сосудах, покрытие их приближением брюшины тонким или нереактивным швом 4-0 представляется предпочтительным. оставить этот очаг, чтобы спайки оставались обнаженными до кишечника.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЫ

Расхождение

Расхождение определяется как разделение зашитых слоев брюшной стенки и может быть классифицировано как частичное или полное. В случае частичного расхождения швов один или несколько, но не все сшитые слои могут разделиться. Эту ситуацию также можно назвать разрывом раны. Полное раскрытие швов отмечается разделением всех слоев, в результате чего обнажается брюшная полость. Синонимы включают потрошение и разрыв живота.Частота этого осложнения составляет от 0,3% до 3% всех операций на органах малого таза, но в настоящее время считается, что оно возникает менее чем в 1% случаев. 33 , 34 , 35 Исторически считалось, что при вертикальных надрезах частота падения выше, чем при поперечных, но более поздние исследования показали, что они равны. 35 , 36

ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

Основными причинами расхождения швов являются неспособность нити закрепиться в фасции, разрыв нити и разрыв узла.Из них наиболее распространенными являются разрушение ткани и неправильный выбор швов. 35 , 37 Поскольку существуют методы закрытия, включающие постоянный шов и широкие укусы ткани, которые эффективно предотвращают расхождение швов, центральной проблемой становится распознавание пациента, у которого оправдано дополнительное время, потраченное на использование более надежного закрытия.

Факторы риска расхождения перечислены в таблице 3. Собственная прочность ткани брюшной стенки влияет на риск расхождения и, в свою очередь, также зависит от таких факторов, как возраст, пол, нарушение обмена веществ и наличие злокачественных новообразований.Пациенты старше 60 лет подвергаются повышенному риску, как и мужчины с соотношением от 2,6 до 6,7: 1 по сравнению с женщинами. 36 Уремия и диабет связаны с плохим заживлением, как и дефицит витамина С у истощенных пациентов. По возможности следует исправить эти основные условия. Уайт и его коллеги обнаружили, что половина их случаев взрыва живота произошла у пациентов со злокачественными новообразованиями. 38 Присутствие этих факторов риска указывает на необходимость закрытия, устойчивого к разрыву, такого как массовое закрытие, закрытие Смида-Джонса или наложение удерживающих швов.

ТАБЛИЦА 3. Факторы риска расхождения

Системные факторы

Недоедание
Гипопротеинемия
Хроническая анемия
Дефицит витамина C
Системные стероиды
Злокачественные новообразования
Пожилой возраст
Ожирение
Инфекционная терапия

Рис. 8. Техника закрытия брюшной стенки. A. Многослойная застежка. B. Модифицированная пробка Смида-Джонса. C. Массовое закрытие. D. Удерживающий шов.

У пациентов с необычно высоким риском расхождения раны следует уделять особое внимание использованию закрытия, которое, возможно, требует больше времени, но снижает риск разрыва. 39 , 40 Когда происходит расхождение раны и используется постоянный шов, разделение обычно происходит там, где швы вводятся в ткань. Поэтому, если не использовался слабый или рассасывающийся шов, обычно виноват не шов, а способ закрепления швов в ткани. 37 Как упоминалось ранее, чем дальше от края раны накладывается шовный материал, тем большее усилие требуется для его вытягивания, что делает широкое наложение шва более надежной техникой.Дополнительный фактор, который можно использовать для увеличения прочности, с которой шовный материал может быть прикреплен к ткани, заключается в распределении натяжения, которое шовный материал накладывает на ткань, по крайней мере между двумя точками. Шов Смида-Джонса использует это распределение, помещая по два укуса с каждой стороны края раны в порядке «далеко-близко-близко-далеко», как показано на рисунке 8. Первоначально описанный, этот метод был массовым закрытием, включающим обе мышцы. , фасция и брюшина брюшной стенки.Это закрытие, включающее все слои, чрезвычайно прочное, но обычно его модифицируют, чтобы иметь отдельное закрытие брюшины, с помощью швов Смида-Джонса, включающих только мышечно-фасциальный слой. Этот шов приобретает свою прочность благодаря тому факту, что перед тем, как нить сможет вырваться из ткани, он должен будет разорвать ткань в двух точках, а не только в одной 41 , и может быть выполнен как прерывистым методом, так и непрерывным швом.

