Скрытый сахар: как распознать его на этикетках

Гидролизированный кукурузный крахмал, нектар агавы, ячменный солод или сгущенный сок тростника: специалисты Роскачества рассказывают о маркетинговых уловках, непонятных названиях и отсутствии единых требований к информации на этикетке товара, что часто мешает потребителям определить реальное количество сахара в продуктах.

На этикетке потребители встречают несколько десятков названий, по сути обозначающих сахар. И если глюкозу или фруктозу опознать довольно легко, то иногда формулировки оказываются настолько туманными, что только эксперту под силу разобраться в терминах. Например, декстроза – это сахар, полученный из кукурузы, левулоза – второе название фруктозы (фруктового сахара), а меласса (черная патока) – побочный продукт сахарного производства.
 
По рекомендациям ВОЗ необходимо снижать уровень потребления свободных сахаров взрослыми и детьми до менее чем 10% от общей калорийности потребляемых продуктов.  Если на этикетке продукта имеется подробная таблица пищевой ценности, то в строке «углеводы» указано количество свободных (добавленных) сахаров, а также процент от дневной нормы.

Зачастую сахар на упаковке обозначается следующим образом:

•  Кокосовый сахар.
•  Ячменный солод.
•  Коричневый сахар. 
•  Тростниковый сахар. 
•  Мальтодекстрин. 
•  Свекольный сахар. 
•  Пальмовый сахар. 
•  Декстроза. 
•  Кристаллическая фруктоза. 
•  Меласса. 
•  Гидролизированный крахмал.
•  Изоглюкоза. 
•  Левулоза. 
•  Солодовый сироп.
•  Кукурузный сироп. 
•  Кленовый сироп. 
•  Нектар агавы.
•  Рисовый сироп.
•  Овсяный сироп.
•  Сироп рисовых отрубей. 
•  Сгущенный сок тростника. 
•  Инвертный сироп. 
•  Патока. 
•  Карамель. 
•  Фруктовый сок. 
•  Концентраты фруктового сока. 
•  Золотой сироп. 
•  Меласса. 
•  Мед. 

•  Сироп сорго. 
•  Цуканат. 
•  Турбинадо.
•  Финиковый сироп.

Одними из самых распространённых и часто встречающихся вместе сахарами являются глюкоза и фруктоза: они оказывают весьма разное влияние на организм. Глюкоза может метаболизироваться почти каждой клеткой в организме, в то время как фруктоза почти полностью метаболизируется в печени. Исследования неоднократно демонстрировали вредное воздействие высокого потребления фруктозы. К ним относятся инсулинорезистентность, метаболический синдром, жировая болезнь печени и диабет 2 типа. 

Хотя следует избегать употребления любого дополнительного сахара, особенно важно минимизировать потребление добавленных сахаров с высоким содержанием фруктозы.

Более удачные подстастители – те, что имеют низкий гликемический индекс, не слишком высокое содержание фруктозы и дополнительные питательные вещества, а также нутриенты, которые отсутствуют в обычном сахаре. К ним относятся финиковый сироп, натуральный кленовый сироп, мед, кокосовый сахар, патока. 

Однако эти сахара – далеко не лучший источник полезных питательных веществ. Чтобы получить хоть сколько-то существенное количество кальция или железа, вам придется съесть прямо-таки абсурдную порцию сахара.

Нет необходимости избегать природных сахаров – тех, что естественным образом присутствуют в цельных продуктах. Фрукты, овощи и молочные продукты, естественно, содержат определенное количество сахара, но они также содержат клетчатку, питательные вещества и различные полезные нутриенты.

Самый эффективный способ снизить потребление сахара – это есть в основном цельные и необработанные продукты. Однако если вы покупаете готовые продукты, обратите внимание на этикетку и на множество различных названий сахара.

Добавленные сахара, которых стоит избегать: 

• Искусственные и низкокалорийные подсластители, такие как аспартам, сукралоза, сахарин.
• Кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, произведенный химически.
• Агава. Хотя агава приобрела известность благодаря низкому гликемическому индексу, в конечном итоге было доказано, что она имеет очень высокое содержание фруктозы.
• Сахарные спирты, такие как ксилит, эритрит и сорбит, обычно считаются безопасными и чаще всего встречаются в жевательной резинке и зубных пастах, поскольку было обнаружено, что они защищают от кариеса. У них также низкий гликемический индекс. Проблема в том, что организм не может переваривать большинство сахарных спиртов, поэтому они попадают в толстую кишку, где метаболизируются кишечными бактериями. Употребление большого количества сахарных спиртов за короткий промежуток времени может привести к газообразованию, вздутию живота и диарее.
  

---

Читайте также: Сладость стройнеющим в радость, или какие бывают суррогаты сахара. Часть 1

---

Как правильно читать этикетку

Чем выше в списке находится ингредиент, тем его больше. Но обратите внимание: в продукте может быть сразу несколько источников сахара. Например, сразу пять: инвертный сахарный сироп, сахар, глюкозный сироп, мед и патока.

Если источников сахара сразу несколько, поможет подробная таблица пищевой ценности, расположенная на этикетке. В частности, на раздел «Углеводы», в котором должно быть указано количество сахаров. Это поможет подсчитать общее количество сахара в продукте. К сожалению, такие таблицы присутствуют далеко не на всей продукции, их размещение на данный момент не является обязательным. 

Внимательно относитесь к информации о количестве сахара по отношению к дневной норме. К примеру, в злаковом батончике производитель может рассчитать это соотношение только для добавленных сахаров и указать 11% от дневной нормы. Но если принять во внимание весь сахар (в злаках, фруктах, ягодах), то батончик может потянуть на 80-90% дневной нормы.

Чем отличается кукурузный крахмал от картофельного?

Именно крахмал обычно используется для приготовления киселя или выпечки. Его используют для загущения разнообразных продуктов и блюд, заправок и соусов. Крахмал содержится практически во всех растениях. Какие-то растения им более богаты, например, картофель, кукуруза и рис, какие-то менее.  Крахмал — это натуральное вещество не несет вреда организму и даже полезен для него. Он помогает выводить излишки воды из организма, позволяет ему эффективнее бороться с воспалительными процессами, улучшает обмен веществ, снижает риск появления язвенных заболеваний. 

 

Отличия кукурузного и картофельного крахмала

Кукурузный и картофельный крахмал отличаются не только по способу получения, но и по органолептическим свойствам. Оба вида крахмала являются растительными полисахаридами с высоким гликемическим индексом. Если сравнивать состав этих продуктов, то становится понятно, что они различаются незначительно.
 
      Кукурузный крахмал 

• Дает более вязкую текстуру 
• Не имеет привкуса 
• Клейстер получается мутным
• Не изменяет цвет блюда 

      Картофельный крахмал 

• Дает более текучую текстуру
• Имеет характерный привкус
• Клейстер получается прозрачным
• Может придать синюшный оттенок некоторым видам блюд

Кукурузный крахмал 

Кукурузный крахмал — используют в качестве пищевой добавки для загущения различных продуктов. Его добавляют в кулинарные изделия, чтобы масса стала более плотная. Чаще всего его используют для кондитерских изделий.

Кукурузный крахмал получают из зерен кукурузы, вымачивая их в растворе, удаляют ядро и измельчают. Именно в процессе измельчения выделяется крахмал. Крахмал отделяется от белка под воздействием центробежной силы. Его подсушивают и в итоге получается порошок желтого цвета. На вкус и запах он напоминает кукурузу.

В составе кукурузного крахмала 

Кукурузный крахмал содержит витамин РР, кальций, фосфор, магний, калий и микроэлементы.

Виды кукурузного крахмала:

Обычный кукурузный крахмал. Он не содержит примесей и имеет белый цвет.

Модифицированный крахмал — безопасный продукт, который обработан для лучшего усвоения организмом.

Он может быть лишен запаха и вкуса, что очень удобно при добавлении в кулинарные изделия.

Польза кукурузного крахмала

Кукурузный крахмал является поставщиком углеводов, которые важны для организма.

• очищает организм от шлаков и токсинов 

• формирует мышечную массу

• предотвращает преждевременное старение

• помогает в составе киселя при расстройствах желудка

Можно ли заменить кукурузный крахмал картофельным?

Заменять кукурузный крахмал не рекомендовано, потому что с ним получаются более нежные текстуры. Не стоит отходить от рецепта, так как картофельный крахмал намного плотнее. Крахмал кукурузный отличается по своим свойствам, и например, для киселя он точно не подойдет. Для киселя обычно используют картофельный крахмал.

Применение кукурузного крахмала

С помощью крахмала можно сделать более густыми супы и различные соусы, также его можно добавлять в тесто для выпечки и макаронных изделий. Особенно хорошо получается с кукурузным крахмалом бисквитное тесто, бисквит будет воздушный и рассыпчатый. Также он хорош для панировки. Его желательно добавлять в различные муссы и пудинги. Они получаются даже нежнее по консистенции, чем из картофельного крахмала. 

Картофельный крахмал 

Картофельный крахмал относится к сложным углеводам и входит в состав картофеля. Этот продукт легко усваивается организмом и не вызывает  аллергических реакций. Смешанный с водой крахмал образует клейкое вещество. 

Если добавить картофельный крахмал в соус, он будет способствовать его загустению. Нужно учитывать, что соус с крахмалом лучше не хранить долго, потому что он начнет густеть. Картофельный крахмал добавляют в муку, чтобы тесто было рассыпчатым.

Польза картофельного крахмала

Картофельный крахмал — это питательный для здоровья продукт. Регулярное употребление крахмала в пищу, ведет к стабилизации уровня холестерина в крови. Что значительно снижает возможность возникновения такого заболевания, как атеросклероза. Калий способствует выведению лишней жидкости из организма.

Проведенные научные исследования, доказали, что крахмал способствует развитию процесса синтеза рибофлавина, что нормализует обмен веществ организма.

Применение картофельного крахмала 

Картофельный крахмал используют для соусов, глазури, киселя, кремов и суфле. Его добавляют в супы-пюре и в тесто для выпечки.

Шоколадный фондан с картофельным крахмалом

Особенность этого десерта — нежная текстура, поэтому немного крахмала помогут добиться необходимой консистенции.

Ингредиенты:

Шоколад — 100 г

Куриное яйцо — 2 штуки

Сахар — 20 г

Сливки — 20 мл

Сливочное масло — 50 г

Какао — 10 г

Картофельный крахмал — 10 г

Шоколад растопить на водяной бане. Затем добавить масло и сливки (либо молоко). Все перемешать до одной массы, потом охладить и добавить крахмал и какао. Отдельно от этого взбить яйца с сахаром на миксере до воздушного белого крема. После всего проделанного соединить 2 массы и мешать до однородной консистенции коричневого цвета.