Наиболее надежное закрытие брюшной полости включает как закрытие мышечно-фасциальных слоев, так и наложение удерживающих швов через все слои брюшной стенки, включая кожу и обычно (хотя не всегда) брюшину.При наложении этих швов практически невозможно расхождение швов из-за большого количества ткани, которую им пришлось бы разорвать, чтобы выдернуть. Они обычно накладываются швом номер 1 или больше и особенно полезны при лечении раны, которая уже подверглась расхождению.

Правильный выбор шва снизит риск расхождения швов у пациентов с нормальным риском. Клинические исследования показали, что разрушение раны наиболее вероятно в раннем послеоперационном периоде, обычно через 5-8 дней после операции.Как теоретические соображения относительно сохранения прочности швов, так и клинические исследования сходятся во мнении, что кетгутовые швы не подходят для закрытия фасции. Другие рассасывающиеся нити, такие как полигликолевая кислота (Dexon) и полиглакельная кислота (Vicryl), даже теряя до 80% своей прочности на разрыв за 2 недели, 42 , по-видимому, выгодно отличаются от постоянных швов, таких как Prolene, у здоровых пациентов. подвергаются плановой хирургии, у которых нет необычного риска расхождения. Как мы увидим ниже, могут возникнуть опасения по поводу более отдаленного осложнения раневой грыжи.Пациентам с риском расхождения швов необходимы постоянные швы.

Помимо способа закрытия раны, важны и нагрузки, прилагаемые к ней. Механические факторы, такие как вздутие живота из-за непроходимости кишечника, рвота и хронический кашель, также могут играть роль, и поэтому их следует лечить, если они есть, или, по возможности, предотвращать их у пациента, уже подверженного риску из-за других факторов риска.

Другие факторы, которые могут ослабить рану, включают наличие гематомы, раневой инфекции и ожирения.Гематома разрушает ткани, предотвращая сближение, а также создает отличный очаг для инфекции. Чаще всего расхождение раны связано с комбинацией событий, которые при обнаружении требуют тщательной предоперационной подготовки, закрытия раны и послеоперационного ухода.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Из-за увеличения заболеваемости и смертности, связанных с расхождением рода, диагностика и лечение должны быть своевременными. В литературе сообщается о смертности от 15% до 20%, хотя более поздние исследования показывают, что уровень смертности составляет около 10%.Однако смертность не только из-за расхождения; эти пациенты часто болеют другим хроническим заболеванием и подвергаются повторной анестезии.

Разрыв раны обычно происходит на шестой-восьмой послеоперационный день. Потрошение будет очевидно при простом осмотре. В этом случае кишечник следует накрыть полотенцем, смоченным физиологическим раствором, и незамедлительно принять меры для закрытия разреза в операционной. Хотя нарушения в меньшей степени могут протекать бессимптомно, многие пациенты чувствуют, что что-то «уступает дорогу».Самая частая жалоба — обильные серозно-кровянистые выделения из раны. Когда есть серьезные подозрения на нарушение, тщательное обследование лучше всего провести в операционной с подходящим анестетиком. В любом случае, рана должна быть открыта по мере необходимости, чтобы помочь в диагностике, и закрытие фасции должно быть критически оценено на предмет разрыва. Прием антибиотиков широкого спектра действия следует начинать сразу после получения культур.

Как только пациент окажется в операционной, рану необходимо тщательно и тщательно промыть.При необходимости следует выполнить удаление подкожной клетчатки и фасции. Строгое внимание нужно уделять закрытию — в данном случае массовому закрытию. Постоянный материал подходящего размера (номер 1 или больше) следует использовать вместе с, возможно, удерживающими швами, в зависимости от общего состояния здоровья пациента и других этиологических факторов. Следует избегать чрезмерного натяжения швов, чтобы уменьшить вероятность некроза, и следует использовать укусы на расстоянии не менее 2 см от края. Удерживающие швы можно оставлять на 14–21 день.Разумеется, необходимо лечить основные заболевания (например, — трубка NG, вставленная при наличии кишечной непроходимости). При наличии или развитии недоедания следует рассмотреть возможность переедания и после возобновления перорального питания следует тщательно соблюдать диетическую поддержку.

Рановая грыжа

Рановая грыжа определяется как неполное расхождение, при котором брюшина, подкожная ткань и кожа остаются нетронутыми, а мышцы или фасции — нет. В отличие от расхождения, которое происходит и распознается в раннем послеоперационном периоде, грыжа раны следует за очевидным удовлетворительным заживлением, но позже образуется послеоперационный дефект.Хотя было сказано, что большинство таких дефектов возникает до 6 месяцев и почти все до 1 года, в нескольких исследованиях с более длительным периодом наблюдения за пациентами было обнаружено, что они возникают до 5 лет после первоначальной операции. Для разрезов на нижней средней линии наиболее часто упоминаемая частота неосложненных случаев составляет около 1%; после инфицирования раны риск возрастает примерно до 10%, а после устранения расхождения — примерно до 30%. Эллис утверждает, что низкая частота раневых грыж частично объясняется отсутствием длительного наблюдения в большинстве исследований.В обзоре их собственных пациентов в течение 5 лет после операции в группе без грыжи через 1 год была обнаружена дополнительная частота 5,8%. 44 Эти дефекты варьируются от мелких и незначительных до больших и неприглядных. Когда фасциальный дефект небольшой, риск вольвульса и инфаркта грыжевого содержимого повышается, но все же встречается редко.

ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

Позднее расслоение раны чаще встречается в нижней части живота из-за повышенного гидростатического давления и отсутствия заднего влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии, а при вертикальных разрезах — больших боковых сил, создаваемых более крупными косыми мышцами снизу.Основная причина — неадекватное заживление фасциального слоя — возможно, больше связано со степенью, чем представляет истинное различие в этиологии по сравнению с расхождением шва. Причины могут включать фасциальный некроз из-за начального чрезмерного натяжения швов или, во вторую очередь, из-за вздутия живота, связанного с кишечной непроходимостью, послеоперационной тошнотой и рвотой или заболеванием легких, приводящим к хроническому кашлю. Некроз, в свою очередь, может сопровождаться снятием шва из-за недостаточной прочности ткани. Эти причины позднего расслоения раны можно в значительной степени устранить, сделав широкие укусы тканей и сблизив ткань без чрезмерного натяжения.Низкая жизнеспособность тканей также является частым фактором раневых грыж, связанных с раневыми инфекциями и после восстановления расхождения. Одним из элементов снижения риска раневых инфекций может быть выбор постоянного монофиламентного шва. Еще одна сильная связь — ушивание фасции кетгутовым швом из-за его недостаточной прочности в течение критического для заживления периода 45 , 46

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Следует учитывать диагноз грыжи, когда пациент лежит на спине с поднятыми ногами и отмечается выпуклость после разреза.Грыжа часто протекает бессимптомно, хотя пациент может жаловаться на выпячивание или даже отмечать явную перистальтику с разрешением в положении лежа, а затем, в свою очередь, рецидивом в положении стоя. Выпуклость может увеличиться при маневре Вальсальвы. При осмотре фасциальный дефект часто пальпируется. Поскольку перекрут и инфаркт встречаются редко, колики, вздутие живота, тошнота и рвота являются необычными симптомами, и лечение обычно является плановым. Небольшие бессимптомные грыжи не нуждаются в лечении; симптоматические, большие или уродливые заслуживают операции.Принципы восстановления:

  1. Тщательная изоляция грыжевого мешка 2. Широкое обнажение фасции 3. Тщательное закрытие, возможно, с использованием трансплантата в случае очень больших дефектов.