Разлить получившееся по формочкам.Печь 5–6 минут при температуре 200 градусов. Изредка проверяем формочки — ждем только затвердение внешних сторон фондана. При подаче положить шарик мороженого. Это придаст десерту пикантность и незабываемый вкус.

Печенье кокосовое без сахара

Готовое нежное печенье можно подать с пряным какао с корицей.

Ингредиенты:

Кокосовая стружка — 40 гр 

Яичные белки  — 1 шт 

Кукурузный крахмал — 2 ст.л.

Ванилин «Айдиго»— по вкусу

Сахарозаменитель — по желанию

В первую очередь необходимо включить духовку на 180 градусов.  

Приготовление теста

Для начала следует взбить белок в пышную пену. Так как теплый или белок комнатной температуры взбить намного тяжелее, то лучше всего предварительно подержать его в холодильнике в течение примерно 15-20 минут. После этого охлажденный яичный белок взбить миксером на высокой скорости до устойчивых пиков — когда белковая пена приобретает красивый глянцевый блеск и не течет в сторону, если наклонить миску.

На следующем этапе необходимо подсластить тесто. Так как в этом рецепте совсем отсутствует сахар, то нужно его чем-нибудь заменить. В этой роли может выступать какой-нибудь сахарозаменитель, фруктоза или сироп стевии. Добавить его по своему вкусу. Для аромата добавить в тесто ванилин.

Далее небольшими порциями всыпать кукурузный крахмал и продолжить взбивать тесто миксером на высокой скорости. Добавить кокосовую стружку и размешать тесто ложкой, стараясь равномерно распределить кокос по всему тесту.

Тесто должно получиться густым, но в то же время мягким и пластичным. Кладем его на доску и распределяем ровным слоем по всей поверхности. Затем обычным стеклянным стаканом вырезаем печенья круглой формы. 

На противень выложить бумагу для выпечки и прямо на нее разложить сформированные круглое печенье. Затем поставить противень в разогретую духовку примерно на 10-15 минут, пока печенье не покроется красивой золотистой корочкой.

Подписывайтесь на наши аккаунты в соцсетях:

• Каждый день новые рецепты и обзоры.
• Оперативная информация о скидках и новинках.
• Участвуйте в конкурсах и получайте призы. 

Вконтакте

Одноклассники

Instagram

Facebook

YouTube

%d0%b3%d0%bb%d0%b8%d0%ba%d0%b5%d0%bc%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d0%b9%20%d0%b8%d0%bd%d0%b4%d0%b5%d0%ba%d1%81 — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Патока | АЙК Обнинск

Патока (декстринмальтоза, мальтодекстрин) — продукт неполного кислотного (разбавленными кислотами) или ферментативного гидролиза крахмала. Образуется как побочный продукт при производстве сахара и крахмала. Выделяется два основных вида патоки — светлая патока (golden syrup) (крахмальная, из кукурузного, картофельного и другого крахмала, вид инвертного сахара), и меласса, чёрная патока (свёкло-сахарная).

В чистом виде крахмальная патока не имеет цвета. По консистенции она похожа на молодой жидкий мёд.

Химический состав:

— Декстрин (от 0% до 70%)

— Глюкоза (от 0% до 50%)

— Мальтоза (от 19% до 85%)

Часто под патокой подразумевают различные сахаросодержащие сиропы помимо тёмной патоки (мелассы) и светлой патоки, — глюкозный сироп (glucose syrup), мальтозный сироп, крахмальный сироп и кукурузный сироп. В бытовом понимании под патокой могут подразумеваться разные виды сиропов, не обязательно полученные в результате гидролиза крахмала.

Широко употребляется в выпечке, и, выступая как подсластитель, в то же время влияет на текстуру выпечки, делает её нежнее и пышнее. В зависимости от углеводного состава может применяться в разных отраслях пищевой промышленности и в непищевом производстве.

В пищевой промышленности:

Патока используется в кондитерском и консервном производствах, пивоварении, а также в спортивном питании и для производства аппретов.

Патока востребована кондитерской промышленностью при изготовлении пряников и некоторых сортов хлеба. При добавлении в малых количествах определяет цвет, а в больших количествах — вкус и вязкость изделий из теста. Благодаря способности замедлять кристаллизацию сахарозы распространено использование патоки при производстве кондитерских изделий: варенья, джема, карамели, зефира, пастилы, в особенности же — помады и мармелада. Отдельные виды патоки используются при производстве мороженого и замороженных десертов, для понижения точки замерзания продукта.

В России:

В России источником патоки является в основном картофельный и кукурузный (маисовый) крахмал.

Общий объём производства патоки в России на 2016 год составлял около 460 тыс. тонн, объем внутреннего рынка патоки и глюкозо-фруктозных сиропов превысил 530 тыс. тонн.

Влияние на здоровье:

Патока (мальтодекстрин) является смесью углеводов и имеет высокий гликемический индекс (равный или превышающий ГИ глюкозы). Избыточное потребление продуктов, подслащенных патокой, также как и избыточное потребление любых высококалорийных продуктов может вести к набору веса, ухудшению реакции на инсулин, повышению уровня холестерола и триглицеридов в крови. Из-за высокого гликемического индекса продукты с патокой нежелательны для диабетиков, так как резкий подъем сахара вызывает резкий выброс инсулина.

Список запрещённых мне продуктов и блюд 4. | Елена Левин

Продолжаю составлять список своего рациона,в том числе запрещённых мне продуктов и блюд. Список составляю,исходя из нескольких индексов: гликемического,инсулинового и гликемической нагрузки.

Продукты и блюда с высоким гликемическим индексом провоцируют при моём метаболизме чрезмерную выработку глюкозы,продукты и блюда с высоким инсулиновым индексом провоцируют чрезмерную выработку инсулина, а продукты с высокой гликемической нагрузкой провоцируют поджелудочную железу работать с избыточной активностью.

Предыдущие мои списки запрещённых продуктов и блюд ТУТ, ТУТ и ТУТ.

1. Крахмал картофельный и кукурузный

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс —95

Инсулиновый индекс не нашла пока

Гликемическая нагрузка — 54,6

2. Кисель на картофельном крахмале. Исходя из высоких показателей крахмала,то блюда,содержащие крахмал мне тоже нельзя. Основное блюдо с крахмалом,которое я люблю. Теперь под запретом. В одной из статей прочла,то при термической обработке ГИ крахмала значительно снижается. Надо изучить подробнее.

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс — 50

Инсулиновый индекс —не нашла пока

Гликемическая нагрузка — не нашла пока

3. Варёный картофель. Это прямо моя боль —исключение картофеля из меню. Самое разлюбимая моя еда — варёная картошечка,свежий,горячий деревенский хлеб и молоко,которое ночь постояло в погребе. Но Джулия Ламберт (Сомерсет Моэм «Театр») тоже ведь любила беф-строганоф с жареной картошкой и темное пиво. И тем не менее позволяла себе попировать в качестве особого вознаграждения. Эх…

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс 70

Инсулиновый индекс —121

Гликемическая нагрузка — 22,6

4. Финики сушёные

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс — 103 -165 (в зависимости от сорта и содержания сахара)

Инсулиновый индекс — 110

Гликемическая нагрузка — 65

5. Мёд

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс — 60

Инсулиновый индекс — не нашла пока

Гликемическая нагрузка — 62

6. Финики свежие

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс — 70

Инсулиновый индекс не нашла пока

Гликемическая нагрузка — 59

7. Крекеры. Говоря о крекерах,имею в виду мои любимые хлебные палочки гриссини.

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс —80

Инсулиновый индекс — 87

Гликемическая нагрузка — 53

8. Печенье овсяное

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс —65 (взяла за основу ГИ пряников.т.к. они одинаковы по текстуре)

Инсулиновый индекс —92 (печенье из обычной муки)

Гликемическая нагрузка — 48

9. Картофель,варёный в мундире

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс 65

Инсулиновый индекс — не нашла пока

Гликемическая нагрузка —29

10. Гречневая каша,рассыпчатая

Фото взято из открытого источника

Фото взято из открытого источника

Гликемический индекс — 50-55

Инсулиновый индекс не нашла пока

Гликемическая нагрузка — 25

Другие мои посты:

Одна привычка в неделю 2.

Что сейчас читаю. Биохакинг.

О материнстве

Спасибо,что дочитали.

Доброго дня и доброго здоровья!

Берегите себя и своих близких!

Подписывайтесь на мой канал!

Что такое фунчоза? Фунчоза для похудения

Фунчоза является очень популярным продуктом в странах Азии. Это лапша, которую готовят из крахмала, но не картофельного, а бобового. Для приготовления используют бобы мунг. Но это в идеальном рецепте, а в последнее время все чаще используют кукурузный крахмал, именно он дал лапше второе название рисовая. Лишь истинные гурманы знают, что фунчоза не имеет ничего общего с рисовой лапшой. У лапши, приготовленной из рисовой муки, есть свойство белеть во время варки, тогда как фунчоза делается прозрачной, поэтому иногда лапшу называют стеклянной. Фунчоза может служить самостоятельным блюдом или быть компонентом в супах, салатах. К лапше подают традиционный кисло-сладкий соус, но могут быть пикантные или сладкие вариации. Она до такой степени универсальна, что может подаваться в холодном или горячем виде не теряя популярности. Из этой статьи вы узнаете про пользу и вред фунчозы.

Продукт занимает очень важную нишу в азиатской кулинарии, его можно смело назвать одним из главных блюд.

Немного истории

До сих пор неизвестна история появления лапши. Обычно какой-либо продукт имеет свои легенды и корни, но только не фунчоза. Есть подтверждение, что существует она давно и не более того. Насчет места происхождения тоже большие сомнения, так как мунг выращивается даже в Индии, есть плантации в Китае. С уверенностью можно утверждать, что родиной фунчозы стала Азия.

Борьба за качество фунчозы

В Китае объявили борьбу против недобросовестных производителей, которые вместо крахмала из бобовых культур стали добавлять кукурузный заменитель, но дело в том, что он не дает белого цвета. Чтобы добиться окраса в лапшу начали добавлять свинец. Органы власти ввели четкий надзор за производством лапши, так как примеси не только портят вкус продукта, но и наносят вред здоровью.

Польза фунчозы

Лапша содержит достаточно много витаминов и оказывает положительное воздействие на организм человека. В древности жители Азии называли фунчозу незаметным источником сил и энергии. Это неудивительно, она содержит витамины и микроэлементы без которых невозможно представить полноценную деятельность организма.

Фунчоза улучшает пищеварение

Фунчоза имеет в составе клетчатку, которая положительно влияет на пищеварение. Она нормализует работу кишечника и борется с расстройством желудка. Также в фунчозе содержится цинк, который выводит из организма вредные и токсичные вещества, это свойство распространяется и на желудочно-кишечный тракт.

Польза фунчозы для сердца

Калий и магний два незаменимых элемента для нормальной и правильной работы сердца. В фунчозе содержатся эти компоненты. Регулярное употребление лапши поможет наладить работу сердечной мышцы и сосудов. Калий и магний питают все отделы сердца и очищают сосуды делая их более крепкими и эластичными.

Калории без вкуса?!

Фунчозу называют лапшой для гурманов и любителей, это связано с тем, что она не имеет вкуса. Ее нельзя сравнить с макаронами или спагетти, у фунчозы принципиально другой состав. Но при этом она прекрасно оттеняет вкус мяса и рыбы делая его более насыщенным и пикантным. Лапшу часто подают в качестве гарнира. Также для улучшения вкусовых качеств в неё добавляют различные соусы и специи, что увеличивает калорийность продукта. Пищевая ценность фунчозы составляет 320 Ккал на 100 грамм продукта многие скажут, что это много, но нужно учитывать тот факт, что лапша в виде гарнира к правильно приготовленному мясу будет нести пользу и поможет процессу усвоения и переваривания. Высокая калорийность не мешает тому, чтобы фунчозу называли полноценным диетическим продуктом. 320 килокалорий, это показатель лапши, в которую были добавлены соусы, специи и пряности. Вареная фунчоза без добавления соли и прочих примесей имеет калорийность 90 килокалорий.

В лапше содержатся углеводы, которые отвечают за построение мышечной массы и ткани. Продукт станет идеальным помощником для людей, которые хотят непросто похудеть, а иметь здоровую мышечную систему.

Ценные аминокислоты в фунчозе

У фунчозы довольно богатый химический состав, она содержит даже аминокислоты. Именно они способствуют образованию в организме новых клеток, такое воздействие замедляет процессы старения и омолаживает организм. Аминокислоты являются самым сложным компонентом в организме человека. Какие-то из них вырабатываются самостоятельно, а какие-то необходимо получать извне. Фунчоза восполнит недостаток аминокислот, которые улучшают состояние и нормализуют клеточный и витаминный обмен.

Отсутствие аллергенов в фунчозе

Помимо прочих достоинств, фунчоза является безопасным продуктом. Она не содержит следов белка и глютена, которые относятся к возбудителям процессов аллергии. Ее можно употреблять всем людям и даже признанным аллергикам, что является несомненным плюсом.

Польза фунчозы для нервной системы

Витамины группы В и РР, отвечают за работу нервной системы и умственную активность. Этими компонентами может похвастаться фунчоза. Регулярное употребление наладит работу центральной нервной системы. Есть мнение, что лапша имеет вещества схожие по свойствам с антидепрессантами. Со временем налаживается работоспособность, устойчивость к стрессовым ситуациям и умственная активность.

Польза фунчозы для красоты

Фунчоза богата витамином Е. Он, восстанавливает кожу делая ее упругой, гладкой и напитанной. Токоферол препятствует образованию морщин и омолаживает организм в целом. Его полезное воздействие очевидно. Витамин Е укрепляет волосы и ногти. Волосы со временем перестают выпадать, а ногти ломаться и слоиться. Токоферол называют женским витамином и судя по его свойствам, не зря.

Состав фунозы

Фунчоза богата компонентами, которые достаточно распространены, но редко встречаются в одном продукте. Это главное отличие лапши. Она имеет свойство укреплять все отделы организма, действуя мягко и длительно. Восточные люди знают толк в пользе продуктов и несут секреты сквозь тысячелетия.

Кальций и фосфор в фунчозе

Еще два важных элемента в составе фунчозы, это кальций и фосфор. О полезных свойствах кальция сказано многое, он укрепляет косную систему и имеет свойство накапливаться в организме, что очень важно. Есть вредные факторы, которые своим воздействием вымывают кальций из организма, поэтому его запас не помешает. Фосфор отвечает за остроту зрения, его нехватка постепенно приводит к снижению способности видеть. Он особенно необходим детям в момент роста и людям в возрасте, когда все микроэлементы и витамины нуждаются в пополнении.

Вред фунчозы

Лапша является очень полезным и питательным продуктом. Сложно сказать, что она может нанести вред. Может возникнуть индивидуальная непереносимость, но это нельзя отнести к вредным свойствам продукта.

Чтобы извлечь максимальную пользу, нужно обращать внимание на состав продукта перед покупкой. Посторонние примеси должны насторожить, фунчоза не должна содержать рисовой муки, это обман и состав совсем другого продукта. Внешний вид тоже показатель. Поверхность лапши должна быть ровной и гладкой. Лучше отдавать предпочтение проверенным фирмам или покупать фунчозу в магазинах и отделах с азиатским уклоном, чтобы быть уверенным в качестве продукта.

Помимо полезных свойств фунчоза является вкусным дополнением к привычному рациону.

В последнее время всё большей популярностью среди гурманов и ценителей экзотической пищи приобретают блюда и продукты азиатской кухни. В современных супермаркетах появляется всё более разнообразный ассортимент интересных и необычных продуктов, одним из таких является необычная лапша с интригующим названием: фунчоза, или, как в народе её называют, стеклянная лапша.

Состав бобовой лапши

Стеклянную лапшу традиционно изготавливают из крахмала бобов. В сыром виде лапша похожа на рисовую лапшу – длинные и белоснежные нити, однако в готовом виде этот продукт приобретает полупрозрачный вид. Вкус у фунчозы практически отсутствует, потому и готовят её с добавлением различных специй и соусов.

Фунчоза относится к разряду достаточно питательных и калорийных продуктов, потому употреблять её в качестве компонента диетического питания можно только при условии использования нежирных соусов в качестве добавки к блюдам. Большую часть питательных компонентов составляют углеводы, намного меньше жиров и белков. Потому фунчоза относится, в первую очередь, к углеводным продуктам, около 85% от общего состава фунчозы – углеводы . В состав бобовой лапши входит достаточное количество витаминов группы В, что делает продукт полезным для укрепления и нормального функционирования нервной системы. Разнообразный состав макроэлементов и микроэлементов делает фунчозу качественным продуктом, не требующим в процессе приготовления добавления консервантов или других заменителей. Фунчозу рекомендуется употреблять для качественного и сытного питания, при этом учитывается состав соуса для приготовления блюд различной степени калорийности.

Полезные свойства фунчозы

При регулярном употреблении стеклянной лапши значительно улучшается состояние кровеносной системы вследствие благотворного влияния на организм витамина РР, содержащегося в фунчозе. Достаточное количество витамина Е делает фунчозу к тому же антиоксидантом, витамины группы В помогают нормальному функционированию нервной системы.

Вследствие того, что бобовая лапша не содержит глютена, она не является аллергеном, потому и не имеет противопоказаний для аллергиков. Благодаря достаточно богатому составу фунчозы, регулярное употребление этой лапши способствует замедлению старения организма и омолаживанию тканей из-за содержащихся в ней аминокислот.

Фунчоза является полезным продуктом для людей с больной печенью, почками, сердца, сосудов, благодаря низкому содержанию соли. Состав фунчозы уникален тем, что она богата распространенными компонентами, собранными в одно продукте. Потому свойство фунчозы укреплять все отделы и ткани организма, действуя при этом мягко и длительно, давно стали известны кулинарам и гурманам, знающим толк в питательных и полезных блюдах.

Доктора рекомендуют фунчозу употреблять в пищу и пожилым людям, так как состав продукта лишен клетчатки, поэтому бобовая лапша усваивается легко. Для людей старшего возраста кулинары рекомендуют бобовую лапшу добавлять в супы, гарниры, используя щадящие, не острые добавки.

Противопоказания и вред от фунчозы

Большинство кулинаров сходятся во мнении, что фунчоза практически не способна нанести вред организму. Некоторые виды этого продукта изготавливают с добавлением рисового или кукурузного крахмала, поэтому рекомендуется перед употреблением тщательно изучить ингредиенты, входящие в состав фунчозы. Стеклянная лапша противопоказана тем пациентам, у которых в анамнезе есть аллергические реакции на крахмал и крахмалосодержащие продукты.

Производители предостерегают также от приобретения более дешёвого продукта с аналогичным названием фунчоза. Добавление кукурузного крахмала и, возможно, небольшого количества свинца для отбеливания лапши, делает продукт вредным для здоровья, особенно при длительном и регулярном потреблении. Не рекомендуется такой продукт и тем, кто страдает хроническими запорами, так как стеклянная лапша обладает в некоторой степени и закрепляющим свойством.

Калории без вкусовых качеств

Стеклянная лапша по праву считается продуктом для гурманов. Данный продукт не имеет вкуса, потому его не будет достаточным просто сварить и подать к столу. Правильно приготовленная фунчоза имеет разный вкус, благодаря вкусовым добавкам и соусам, приготовленным специально к этому блюду. В зависимости от этого колеблется и калорийность готового продукта. Просто отваренная фунчоза без добавления специй и соусов имеет калорийность около 90 килокалорий . Бобовая лапша с добавлением мяса или грибов, приправленная при этом соусами и специями, имеет несколько больший показатель калорийности – 320 килокалорий. Высокая калорийность готового блюда не уменьшает его диетических качеств и свойств – фунчоза продолжает оставаться полноценным диетическим продуктом.

Диетологи рекомендуют тем, кто следит за весом, употреблять в пищу фунчозу с минимальным количеством острых специй, так как такой продукт обладает свойством возбуждать аппетит, в результате человек съедает намного больше, чем будет достаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности организма. Кулинары предлагают большое количество разнообразных рецептов приготовления стеклянной лапши с использованием максимально диетических ингредиентов.

Правила приготовления бобовой лапши

Фунчоза требует к себе особого внимания при приготовлении, так как переваренная фунчоза может полностью раскиснуть, а недоваренная плохо пережёвывается, прилипает во рту. Потому перед приготовлением необходимо продукт замочить в тёплой воде на 10 минут, только потом поместить в подсоленную кипящую воду и варить до готовности. Длительность варки напрямую зависит от разновидности фунчозы: тоненькую, как волосинки, соответственно, варят недолго, строго следуя инструкциям на упаковке. Фунчозу потолще отваривают как макаронные изделия немного дольше. В любом случае, перед приготовлением необходимо строго изучить инструкцию и следовать ей.

Лапша фунчоза (фенчезе, фенчоза) — продукт, которому принадлежит важное место в азиатской кулинарной культуре. У нас фунчоза известна, прежде всего, как крахмальная (стеклянная) лапша, поскольку состоит из тонких белых нитей, который становятся совершенно прозрачными после варки.