Обычно старый кожный рубец иссекается с последующим тщательным рассечением подкожной клетчатки до обнаружения грыжевого мешка. Широкая изоляция мешочка продолжается до тех пор, пока фасциальные края не встретятся и не будут должным образом подорваны. Затем мешок может быть открыт, и внимание будет обращено на любые спайки брюшины, кишечника или сальника, которые аккуратно отделены до тех пор, пока грыжевой мешок не будет закрыт кисетным швом, а излишки мешочка иссечены.Это рассечение может сбивать с толку, поскольку очевидные вторичные грыжевые мешки образованы множественными спайками кишечника, которые, в свою очередь, должны быть отделены до тех пор, пока не будет восстановлена ​​нормальная анатомия, достаточная для безопасного закрытия. Следующая задача — изоляция фасциальных краев и их опреснение, если размер дефекта позволяет первичное закрытие. Можно использовать несколько удовлетворительных подходов, включая закрытие по Смиду-Джонсу, массовое закрытие и перекрытие фасции (закрытие брюк и жилета). Теоретические соображения указывают на выбор постоянного монофиламентного шва.Соответствующий выбор будет включать 0 или 1 Пролен, нейлон или другие постоянные швы. Проволока, хотя и важна исторически, не имеет преимуществ перед более новыми, инертными мононити.

Большие дефекты, возможно, потребуется закрыть с помощью протезной сетки (например, Merselene, Marlex, Gortex), чтобы перекрыть разрыв, где сближение фасциальных краев невозможно или вызывает чрезмерное натяжение. Другие показания для использования трансплантата включают восстановление рецидивирующей грыжи, сильно ослабленных тканей и фасции, которая слишком слаба для адекватного восстановления.Чаще всего трансплантат помещают кпереди от брюшины и поперечной фасции и кзади от прямых мышц. Материал должен быть прикреплен к задней части прямых мышц живота «на растяжении», чтобы предотвратить складывание, когда мышцы сближаются по средней линии. Переднее влагалище прямой мышцы живота аппроксимируется как можно точнее. В некоторых случаях рассечение между грыжевым мешком и фасцией может оказаться чрезвычайно трудным или невозможным, и в этом случае сетка Марлекса может быть прикреплена к передней части прямых мышц, и, опять же, переднее влагалище прямой мышцы живота будет аппроксимировано так близко, как возможный.Однако такое расположение расслоения не является удовлетворительным, поскольку уже повышенный риск инфицирования раны из-за наличия трансплантата еще больше увеличивается из-за его близости к подкожной клетчатке и коже.

В послеоперационном периоде условия, предрасполагающие к раневой недостаточности, следует тщательно решать, включая контроль тошноты и рвоты, агрессивное и раннее лечение кишечной непроходимости и легочных осложнений, а также внимание к адекватному питанию.

Инфекция раны

Сообщается, что инфицирование раны происходит в 2–4% всех чистых разрезов брюшной полости и до 35% всех сильно загрязненных разрезов.Чистые разрезы — это разрезы, начатые на подготовленной коже, без проникновения в загрязненные внутренние органы или инфекции. Чистые загрязненные раны аналогичны чистым разрезам, но загрязненные внутренние органы, такие как подготовленное влагалище, вводятся без значительного разлива. Рана классифицируется как зараженная, если попадает в инфицированный мочеполовой тракт или происходит крупное разливание через желудочно-кишечный тракт. Грязная рана — это рана, которая возникает, когда гной из абсцесса проливается во время операции или присутствует ранее разорванный кишечник.Скорость инфицирования варьируется не только в зависимости от степени тяжести, но и в зависимости от социально-экономического статуса пациента, хирургической техники, продолжительности операции, ожирения, возраста и пола.

ЭТИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

Инфекция часто инициируется прямым посевом бактерий в рану с кожи пациента или хирурга и усиливается наличием некротической ткани. Правильная подготовка обоих необходима для обеспечения минимально возможного уровня заражения. Если требуется удаление волос, стрижка непосредственно перед операцией предпочтительнее бритья, а также предпочтительнее бритье накануне вечером, что связано с более высокими показателями инфицирования раны.Для скраба хирурга рекомендуется как начальная антисептика, так и использование антибактериального средства длительного действия; От 20% до 40% всех перчаток прокалываются в ходе обычной операции 47 Хотя в настоящее время это не самый популярный выбор, первоначальный скраб с последующим 1-минутным нанесением спирта на смягчающей основе или смеси хлоргексидина глюконат-спирт ополаскиватель для рук (Hibistat) будет лучшим препаратом из возможных. После адекватной антисептики кожи в дело вступают несколько интраоперационных факторов.

Поскольку омертвевшая ткань увеличивает вероятность плохого заживления ран и инфицирования, необходимо приложить все усилия, чтобы свести к минимуму присутствие инфекции, включая тщательную технику разреза скальпелем из нержавеющей стали и точный гемостаз с прижиганием или тонким нереактивным швом. Эти же соображения справедливы и при операции (т.е. создание периклов наименьшего размера, только точное использование электрокоагуляции, предотвращение ишемического закрытия влагалищной манжеты).Массовое ушивание брюшной стенки непрерывным швом Mortoff-lament может показаться предпочтительным теоретически, хотя клинические исследования еще не подтвердили эту точку зрения (другие соображения, такие как снижение риска расхождения швов, могут предполагать эту комбинацию). 27

Другие соображения по поводу закрытия включают обильное орошение нераздражающими физиологическими растворами, особенно в ранах, отличных от тех, которые классифицируются как чистые. Однако даже в чистых ранах орошение удаляет фрагменты свободной ткани и жировые шарики из отделенных жировых клеток, что продлевает воспаление и замедляет восстановление.Дренажи могут быть помещены в подкожную клетчатку при наличии диффузного выделения, резистентного к гемостатическим усилиям. Мягкие дренажи, такие как Penrose, были заменены закрытыми аспирационными дренажами, выведенными через отдельную колото-резаную рану с улучшенными результатами (т.е. снизили уровень инфекции и гематомы). Испытание закрытых подкожных дренажных систем, попеременно помещаемых в отсасывающую систему и орошаемых каждые 8 ​​часов в течение 3 дней раствором антибиотика, показало возможную пользу при сильно инфицированных ранах, но, вероятно, не оправдано для чистых загрязненных ран. 48 Более традиционный и проверенный подход к загрязненной ране — отсроченное первичное закрытие, либо закрытие отсроченным первичным способом, либо возможность заживления вторичным натяжением. При отсроченном первичном закрытии Verrier и его коллеги показали снижение частоты инфицирования инфицированных ран с 11,1% до 4,8% и инфицированных ран с 33% до 6,6%. 49

Первичное закрытие кожи и подкожных тканей определяется как закрытие во время начальной операции, а вторичное закрытие указывает на закрытие после того, как грануляционная ткань сформировалась либо с наложением швов, либо спонтанно как заживление вторичным натяжением.Отсроченное первичное ушивание — это такое, при котором подкожная ткань и кожа не закрываются во время первичной операции, а покрываются стерильной повязкой, а затем закрываются через несколько дней (обычно на четвертый день), но до образования грануляции. ткань. Швы могут быть наложены во время первоначальной операции и оставлены для перевязки позже, или рана может быть ушита под местной анестезией в палате пациента. За это время иммунный ответ организма смог очистить рану, и началось образование микроскопических капилляров, обеспечивающих отличное насыщение кислородом края раны.Закрытие раны на четвертый день значительно снижает вероятность инфицирования, позволяя пациентам избежать потенциально серьезной проблемы сепсиса, связанной с инфекцией раны. Этот подход наиболее полезен при лечении инфекции органов малого таза, особенно у пациентов с плохими характеристиками заживления. У этих пациентов отсроченное первичное закрытие привело к чрезвычайно низкому уровню осложнений. 50 , 51