Многие считают, что фунчоза изготавливается из риса, и этим пользуются некоторые нечестные продавцы, выдавая рисовую лапшу с кукурузным или картофельным крахмалом за фунчозу, хотя между ними нет никакой схожести — ни во внешнем виде, ни во вкусе. Рисовую лапшу делают из рисовой муки, и в процессе приготовления она белеет, в то время как нити фунчозы становятся похожими на полупрозрачные стеклянные нити.

Основой фунчозы выступает крахмал бобов мунг, в связи с чем можно часто встретить и другое название фунчозы — крахмальная лапша. История ее происхождения окутана тайной. На звание родины фунчозы претендуют Китая, Корея и Япония. Кроме того, золотистые бобы мунг выращивают и в Индии. Поэтому нельзя точно сказать, где впервые была приготовлена первая порция фенчозы. Бесспорно одно: родом она откуда-то из Юго-Восточной Азии.

Фунчоза: состав

В состав бобовой лапши фунчоза входит крахмал бобовых культур. Сегодня на изготовление данного продукта все чаще идет кукурузный крахмал, более дешевый и менее качественный. Здесь небходимо отметить, что лапша, приготовленная из кукурузного крахмала, в худшую сторону отличается от той, что приготовлена из бобов мунг. Поэтому нечестные производители стали отбеливать сырье при помощи свинца, что, безусловно, не могло пойти на пользу фунчозе. В итоге, такой продукт стал попросту вреден для здоровья человека. Примечательно еще и то, что такая лапша продавалаь не только внутри страны, но и экспортировалась в другие страны. Последний большой скандал, связанный с недоброкачественностью лапши фунчоза, был в 2010 году, когда чешские власти нашли в составе продукта алюминий и запретили продажу китайской фунчозы в стране.

Полезные свойства фунчозы

Фунчоза достаточно калорийна: в 100 гр. продукта содержится 320 ккал. При этом, сама по себе лапша фунчоза не имеет выраженного вкуса, а потому ее часто подают как гарнир к мысу и рыбе, в связи с чем общая калорийность продукта изменяется.

Что касается витаминно-минерального состава, в фунчозе много витамина E, B и PP. Много в ней фосфора, калия, селена, железа и магния.

Витамины группы B в составе данного продукта оказывают благотворное влияние на работу нервной системы, витамин E является мощным антиоксидантом, витамин PP полезен для кровеносной системы.

Бобовая лапша фунчоза полезна аллергикам, поскольку не имеет в составе глютен. За счет минимального количества жиров, китайская лапша может быть включена в диету для похудения. Но для видимого результата употреблять ее нужно без жирных кислых, сладких и острых соусов.

Китайская лапша не имеет противопоказаний за исключением случае индивидуальной непереносимости.

Использование бобовой лапши в кулинарии

Как было упомянуто выше, главная особенность фунчозы — практически полное отсутствие вкуса. С одной стороны, это преимущество, поскольку отсутствие вкуса позволяет создавать новые комбинации продуктов и получать новые вкусы. Собственно, в этом и состоит главный недостаток — фунчозу нельзя есть отдельно, как самостоятельный продукт. Обычно лапшу даже не солят во время приготовления, и все пряности и соль добавляют в соус, который подают с фунчозой.

В азиатских странах пользуются популярностью острые и кисло-сладкие салаты с китайской лампшой, первые и вторые блюда на ее основе. Чаще всего лапшу фучоза подают с курицей, огурцами и свежей морковью.

Салаты с китайской лапшой лучше подавать теплыми — холодная лапша теряет свою внешнюю привлекательность и слипается.

Рецепты с фунчозой

Приготовить лапшу очень просто. Положите сухую лапшу в кипящую воду (не солите!), после 3-5 минут варки отбросьте лапшу на дуршлаг, промойте холодной водой.

Для вас — простой видео-рецепт салата с фунчозой

В азиатской кухне длинная и тонкая прозрачная лапша используется нередко. Благодаря своим полезным качествам она с каждым годом становится все популярнее и на российском рынке.

Что такое фунчоза?

Тонкая длинная вермишель, которая изготавливается из бобового крахмала, — это фунчоза. В сухом виде она белого цвета, а под воздействием горячей воды становится прозрачной как стекло. Именно поэтому второе название бобовой вермишели — «стеклянная лапша».

На самом деле не многие знают, что такое фунчоза. Фото ее, представленное ниже, поможет разобраться в этом наглядно.

Нередко в рецептах указывается, что это рисовая лапша. Однако фунчоза, в отличие от другой вермишели, после варки становится прозрачной. Рисовая же лапша становится белоснежной, очень напоминая этим тонкие спагетти.

В странах Азии (Китай, Япония, Корея) фунчоза выступает в качестве одного из главных ингредиентов национальных кухонь. Как самостоятельное блюдо она используется редко, поскольку практически не имеет вкуса.

Состав продукта, его калорийность

Настоящая лапша фунчоза изготавливается из крахмала бобов определенного сорта (мунг), и из-за этого ее себестоимость достаточно высока. Чтобы снизить цену на этот продукт, производители прибегают к обману. Что такое фунчоза, состав которой не содержит бобовых? Это вермишель, сделанная из дешевого кукурузного крахмала, гороха, зеленой фасоли и воды. А чтобы лапша приобрела белый цвет, ее искусственно отбеливают. Такой продукт, безусловно, не принесет пользу организму, а лишь навредит ему.

Перед тем как использовать бобовую вермишель для диетического питания, нужно разобраться, что такое фунчоза. Калорийность ее составляет 320 ккал в 100 граммах продукта. Белки и жиры в составе лапши имеют удельный вес менее одного процента общей массы. Фунчоза богата углеводами — 84 процента. В бобовой вермишели не содержится глютена, поэтому, несмотря на достаточно высокую калорийность, ее могут включать в рацион люди с избыточным весом. Фунчоза имеет в составе витамины группы B, необходимые для стабильной работы нервной системы, РР — для правильного функционирования кровеносной системы, ценные минералы и микроэлементы.

Полезные свойства фунчозы

Доказано, что если включать бобовую лапшу в рацион два-три раза в неделю, можно не только сделать свое питание сбалансированным, но и принести пользу организму. Что такое фунчоза?

• Это полезный заменитель макаронных изделий из пшеничной муки. Благодаря отсутствию глютена в составе фунчозу можно есть людям, страдающим аллергией.
• Витамин E в составе вермишели является мощным антиоксидантом, замедляющим процессы старения.
• В фунчозе минимальное содержание соли, поэтому ее рекомендовано употреблять людям с болезнями печени и почек.
• В «стеклянной лапше» нет грубой клетчатки. Она идеально подходит пожилым людям, поскольку быстро усваивается и наполняет организм ценными витаминами и минералами.

Противопоказания к употреблению

Полезная фунчоза практически не имеет противопоказаний к использованию в пищу. Основной вред может нанести только дешевый некачественный продукт с содержанием кукурузного крахмала вместо бобового. Что такое фунчоза в дешевом варианте? Для отбеливания такой лапши недобросовестные производители используют небольшое количество свинца. Поэтому, прежде чем покупать вермишель в магазине, нужно обязательно изучить ее состав.

Еще один отрицательный момент от употребления фунчозы заключается в том, что ее противопоказано употреблять людям, имеющим предрасположенность к запорам.

Как приготовить фунчозу? Рецепт вкусного и быстрого салата

Как правило, блюда азиатской кухни готовить не очень просто. Приступать к реализации рецептов можно только после того, когда уже знаешь, что такое фунчоза. Бобовую вермишель недостаточно сварить, как обычные макароны. Однако способ приготовления фунчозы, как правило, указан на ее упаковке. Сухую вермишель нужно положить в миску, залить кипятком и оставить в таком виде на 5 минут. Через указанное время жидкость необходимо слить. По желанию фунчозу можно промыть под проточной водой.

Поскольку сама по себе бобовая вермишель не имеет ярко выраженного вкуса, то используют ее в качестве основного ингредиента к салатам или как гарнир, но только с добавлением большого количества соуса.

Одну крупную головку лука и большую морковь нарезать соломкой. Таким же способом измельчить красный болгарский перец, крупный свежий огурец и куриное филе (200 г). Обжарить в небольшом количестве растительного масла поочередно: лук, филе, морковь, перец. Залить кипящей водой фунчозу. Соединить обжаренные мясо и овощи с подготовленной бобовой вермишелью, свежим огурцом и зеленью. Посолить, поперчить, дать настояться в течение двух часов, чтобы фунчоза пропиталась вкусом и запахом овощей и мяса. Салат готов. Приятного аппетита!

Фунчоза, или стеклянная лапша, – один из традиционных продуктов азиатской кухни. Эту лапшу с удовольствием готовят и едят в Китае, Корее, Японии. И вот она добралась и до России. Теперь блюдо, в составе которого есть фунчоза, – вполне обычная позиция для кафе или ресторана, предлагающих посетителям восточную кухню.

Часто можно услышать, что фунчоза – рисовая лапша, но такое мнение ошибочно. Настоящую стеклянную лапшу изготавливают из крахмала бобов мунг.

В сухом виде эти разновидности лапши очень похожи. Обе выглядят как тоненькие сухие ниточки: прямые или свернутые в подобие мотка.

Отличить их можно в процессе варки. Рисовая будет белого цвета, как и обычные спагетти, а вот стеклянная останется прозрачной даже после термической обработки. Видимо, благодаря этому свойству она и получила свое второе название.

Опасная гастрономия

Лапшу производят из различных видов крахмала, в том числе картофельного или кукурузного. В недавнем прошлом с этим был связан громкий скандал: китайские производители добавляли в свою продукцию более дешевый кукурузный крахмал, а чтобы скрыть махинацию, использовали отбеливающие компоненты, содержащие свинец. Определенно, такая лапша может нанести вред здоровью.

После этой шумихи в Китае и России проводились неоднократные проверки качества фунчозы. Контроль качества призван обезопасить потребителей, так как производители в стремлении сэкономить могут применять запрещенные пищевые добавки.

Известно, что с 2010 г. в Чехию был запрещен ввоз стеклянной лапши в связи с содержанием большого количества солей алюминия, которые, как и свинец, могут причинить вред.

Будьте внимательны – всегда читайте этикетку перед покупкой.

Способ приготовления

Варят лапшу недолго – всего 3-4 минуты. Кто-то слегка подсаливает воду, но можно этого и не делать. Ведь традиционно соленый вкус азиатским блюдам придает соевый соус, который принято добавлять в блюдо непосредственно перед подачей.

Готовая лапша эластичная и упругая, должна немого пружинить на зубах.

Питательные свойства

Польза любого продукта измеряется его питательной ценностью. В 100 г фунчозы содержится 320 ккал. Также она богата крайне важными для организма макро- и микроэлементами. Особого внимания заслуживает и витаминный состав:

• витамин Е (токоферол) – его польза заключается в антиоксидантных свойствах: препятствует развитию окислительных процессов и продлевает молодость, участвует в регенерации клеток кожи и других тканей;
• витамины группы B (B1, B2, B5, B6, B9) принимают участие в регуляции работы нервной системы;
• витамин PP необходим для синтеза гормонов, нормализации уровня холестерина, регуляции обмена жиров и углеводов в организме.

Помимо богатого минерального и витаминного состава, фунчоза хороша тем, что не содержит глютен, а значит, не наносит вред здоровью людей, имеющих аллергию на этот белок.

С чем хорошо сочетается

Стеклянная лапша пресная на вкус, поэтому особенно хороша в виде гарниров к острой и пряной пище. Фунчоза отлично принимает ароматы и вкусовую палитру специй и соусов. Лучше всего она сочетается с такими блюдами:

• свинина в кисло-сладком соусе;
• рыба в маринаде;
• мясо, жаренное с кусочками овощей;
• грибы, приготовленные в соевом соусе.

Вред и противопоказания

Если вы придерживаетесь здорового питания, то вполне можно включить фунчозу в свой рацион, ведь она является ценным источником микроэлементов и сложных углеводов.

Но не стоит злоупотреблять новым для вашего организма продуктом и есть его каждый день. Польза от такого режима питания будет сомнительной, ведь правильное питание предполагает разнообразие.

Может ли чрезмерное потребление фунчозы нанести вред? Ответ на этот вопрос очевиден. Здравый смысл говорит, что любой продукт, потребляемый в избытке вреден для человека.

Гликемический индекс продуктов: что он означает?

Гликемический индекс продуктов ( ГИ ) – это показатель, который отражает, с какой скоростью тот или иной продукт расщепляется в вашем организме и преобразуется в глюкозу – главный источник энергии. Чем быстрее расщепляется продукт, тем выше его гликемический индекс ( ГИ ). За эталон была принята глюкоза, чей гликемический индекс ( ГИ ) равен 100. Все остальные показатели сравниваются с гликемическим индексом ( ГИ ) глюкозы.

Когда вы съедаете продукт с высоким гликемическим индексом ( ГИ ), резко повышается уровень сахара в крови, поджелудочная железа начинает интенсивно вырабатывать гормон инсулин. Он выполняет две основные функции в организме человека.

 

Во-первых, снижает уровень сахара в крови, распределяя его по различным тканям тела для краткосрочного использования или для откладывания про запас в виде жира.

Во-вторых, он не дает жировым накоплениям снова преобразоваться в глюкозу, которую ваш организм немедленно сожжет подобно топливу. Такой своеобразный защитный механизм достался нам в наследство от первобытных предков, когда древние люди охотились и ловили рыбу, собирали фрукты, съедобные коренья, травы и орехи, часто поочередно переживая периоды голода и сытости.

 

     К тому же именно из-за синтеза инсулина мы испытываем чувство голода, быстрое усвоение глюкозы приводит к подъему уровня норадреналина, который побуждает  к последующему желанию подкрепиться.

У каждого, наверное, такое было, когда вроде бы и поел, а всё равно хочется есть и пихаешь в себя всё, что под руку попадётся. И холодильник не предел. Так вот – это он, родимый, работает.

 Такой своеобразный защитный механизм достался нам в наследство от первобытных предков (см. статью про кроманьонцев).

 

Вывод:

Снижая количество и скорость повышения уровня сахара в крови, мы снижаем выработку инсулина и как следствие, уменьшаем синтез жировой ткани и чувства голода. Всё, как обычно, просто.

Чтобы разделить все продукты в зависимости от того, как они повышают сахар, умные дядьки придумали специальный показатель — гликемический индекс (ГИ).

 ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ПРОДУКТОВ (ГИ) – это показатель, который отражает, с какой скоростью тот или иной продукт расщепляется в вашем организме и преобразуется в глюкозу – главный источник энергии. Чем быстрее расщепляется продукт, тем выше его ГИ. За эталон была принята глюкоза, ГИ которой равен 100. Все остальные показатели сравниваются с ГИ глюкозы.

Классическое деление продуктов на три группы по ГИ:

• Высокий  ГИ    70-100
• Средний  ГИ    70-50
• Низкий    ГИ   10-50

     Чем выше гликемический индекс, тем быстрее поднимается уровень сахара в крови после употребления продукта и тем больше будет выработка инсулина, тем больше будет сгенерировано новой жировой ткани, тем быстрее и сильнее мы почувствуем очередной приступ голода,  тем толще будет наша задница.

Наглядно как скачет сахар в зависимости от выбранного продукта можно посмотреть тут:

 

Красным — обозначена гликемическая кривая глюкозы.
Синим — обозначена гликемическая кривая картофельного пюре.
Розовый — гликемическая кривая белого хлеба и риса.
Оранжевый — гликемическая кривая макарон.
Зеленый — гликемическая кривая бобовых и сырой морковки.

 Классическая рекомендация диетологов: Ешьте продукты с низким ГИ и да прибудет с вами талия.

Хотел бы я посмотреть, как они реализуют это на практике, хотя бы одним глазком

Если вы так сделаете, то ваш организм начнёт питаться отдельно от вас. Из чужой тарелки, по ночам, в магазине пробники зачистит, с вами или без вас, но он найдёт выход, уж поверьте:

— Доктор, моя жена таракан……

— ?

— да она обещала похудеть, теперь жрёт только по ночам, а когда свет включаешь, начинает в панике прятаться!

       Поэтому с булочек на пророщенную пшеницу мы переходить не будем. А сделаем очень просто.

           Выписываем три продукта, которые вы больше всего употребляете. Не самые вкусные, любимые и т.д., а что больше всего едите. Больше трёх не надо. Помните правило Парето? Те, кто школу всё-таки закончил, должны знать, что:

20% усилий нам дадут 80% результата.  80% усилий дадут только 20%.

 

 

 

Поэтому 20% — это наши три продукта. Можете даже взять один для эксперимента.

Для этого нам понадобится таблица ГИ, которую я привожу ниже. Данные с другими таблицами, которые выложены в интернет, частично могут не совпадать.

Итак, как это сделал я:

       С детства любил картофельное пюре, картошку жареную, картошку пареную. Все мои гарниры были  — картофель. Теперь выбираем примерно равнозначный продукт, который может использоваться в тех же целях, но ГИ ниже. Это был рис, когда он надоел, я перешёл на гречку. Замену контролировать надо в течении 21 дня т.к. это минимальное время для закрепления гастрономических привычек т. е. вот что я сделал:

Картофель (ГИ 95) — — >Рис (ГИ 70) —->Гречка (ГИ 40)

Поменял свой гарнир в два этапа, можно это сделать в один, с картофеля сразу на гречку. Это не значит, что я ем круглосуточно одну гречку, это значит, что если есть выбор в гарнирах я выберу с наименьшим ГИ, а  покупаю только гречку и рис. Такой пример с одним продуктом в два этапа, это для самых слабохарактерных, таких как я. Для обычных, лучше заменить любые три продукта по следующей схеме.

1й день:    -1й продукт

    (пример:  картофель(ГИ95)—>гречка(ГИ40))

21й день:  -2й продукт

  (пример: хлеб белый (ГИ70) —>хлеб из муки грубого помола (ГИ50))

42й день-  3й продукт

      (пример: банан спелый (ГИ60)—> банан слегка зелёный (ГИ 45)

Заменить можно всё что угодно на ваш выбор.

Обратите внимание на ГИ пива!

        Когда вы употребляете пиво, у которого ГИ – 110,  происходит резкий скачок сахара и выброс инсулина, появляется чувство голода (точно так же работают апперетивы), вот поэтому нам так приятно поточить под пиво рыбку, семечки, чипсы, фисташки и т. д. которые напрямую отправляются в жировое депо. Мужикам на пузо, дамам на бёдра и бока. Поэтому пиво лучше вообще исключить из своего рациона. Точно также надо поступить со всеми сладкими газированными напитками ГИ – 95.

Такой плавный переход позволит вам изменить свою культуру потребления, и через 21 день вас уже не будет так ломать от желания картошечки с Coca-Cola.

Параллельно с переходом можно использовать различные способы снижения ГИ:

• Добавление клетчатки. Чем больше в пище содержится клетчатки, тем ниже будет суммарный ГИ см. график. (именно поэтому я вам советовал добавлять к завтраку ложку клетчатки). Макароны без овощей хуже, чем те же макароны, но с овощами;

• Сырые овощи и фрукты имеют менее высокий гликемический индекс, чем подвергшиеся тепловой обработке. Вареная морковка, например, имеет индекс 85, сырая – 35. Делаем салаты из сырых овощей, а не варёных.

• Сочетание белков с углеводами снижает общий ГИ. С одной стороны, белки замедляют всасывание сахаров в кровь, с другой стороны, само присутствие углеводов способствует наилучшей усвояемости белков.

• Чем больше измельчен продукт, тем выше его ГИ. В основном это касается зерновых. Используем цельнозерновые крупы.

• Добавление очень небольшого (подчеркиваю: очень небольшого) количества жира к углеводам удлиняет время их усвоения и тем самым снижает ГИ (используйте ОМЕГА-3).

Warning:  Балуясь с ГИ, не забывайте о калорийности продуктов.

Всё-таки нам надо сжигать калории, а не ГИ. Избегайте продуктов с высокой калорийностью, даже если у них низкий ГИ.

«Ира употребляет 1500ккал в сутки, а Валя употребляла на 800ккал больше. Вопрос! Не настораживает ли Иру, что речь о Вале идёт в прошедшем времени?»

Программа минимум:

Замените основной свой продукт на подобный, с наименьшим ГИ – это уменьшит голод между приёмами пищи, а также уменьшит синтез жира. Заменяем  газированные сладкие напитки на соки.

На сегодня всё. Удачи. И запомните…

Ярослав Брин.  