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Раневые инфекции могут проявляться несколькими способами, в зависимости от степени инфекции, устойчивости хозяина и этиологических микроорганизмов.Ранние, легкие инфекции могут быть связаны только со скудным экссудатом из разреза и плохим заживлением при осмотре раны. Гемолитические стрептококковые организмы могут вызывать рожистое воспаление — инфекцию, характеризующуюся быстро распространяющейся эритематозной кожной границей. Более глубокие инфекции могут быть обнаружены в процессе оценки послеоперационной лихорадки и могут быть дополнительно связаны с эритемой, уплотнением кожи и подкожных тканей или, возможно, флюктуацией. Необходимо помнить о редких, но разрушительных признаках некротических инфекций, включая мускулистый отек, потерю кожной чувствительности и явный некроз.Пациенты с некротическим фасциитом нуждаются в быстрой и агрессивной хирургической обработке раны под общей анестезией, чтобы избежать смерти.

В случае зараженных и инфицированных ран следует рассмотреть возможность отсроченного первичного или вторичного закрытия. В этих ситуациях следует принимать во внимание характеристики каждого случая, такие как количество оставшейся инфицированной ткани, состояние питания пациента, наличие диабета, злокачественных новообразований или ожирения — факторы, связанные с плохим заживлением ран.Когда будет принято решение продолжить отсроченное закрытие, могут быть наложены удерживающие швы. Перманентный шов из мононити будет лучшим выбором. Культуры, конечно, надо добывать. После операции разрез можно закрыть до четвертого дня, после чего лечащий врач оценивает, достаточно ли чиста рана, чтобы ее закрыть. Если есть какая-либо инфицированная или некротическая ткань, то после операции можно начинать регулярную смену повязки и обработку раны, пока рана не будет готова зашить.Отсроченное первичное ушивание может быть выполнено с использованием одного из нескольких методов: ушивание швами, наложенными, но не завязанными в операционной; наложение швов под местной анестезией; или нанесение стерильных липких полосок. У пациентов из группы высокого риска, когда коаптация раны затруднена или если рана не кажется чистой в течение разумного периода времени, ране можно позволить заживить вторичным натяжением. Возможно, что удивительно, косметический результат в таком случае равен результату отсроченного первичного закрытия.Тщательный инструктаж перед выпиской и последующее наблюдение медсестрой будет очень полезным для пациента и ее семьи.

Лечение поверхностных и незначительных инфекций может заключаться только в применении влажного тепла. Рожистое воспаление обычно быстро реагирует на такое местное лечение добавлением пенициллина. Когда выделения из раны заметны или предполагается, что присутствует флюктуация, следует исследовать рану и полностью открыть все области, которые не имеют сопротивления отделению.Необходимо получить посевы, начать прием соответствующих антибиотиков, обработать рану и упаковать ее. Вторичное закрытие может быть желательным и возможным, если в ране обнаруживается здоровая грануляционная ткань через 3-5 дней после открытия. Опять же, пациента могут отправить домой под наблюдением медсестры.

Травма нерва

Травма нерва, связанная с разрезом живота, может стать неприятным и часто неожиданным концом для успешной операции. Возможны два типа травм.Во-первых, разрез и закрытие могут перерезать или повредить нервы брюшной стенки. Во-вторых, использование ретрактора во время операции может привести к повреждению нервов задней стенки тела.