 

 

 

 

ТАБЛИЦА ГИ

 Продукты с высоким гликемическим индексом

Кукурузный сироп 115 Пиво 110 Глюкоза (декстроза) 100 Крахмальная патока 100 Модифицированный крахмал 100 Пшеничный сироп, рисовый сироп 100 Жареный картофель, картофельная запеканка 95 Картофельная мука (крахмал) 95 Картофель, приготовленный в духовке 95 Рисовая мука 95 Безглютеновый белый хлеб 90 Аррорут 85 Клейкий рис 90 Сельдерей корневой (приготовленный) 85 Морковь (приготовленная) 85 Булочки для гамбургера 85 Кукурузные хлопья 85 Быстроразваривающийся/пропаренный рис 85 Мед 85 Пастернак 85 Маис (кукурузный крахмал) 85 Воздушный рис 85 Поп-корн (без сахара) 85 Рисовая пудинг на молоке 85 Рисовый пирог/пудинг 85 Репа, турнепс (приготовленные) 85 Белый бутербродный хлеб 85 Белая пшеничная мука 85 Кормовые бобы, конские бобы (приготовленные) 80 Картофельное пюре 80 Пончики 75 Лазанья (мягкая пшеница) 75 Тыква 75 Рисовая молочная каша с сахаром 75 Кабачки/патиссоны 75 Вафли (с сахаром) 75 Арбуз 75 Бублики 70 Багет (французский длинный батон) 70 Печенье (бисквитное) 70 Булочка 70 Брюква 70 Шоколадный батончик (с сахаром) 70 Газированные напитки 70 Кукурузная мука 70 Круассан (рогалик) 70 Финики 70 Клецки 70 Маца (белая мука) 70 Просо, сорго 70 Патока 70 Маисовая каша 70 Лапша (мягкие сорта пшеницы) 70 Отварной картофель без кожуры 70 Перловая крупа 70 Банан приготовленный 70 Кукурузная каша (полента) 70 Картофельные чипсы, хрустящий картофель 70 Амарант 70 Равиоли (мягкая пшеница) 70 Очищенные зерновые завтраки (с сахаром) 70 Рисовый хлеб 70 Рисотто 70 Сухарики 70 Тако (маисовая лепешка) 70 Стандартный рис 70 Коричневый сахар 70 Белый сахар (сахароза) 70 Кускус, манка 65 Свекла (приготовленная) 65 Джем (с сахаром) 65 Темный дрожжевой хлеб 65 Мармелад (с сахаром) 65 Кленовый сироп 65 Мюсли (с сахаром или медом) 65 Шоколадные батончики «Марс», «Сникерс», «Натс» и т. п. 65 Ананас (консервированный) 65 Плод хлебного дерева 65 Изюм (красный и желтый) 65 Айва (варенье/желе с сахаром) 65 Сорбет (с сахаром) 65 Ржаной хлеб (30% ржи) 65 Тамаринд, индийский финик (сладкий) 65 Сладкая кукуруза 65 Неочищенный картофель, отварной или приготовленный на пару 65 Ямс (батат, сладкий картофель) 65 Цельнозерновой хлеб 65 Абрикосы (консервированные с сиропом) 60 Банан (спелый) 60 Ячмень шелушенный 60 Каштан 60 Манная крупа из твердой пшеницы 60 Мороженое (обычное с добавлением сахара) 60 Лазанья (твердая пшеница) 60 Длиннозерный рис 60 Майонез (промышленный, подслащенный) 60 Дыня (мускусная, мускатная и др.) 60 Пицца 60 Овсяная каша 60 Равиоли (твердая пшеница) 60 Ароматный рис (жасмин и т.д.) 60 Масляное, песочное печенье (мука, масло, сахар) 55 Какао-порошок (с сахаром) 60 Слива японская, локва 55 Булгур (приготовленный) 55 Манговый сок (не подслащенный) 55 Виноградный сок (без сахара) 55 Маниока, юкка, кассава, тапиока 55 Кетчуп 55 Персики (консервированные с сиропом) 55 Краснозерный рис 55 Спагетти (хорошо проваренные) 55 Горчица (с добавлением сахара) 55 Таглиателли (хорошо проваренные) 55 Папайя (свежая) 55 Суши 55

Продукты со средним гликемическим индексом

Рис басмати 50 Бисквит (из цельной муки без сахара) 50 Зерновой батончик без сахара 50 Чайот 50 Клюквенный сок без сахара 50 Топинамбур 50 Киви 50 Личи (китайская слива) 50 Макароны (твердая пшеница) 50 Манго 50 Мюсли без сахара 50 Хурма 50 Ананасовый сок без сахара 50 Хлеб из пшеницы спельта 50 Сладкий картофель 50 Яблочный сок (без сахара) 50 Макароны из цельной пшеницы 50 Коричневый неочищенный рис 50 Ячмень неочищенный 45 Коричневый рис басмати 45 Клюква 45 Кокос 45 Грейпфрутовый сок без сахара 45 Виноград, зеленый и красный 45 Зеленый горошек (консервированный) 45 Цельнозерновой кускус, цельнозерновая манная крупа 45 Ананас 45 Апельсиновый сок (свежевыжатый, без сахара) 45 Банан 45 Рожь (цельная, мука и хлеб) 45 Тост из цельного хлеба 45 Томатный соус (с сахаром) 45 Булгур из цельной пшеницы (приготовленный) 45 Цельнозерновые завтраки (без сахара) 45 Мука из квиноа (лебеды) 40 Бобы (сырые) 40 Дрожжевой хлеб, на 100% состоящий из цельной крупы 40 Сухой сидр 40 Гречка (каша, мука или хлеб из цельного зерна) 40 Морковный сок (без сахара) 40 Кокосовое молоко 40 Сушеные абрикосы 40 Сушеные фиги 40 Сушеные сливы/чернослив 40 Пшеница английская (камут) 40 Фалафель 40 Макароны из цельной пшеницы «аль денте» (отваренные в течение 5 минут) 40 Фасоль (консервированная) 40 Лактоза 40 Маца (цельная мука) 40 Овсяные хлопья (не вареные) 40 Овсяная крупа 40 Арахисовое масло (без добавления сахара) 40 Дынная груша 40 Ржаной хлеб из непросеянной муки грубого помола 40 Айва (консервированная/желе без сахара) 40 Шербет (без сахара) 40 Песочное тесто (из цельной муки без сахара) 40 Спельта, полба (цельная) 40    

Продукты с низким гликемическим индексом

Фасоль адзуки 35 Дикий рис 35 Амарант, семена 35 Яблоко (свежее) 35 Яблочное пюре 35 Гиацинтовые бобы (лобия) 35 Мясное ассорти с бобами 35 Сельдерей корневой (сырой) 35 Мука из нута 35 Турецкий горох, нут (консервированный) 35 Китайская лапша/вермишель (из твердой пшеницы) 35 Паста/пюре из очищенного миндаля (без сахара) 35 Анона 35 Дижонская горчица 35 Сушеные яблоки 35 Сушеные томаты 35 Хлеб из пророщенных зерен 35 Зеленый горошек (свежий) 35 Фиги 35 Кукуруза, маис 35 Мороженое (с фруктозой) 35 Кунжут (семена) 35 Фасоль 35 Апельсин (свежий) 35 Нектарины 35 Слива (свежая) 35 Персики 35 Айва (свежая) 35 Гранат 35 Соевый йогурт (фруктовый вкус) 35 Квиноа (лебеда) 35 Семена подсолнечника 35 Компот (без сахара) 35 Томатный соус (натуральный, без сахара) 35 Томатный сок 35 Йогурт 35 Турецкие бобы 35 Соевое молоко 30 Дрожжи 35 Абрикос 30 Миндальное молоко 30 Коричневая чечевица 30 Свекла (сырая) 30 Турецкий горох (нут) 30 Морковь (сырая) 30 Фасоль волокнистая 30 Китайская лапша/вермишель из сои или золотистой фасоли 30 Грейпфрут, помелло (свежий) 30 Чеснок 30 Мармелад (без сахара) 30 Джем (без сахара) 30 Груша 30 Молоко (любой жирности) 30 Творог 30 Маракуйя, гранадилла, страстоцвет 30 Томаты 30 Мандарин 30 Желтая чечевица 30 Репа (сырая) 30 Голубика, черника, брусника 25 Ежевика, шелковица 25 Темный шоколад (более 70% какао) 25 Вишня 25 Пюре из нута 25 Зеленая чечевица 25 Арахисовая паста/пюре (без сахара) 25 Золотистая фасоль 25 Красная смородина 25 Малина (свежая) 25 Соевая мука 25 Тыквенные семечки 25 Клубника, земляника 25 Колотый горох 25 Паста/пюре из цельного фундука (без сахара) 25 Паста/пюре из цельного миндаля (без сахара) 25 Крыжовник 25 Артишок 20 Баклажан 20 Шоколад без добавок (>85% какао) 20 Лимонный сок (без сахара) 20 Капустная пальма 20 Побеги бамбука 20 Какао-порошок (без сахара) 20 Соевый йогурт (без добавок) 20 Настоящая фруктоза, фруктовый сахар 20 Барбадосская вишня (ацерола) 20 Соевый соус (без сахара) 20 Миндаль 15 Агава (сироп) 15 Черная смородина 15 Спаржа 15 Брокколи 15 Отруби (овса, пшеницы и т. п.) 15 Капуста кочанная 15 Брюссельская капуста 15 Кешью 15 Порошок из плодов рожкового дерева 15 Сельдерей 15 Цветная капуста 15 Цикорий, эндивий 15 Пророщенные зерновые (ростки сои, золотистой фасоли и т.п.) 15 Кабачки, цуккини 15 Перец чили 15 Фенхель 15 Огурец 15 Фундук 15 Имбирь 15 Грибы 15 Лук-порей 15 Лук репчатый 15 Оливки 15 Песто 15 Арахис 15 Соленые/маринованные огурцы 15 Физалис 15 Фисташки 15 Кедровые орехи 15 Ревень 15 Редис 15 Салат-латук 15 Турецкие бобы 15 Лук-шалот 15 Квашеная капуста 15 Соя 15 Щавель 15 Шпинат 15 Свекла листовая (мангольд) 15 Сладкий перец (красный, зеленый), паприка 15 Пророщенные семена 15 Грецкий орех 15 Тофу, соевый творог 15 Ракообразные 5 Авокадо 10 Уксус   Специи (петрушка, базилик, орегано, корица, ванилин и т.п.) 5    

Внедрение диеты с низким гликемическим индексом вместе с кукурузным крахмалом при гипогликемии после шунтирования желудка: два клинических случая

Питательные вещества. 2018 июнь; 10(6): 670.

Roberta Lupoli

² Кафедра нейронаук, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

² Кафедра нейронаук, репродуктивных и стоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; мок[email protected]

Поступила в редакцию 23 апреля 2018 г.; Принято 23 мая 2018 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. .

Abstract

Постбариатрическая гипогликемия (ПГГ) является все более распространенным долгосрочным осложнением бариатрической хирургии. Диетологическое лечение ПБГ включает диету с высоким содержанием клетчатки и ограничение растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом; однако этих мер не всегда достаточно для предотвращения гипогликемии. Мы оценили эффективность сырого кукурузного крахмала, углевода с низким гликемическим индексом, характеризующегося медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике, в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки для лечения ПБГ. Мы сообщаем о случаях двух молодых женщин, страдающих тяжелой постпрандиальной гипогликемией и гипогликемией натощак после желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Пациентам проводили непрерывный мониторинг уровня глюкозы (НГМ) до и через 12–16 недель после введения сырого кукурузного крахмала (соответственно 1,25 г/кг массы тела).ж. и 1,8 г/кг массы тела) в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки. У обоих пациентов CGM показал более стабильный уровень глюкозы на протяжении всего мониторинга, заметное сокращение времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл) как днем ​​(-11% для обоих пациентов), так и ночью (-22% и - 32%), и улучшение всех индексов гликемической вариабельности. Наш отчет, в пределах всего двух случаев, предполагает, что осуществление диетического вмешательства путем добавления сырого кукурузного крахмала снижает суточные гликемические колебания и гипогликемические эпизоды у пациентов с ПБГ.

Ключевые слова: постбариатрическая гипогликемия, кукурузный крахмал, обходной желудочный анастомоз, питание ч после еды с сопутствующими вегетативными и нейрогликопеническими симптомами, которые разрешаются после приема глюкозы [1].

Реальная распространенность ПБГ неизвестна и колеблется от 1 до ~30% в зависимости от определения и методов диагностики; я.д., данные о госпитализации или выявление характерных симптомов с помощью специальных опросников [2,3,4,5]. Также имеется ряд недиагностированных случаев из-за неосведомленности о гипогликемии или неадекватности диагностических средств [1]. Интересно, что используя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) в течение пяти дней, Kefurt et al. показали, что у 75% пациентов, перенесших желудочное шунтирование по Ру (RYGB), уровень глюкозы был ниже 3,05 ммоль/л [6]. Помимо риска гипогликемии, постбариатрические пациенты имеют высокую вариабельность глюкозы с постпрандиальными гликемическими пиками, за которыми следует надир глюкозы [7,8], однако у некоторых пациентов гипогликемия возникает не только в постпрандиальный период, но также натощак или во время еды. ночь [6].В случаях, когда гипогликемия не имеет четкой постпрандиальной картины, следует исследовать другие потенциальные причины гипогликемии, такие как автономная секреция инсулина при инсулиноме [9,10].

Лечение ПБГ основано на повышенном потреблении пищевых волокон для замедления всасывания углеводов (СНО) и ограничения потребления растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Однако эти диетические меры часто дают лишь скромные преимущества у пациентов с тяжелыми симптомами, что требует добавления акарбозы или, в конечном счете, препаратов, ингибирующих секрецию инсулина [11,12].

Сырой кукурузный крахмал представляет собой углевод с низким гликемическим индексом, характеризующийся медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике. Из-за этих характеристик он использовался для лечения состояний, связанных с высоким риском гипогликемии, включая болезни накопления гликогена, диабет 1 типа и инсулиновый аутоиммунный синдром (болезнь Хирата) [13,14,15]. Таким образом, кукурузный крахмал может быть полезен для стабилизации уровня глюкозы в крови и предотвращения гипогликемии у пациентов с ПБГ; однако, несмотря на его потенциальные преимущества, на сегодняшний день клиническая эффективность кукурузного крахмала у пациентов с ПБГ еще не оценена.Мы представляем двух пациентов, страдающих тяжелой гипогликемией после RYGB, у которых введение кукурузного крахмала в сочетании с диетой с низким индексом углеводов, богатой клетчаткой, стабилизировало профиль глюкозы и уменьшило количество эпизодов гипогликемии.

2. История болезни № 1

Первым субъектом является 25-летняя женщина с ожирением в анамнезе, перенесшая RYGB 2 года назад, когда ее ИМТ составлял 35,1 кг/м ² . Через два года после операции у нее начались частые эпизоды гипогликемии с тахикардией, потливостью и нейрогликопеническими симптомами, включая спутанность сознания, головокружение и нечеткость зрения.Такие симптомы возникали как в постпрандиальном состоянии, так и в ночное время и были настолько часты, что негативно сказывались на ее работоспособности и качестве жизни. При поступлении в нашу клинику больная похудела на 35 кг, масса тела стабилизировалась. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM, Dexcom G4 PLATINUM) в течение семи дней свидетельствует об значительных скачках уровня глюкозы в крови в течение дня с пиками уровня выше 200 мг/дл после еды, за которыми следует быстрое падение ниже 55 мг/дл (а), что было связано с с симптомами гипогликемии, зафиксированными в дневнике больного.Интересно отметить, что низкие уровни глюкозы наблюдались также ночью, о чем свидетельствует значительное время пребывания ниже 55 мг/дл. Основываясь на непрерывном профиле глюкозы, показывающем четкую постпрандиальную картину гипогликемии, связанную с симптомами, мы поставили диагноз ПБГ. По CGM рассчитывали также основные показатели вариабельности глюкозы; то есть коэффициент вариации (CV), стандартное отклонение (SD) и средняя амплитуда гликемических отклонений (MAGE), которые привели к увеличению, как указано в .

Случай 1. 7-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

Таблица 1

Время, проведенное при различных уровнях глюкозы, и индексы вариабельности глюкозы, полученные с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) до и после управления питанием.

	чехол 1			чехол 2
	до	после	δ%	до	после	δ%
средний IG 1 (мг / дл)	81	92	+13. 6	93	93	101	+8.6	+8.6
7	4	-3	8	7	-1
% Время в ассортименте 70-140 мг / дл	49	88	88	+39	72	92	+20
% Время ≥ 55 и <70 мг / дл	32	7	-25	9	9	1	-8
% <55 мг / дл	12	1	-11	11	0	-11
% Notel <55 мг / DL	23	1	-22	-22	33	1	-32	-32
SD 2 (MG / DL)	32	21	-34. 4	32	32	23	-28.1
CV 3 (%)	39	23	-16	34	22	-12
MAGE 4 (мг / дл)	35. 4	23.6	23.6	-333.3	35.6	35.6	24,6	-30,99	-30,99

У пациента был предписан нормокалорический (1500 ккал) высокого волокна (33 г), низко- диета с углеводным индексом (55), которая была разделена на три приема пищи и три перекуса, чтобы избежать постпрандиальных пиков уровня глюкозы в крови и длительных интервалов натощак (см. Приложение А).Поливитамины и минеральные добавки также назначались на основании биохимического анализа, показывающего дефицит витамина D (19 нг/мл) и железа (ферритин 10 нг/мл).

После нутритивной терапии у пациента наблюдалось умеренное улучшение симптомов гипогликемии, но сохранялись астения и утомляемость рано утром, связанные с низким уровнем глюкозы в пальцах (<70 мг/дл). Мы дополнили рацион начальной дозой (30 г) сырого кукурузного крахмала перед сном, которую постепенно увеличивали до 85 г на день (30 г утром и 55 г перед сном; 1.25 г/кг массы тела) на основе домашнего профиля глюкозы из пальца. CGM, выполненный через 12 недель после начала введения кукурузного крахмала, показал значительное снижение индексов вариабельности глюкозы и постпрандиальных гликемических пиков. Кроме того, общее время, проведенное в условиях гипогликемии (IG <55 мг/дл), значительно уменьшилось. Особое значение имеет сокращение времени пребывания в состоянии гипогликемии в ночное время (с 23 до 1%; с 9,5 ч до 35 мин) (б). После приема кукурузного крахмала не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, за исключением небольшого вздутия живота в первые дни лечения.

3.

История болезни № 2

Второй пациент – женщина 34 лет, страдающая ожирением с детства. На протяжении многих лет пациент часто подвергался гипокалорийным режимам и/или фармакологическому лечению ожирения, получая устойчивую потерю веса, за которой следовал неумолимый набор веса. В возрасте 28 лет в связи с сохранением выраженного ожирения (ИМТ 41,2 кг/м ² ) больному выполнена RYGB. Через месяц после операции диагностирована самопроизвольная беременность.За время беременности пациентка потеряла ~70 кг, достигнув к концу беременности 67 кг. Осложнений во время гестации не было, и здоровый ребенок родился недоношенным (36 недель) путем кесарева сечения. Через пять лет после RYGB к нам в клинику обратился больной с жалобами на тремор, сердцебиение, потливость. Она также жаловалась на нейрогликопенические симптомы, такие как глубокая усталость, слабость, спутанность сознания, дезориентация и нечеткость зрения. Эти симптомы появлялись через 1–2 ч после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами, а также после пробуждения. При поступлении больной находился в хорошем состоянии питания, без признаков дефицита витаминов и/или микроэлементов, со стабильной массой тела (ИМТ 24,8 кг/м ² ). CGM задокументировал картину постпрандиальных гликемических пиков, за которыми следовала гипогликемия; примечательно, что для пациента 1 также было продемонстрировано, что 33% (11,4 ч) ночи было проведено при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл (а). Как описано для предыдущего пациента, диета с высоким содержанием клетчатки и низким индексом углеводов была назначена в сочетании с сырым кукурузным крахмалом (см. Приложение А).Перед сном добавляли начальную дозу кукурузного крахмала (40 г), которую постепенно увеличивали до 150 г/день (50 г утром, 50 г днем ​​и 50 г перед сном, что эквивалентно 1,8 г/кг). чб). CGM, выполненный после 24 недель диетотерапии, показал существенное улучшение ее профиля глюкозы с уменьшением времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл), как днем ​​(с 11% до 0%), так и ночью ( с 33% до 1%) (б). Соответственно, показатели вариабельности уровня глюкозы были заметно ниже, чем те, которые наблюдались до нутритивного вмешательства (1).Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше, а симптомы гипогликемии стали менее выраженными и гораздо реже.

Случай 2. 5-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

4. Обсуждение

Бариатрическая хирургия (БХ) считается наиболее эффективным методом лечения ожирения, поскольку она способствует стойкому снижению веса, улучшению/ремиссии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, снижению смертности и улучшению качества жизни [16,17] .Интересно, что улучшение метаболического статуса происходит очень рано после операции, что позволяет предположить, что независимые от веса факторы могут играть роль в достижении метаболического улучшения [16,18]. Сообщается, что помимо этих клинических преимуществ BS имеет некоторые риски и осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе. ПБГ является возникающим долгосрочным осложнением СК, особенно процедур, изменяющих анатомию ЖКТ и, следовательно, всасывание питательных веществ. Растущее число зарегистрированных случаев ПБГ частично связано с увеличением числа бариатрических процедур, выполняемых во всем мире, а также с внедрением в клиническую практику систем мониторинга глюкозы, которые предоставляют мгновенную информацию об уровнях глюкозы в течение течение дней или недель [5].Следует отметить, что некоторые исследования показали, что CGM выявляет больше пациентов с клинически значимой гипогликемией по сравнению с провокационными тестами [6,19], что объясняет полезность этого инструмента у пациентов с ПБГ.