Самым серьезным повреждением нерва является повреждение феморального нерва из-за потери иннервации четырехглавой мышцы ноги и потери способности растягивать ногу в коленном суставе. Это повреждение обычно вызвано лезвиями самоудерживающегося ретрактора. Боковые лезвия этих инструментов могут давить на нерв, когда он выходит из латерального края поясничной мышцы, прежде чем пройти под паховой связкой (рис.9). Бедренная невропатия после гинекологических операций встречается на удивление часто, примерно в 10% тазовых лапаротомий. 52 , 53 , 54 К счастью, большинство этих случаев разрешаются спонтанно, но когда дело не разрешается, это создает значительную проблему. Повреждение нерва следует подозревать с потерей чувствительности в переднемедиальном отделе бедра, уменьшением коленного рефлекса и слабостью разгибания колена, что создает определенные проблемы при подъеме по лестнице.

Рис. 9. Повреждение ретракторного индуктора. (Vosburg LF, Finn WF: поражение фернорального нерва после гистерэктомии. Am J Obstet Gynecol 82: 931, 1961)

В дополнение к повреждению основного бедренный нерв, лезвия ретрактора могут сжимать генитально-бедренный нерв, выходящий из тела поясничной мышцы, и ложиться на ее мышцу-живот. Хотя эта ситуация не вызывает двигательных нарушений, потеря чувствительности в верхней части медиального отдела бедра и больших половых губ может быть весьма неприятной.

Риск этих осложнений выше у худых людей и при использовании ретракторов с глубокими лезвиями. Простое размещение лапаротомического пакета над лезвиями ретрактора не уменьшит силу, воздействующую на нерв, и всегда следует подтверждать наличие пространства между лезвием и нервом, помня, что во время операции на ретрактор неизбежно будет оказываться давление вниз. Хотя сам нерв не может быть легко пальпирован в операционной, поясничная мышца может быть ощутима.Он расположен латеральнее внешней подвздошной артерии, и идентификация сосуда по его пульсу приведет исследующий палец латеральнее к мышце.

Дополнительным типом повреждения, которое может произойти, является ущемление подвздошно-гипогастрального или подвздошно-пахового нервов латеральным закрытием поперечного разреза (рис. 10). 55 Перерезка нерва может привести к области анестезии в распределении поврежденный нерв, и захват их швом может вызвать боль внизу живота или в паху.Эти нервы лежат медиальнее передней верхней подвздошной ости, сначала между слоями поперечной мышцы живота и внутренними косыми мышцами, а затем, более медиально, ложатся между внутренней косой и внешней косой. Хотя большинство хирургов не замечают их во время латерального расширения поперечного разреза, иногда они видны на боковых сторонах раны, и их следует искать и избегать при осмотре.

Рис. 10. Расположение подвздошно-подъязычного и подвздошно-пахового нервов, которые могут быть повреждены при поперечных разрезах живота, а также в паху.(Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS: Anatomical Complications in General Surgery. New York, McGraw-Hill, 1983)

Незначительные сенсорные аномалии могут возникнуть, когда нерв, иннервирующий кожу живота и сопровождающий кровеносные сосуды, проход между прямой мышцей и ее оболочкой, чтобы достичь кожи, рассекается во время подъема фасции от мышцы в разрезе Пфанненштиля. Из-за обширного перекрытия дерматомов здесь эта перерезка обычно не является проблемой, но может вызвать неприятную потерю чувствительности над надрезом.

Анатомический анализ пирамидальной мышцы

пирамидальной мышцы (таблица 3). В таблице 3 мы видим значительный диапазон заболеваемости — от 72% в Индии до

населения до 99% в Китае; в этом исследовании, в выборке бразильцев

заболеваемость составила 83,33%.

В этой выборке бразильской популяции односторонность

pyramidalis была менее распространена, чем в других популяциях

, и ее отсутствие было более распространенным.Как бразильские мужчины, так и женщины

имели более широкую пирамиду, чем другие группы

(Таблица 4).

Несмотря на сопоставление всех статистических данных и описаний, большая изменчивость мышцы

pyramidalis по морфометрии и частота

(рисунки 17 и 18), обнаруженные в этом и других исследованиях

, затрудняют прогнозирование того, что будет найдено при

.

разрез живота человека.

В этом исследовании мы обнаружили, что размеры пирамидальной мышцы

не имеют статистической корреляции с возрастом, полом,

ростом или весом (по крайней мере, в этой выборке из бразильской популяции

).Таким образом, учитывая клиническое применение

наших результатов, он кажется плохим эталоном для разрезов

из-за его непоследовательности.

Напротив, пирамидальная мышца оказалась очень распространенной

мышц, присутствующей более чем у 70% людей в

популяциях

из других исследований и 83,33% трупов

из этого исследования (Таблица 3). Это увеличивает его жизнеспособность как трансплантата

, поскольку, несмотря на его высокую распространенность, его отсутствие

не вызывает каких-либо дисфункций.Следовательно, якобы его можно удалить

и использовать для трансплантатов без побочных эффектов.

Более того, средняя длина и ширина пирамидальной мышцы

в этом исследовании дают оценку размера

поражений, которые можно лечить с помощью трансплантатов

пирамидальной мышцы в бразильской популяции.

Более того, очевидно, что высокая распространенность мышц в

бразильской популяции может позволить использовать их в качестве источника стволовых клеток

, хотя эта возможность все еще изучается.

Наконец, мы можем сказать, что

мышца пирамидальной мышцы все еще остается большой загадкой для науки: изменчивость ее частоты и морфометрия

(в этом и других исследованиях) и безразличие

ее отсутствие увековечивают неопределенность в отношении ее функций. .

Его филогенетическое происхождение еще не выяснено,

, что затрудняет определение его будущего развития:

, хотя некоторые исследования говорят, что пирамидальная мышца — это рудиментарная мышца

(таким образом, имеющая тенденцию исчезать в будущем),

другие утверждают, что его присутствие связано с прямой позой

(таким образом, имеет тенденцию становиться более распространенным).

’ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой выборке бразильской популяции пирамидальная мышца

присутствовала двусторонне в 83,33% трупов и

односторонне в 3,33% и отсутствовала в 13,33%. Не было

случаев удвоения мышцы с одной или обеих сторон, как описано в некоторых исследованиях.

В некоторых случаях наблюдалась большая асимметрия как по длине

, так и по ширине. Однако статистически было обнаружено, что симметрия длины

между левой и правой пирамидальными мышцами

, но не симметрия ширины.Несмотря на все свои морфологические вариации

, пирамидальная мышца сохраняла свою треугольную форму

с продольными волокнами в каждом случае.

»ВЗНОС АВТОРА

Ходжай ФК разработал тему исследования и метод вскрытия, руководил

вскрытиями и отвечал за написание рукописи. Когима

РО провел вскрытие, компьютерные измерения и

написал рукопись. Джакомо А.Л. и Акамацу FE контролировали рассечение

и разработали метод рассечения.Мойсес Р.А. провел статистический анализ

. Все авторы рецензировали рукопись.

’ССЫЛКИ

1. Drake RL, Vogl W., Mitchell AWM. Grays anatomia clínica para estu-

данте. Рио-де-Жанейро: Эльзевьер; 2005.

2. Ван Ландайт К., Хамди М., Блондель П., Монстри С. Пирамидалис

лоскут без мышц. Br J Plast Surg. 2003; 56 (6): 585-92. https://doi.org/

10.1016 / S0007-1226 (03) 00211-X

3. Энсон Б.Дж., Битон Л.Е., Маквей CB.Пирамидальная мышца. Анат Рек.

1938; 72 (4): 405-11. https://doi.org/10.1002/ar.10