ПБГ чаще всего ассоциируется с RYGB, но есть некоторые сообщения, в которых отмечается, что она также может возникать после рукавной гастрэктомии [4,20]. Оба наших пациента перенесли операцию RYGB и начали испытывать симптомы гипогликемии через два и пять лет после вмешательства соответственно. Их записи CGM свидетельствовали о классической схеме быстрого увеличения концентрации глюкозы после еды, за которой следовали резкие падения ниже 55 мг/дл. Особое клиническое значение имеет тот факт, что оба пациента также испытывали гипогликемию ночью, что объясняет их чувство усталости после пробуждения.

Патофизиология ПБГ до сих пор является предметом дискуссий. Было постулировано несколько механизмов, в том числе: (1) повышение уровня инкретинов, а именно GLP-1 и GIP, которые вызывают чрезмерную секрецию инсулина [21,22]; (2) восстановление чувствительности β-клеток к GLP-1 [23]; (3) сохранение вызванной ожирением гиперфункции β-клеток, несмотря на потерю веса [23,24]; (4) повышенная чувствительность тканей к инсулину вследствие потери веса [1,25]; и (5) аномальный ответ контррегуляторных гормонов [21,26,27].Что касается последнего механизма, важно напомнить, что ГПП-1 обладает глюкагоностатическим действием, которое может усиливаться в условиях периодически повышенных уровней ГПП-1. Таким образом, заманчиво предположить, что низкие уровни глюкозы натощак, обнаруженные у наших пациентов, могут быть результатом несоответствующего соотношения глюкагона и инсулина, которое может снизить эндогенную выработку глюкозы. Другим фактором, который может способствовать гипогликемии натощак, является снижение количества субстратов глюконеогенеза. Эта гипотеза подтверждается исследованием Laferrere et al., которые показали, что у пациентов, перенесших RYGB, присутствовали более низкие уровни аминокислот в плазме по сравнению с пациентами, получавшими диету, несмотря на эквивалентное снижение массы тела [28].

Было предложено несколько терапевтических вариантов лечения ПБГ [11,12]. Чтобы предотвратить чрезмерное повышение уровня глюкозы в крови после еды и, следовательно, секреции инсулина, первой мерой является принятие диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, разделенной на частые небольшие приемы пищи. Если больные не реагируют на нутритивную терапию, добавляют акарбозу и, в конечном итоге, препараты, ингибирующие секрецию инсулина (верапамил, диазоксид или октреотид), которые, однако, не лишены побочных эффектов.

Для наших пациентов мы решили ввести диетические меры, добавив сырой кукурузный крахмал, источник медленно высвобождаемых углеводов, который обеспечивает низкие пики глюкозы и поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови во время голодания. Сочетая кукурузный крахмал с диетой с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, наши пациенты показали более стабильный профиль глюкозы, более низкие постпрандиальные пики и более низкие эпизоды гипогликемии как днем, так и ночью. Все это привело к снижению вариабельности уровня глюкозы, что является клинически значимым открытием, учитывая связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и повышенным окислительным стрессом [7].Однако относительный вклад диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом по сравнению с кукурузным крахмалом в улучшении общего профиля глюкозы не может быть оценен при таком подходе. Действительно, уменьшение ночной гипогликемии в основном связано с приемом перед сном кукурузного крахмала, учитывая его способность поддерживать нормальный уровень глюкозы до 7 часов, как показано у пациентов с заболеваниями накопления гликогена [13]. Предварительные положительные результаты, полученные у этих двух пациентов, побуждают нас более систематически проверять эффективность этого подхода у пациентов с ПБГ.

Примечательно, что клиническое улучшение было достигнуто без каких-либо соответствующих побочных эффектов. Наши пациенты не наблюдали какого-либо дискомфорта после приема кукурузного крахмала, такого как вздутие живота или повышенный метеоризм, вероятно, из-за относительно небольшой дозы кукурузного крахмала (ниже, чем обычно используемая для лечения болезней накопления гликогена).

5. Выводы

В заключение, наш отчет, в пределах только двух случаев, показывает, что добавление кукурузного крахмала к диете с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом снижает гликемические колебания и эпизоды гипогликемии у пациентов с ПБГ.Это хорошо переносимое и недорогое вмешательство следует проводить в качестве следующего шага в нутриционном ведении ПБГ, прежде чем рассматривать фармакологическую терапию.

Приложение А

Приложение А.1. Диета с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом для управления питанием пациентов с постбариатрической гипогликемией (ПБГ)

Энергетическая ценность диеты составляла ~1500 ккал/умер. Состав рациона был следующим: 48% углеводов, 33% липидов, 19% белков, 33 г клетчатки, 40 г растворимых углеводов (10% от общей калорийности).Гликемический индекс 55.

Приложение А.2. Пример День

• Обед

  • —

    Макароны (или коричневый рис) 40 г + бобовые (чечевица, фасоль, нут) 50 г + сыр пармезан 10 г,

  • —

    Овощи (шпинат, свекла, кабачки помидор, тыква, салат) 150 г,

  • —

    Свежие фрукты (яблоко, груша, персик, абрикос, апельсин, киви) 150 г.

• Ужин

  • • —

      мясо 120 г,

    • —

      овощи (шпинат, цуккини, свекла, зеленые бобы, помидоры, тыква, салат) 150 г,

    • —

      Весь хлеб мозга 80 г .

  Вклад авторов

  Э.Л. проанализировал данные и написал первый черновик; Р.Л., ПК и AC заботились о пациентах, собирали клинические данные и данные CGM и анализировали результаты; Э. С. организовал диетическое управление; Г. С. сделал обзор клинического и нутритивного лечения; ДО НАШЕЙ ЭРЫ. задумал протокол и подготовил окончательный вариант рукописи.

  Финансирование

  Финансирование этой работы не получено.

  Конфликт интересов

  Конфликт интересов не заявлен.

  Ссылки

  1. Айзенберг Д., Азагури Д.Е., Гиасси С., Гровер Б.Т., Ким Дж.Дж. Заявление ASMBS о постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017; 13:371–378. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Марск Р., Йонас Э., Расмуссен Ф., Нэслунд Э. Общенациональное когортное исследование гипогликемии после шунтирования желудка, включающее 5040 пациентов, перенесших операцию по поводу ожирения в 1986–2006 гг. в Швеции. Диабетология.2010;53:2307–2311. doi: 10.1007/s00125-010-1798-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сарвар Х., Чепмен В.Х., Пендер Дж.Р., Иванеску А., Дрейк А.Дж. , Порис В.Дж., Дар М.С. Гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: Смелый опыт. Обес. Surg. 2014; 24:1120–1124. doi: 10.1007/s11695-014-1260-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M., Magnuson T., Steele K., Koerner O., Brown TT Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии.Ожирение. 2015;23:1079–1084. doi: 10.1002/oby.21042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эмоус М., Убелс Ф.Л., Бик А.П. Инструменты диагностики гипогликемии после желудочного шунтирования. Обес. 2015; 16:843–856. doi: 10.1111/обр.12307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кефурт Р., Лангер Ф.Б., Шиндлер К., Шакери-Лейденмюлер С., Людвик Б., Прагер Г. Гипогликемия после желудочного шунтирования Roux-En-Y: частота обнаружения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) по сравнению с тестом на смешанную пищу. Surg.Обес. Относ. Дис. 2015; 11: 564–569. doi: 10.1016/j.soard.2014. 11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Носсо Г., Луполи Р., Салдаламаккиа Г., Гриффо Э., Котуньо М., Костабиле Г., Риккарди Г., Капальдо Б. Ремиссия диабета после бариатрической хирургии характеризуется высокой гликемической вариабельностью и высоким окислительным стрессом. Нутр. Метаб. Кардиовас. Дис. 2017; 27: 949–955. doi: 10.1016/j.numecd.2017.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Салкинд С.Дж., Хуизенга Р., Фонда С.Дж., Уокер М.С., Вигерски Р.А. Вариабельность гликемии у лиц, страдающих морбидным ожирением, не страдающих диабетом: результаты обсервационного исследования и обзор литературы. J. Диабет Sci. Технол. 2014;8:1042–1047. doi: 10.1177/1932296814537039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Zagury L., Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC Инсулинома, ошибочно диагностированная как демпинг-синдром после бариатрической операции. Обес. Surg. 2004; 14:120–123. doi: 10.1381/096089204772787419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Мулла С.М., Сторино А., Йи Э.У., Лаутц Д., Сони М.С., Мозер А.Дж., Патти М.Е. Инсулинома после бариатрической хирургии: диагностическая дилемма и терапевтические подходы. Обес. Surg. 2016; 26: 874–881. doi: 10.1007/s11695-016-2092-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Зуль Э., Андерсон-Хейнс С.Э., Мулла С., Патти М.Э. Лечебная диетотерапия при постбариатрической гипогликемии: практические выводы. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017;13:888–896. doi: 10.1016/j.soard.2017.01.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Морейра Р.О., Морейра Р.Б., Мачадо Н.А., Гонсалвес Т.Б., Коутиньо В.Ф. Постпрандиальная гипогликемия после бариатической хирургии: фармакологическое лечение верапамилом и акарбозой. Обес. Surg. 2008;18:1618–1621. doi: 10.1007/s11695-008-9569-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хеллер С., Ворона Л., Консуэло А. Пищевая терапия болезней накопления гликогена. Дж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр. 2008;47:S15–S21. doi: 10.1097/MPG. 0b013e3181818ea5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ци Х., Бэнд М., Тестер Р., Пигготт Дж., Хурел С.Дж. Использование крахмала с медленным высвобождением (SRS) для лечения гипогликемии у диабетиков 1 типа. Дж. Нутр. Пищевая наука. 2010;40:228–234. doi: 10.1108/00346651011029264. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 15. Лехнер К., Аулингер Б., Бранд С., Вальдманн Э., Пархофер К.Г. Гидротермически модифицированный кукурузный крахмал с медленным высвобождением: потенциальный новый терапевтический вариант лечения гипогликемии при аутоиммунной гипогликемии (болезнь Хирата) Eur. Дж. Клин. Нутр. 2015;69:1369–1370. doi: 10.1038/ejcn.2015.151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Луполи Р., Ди Минно М.Н.Д., Гвидоне С., Чефало С., Капальдо Б., Риккарди Г., Мингроне Г. Влияние бариатрической хирургии на маркеры субклинического атеросклероза и функцию эндотелия: метаанализ литературных исследований. Междунар. Дж. Обес. 2016;40:395–402. doi: 10.1038/ijo.2015.187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Гриффо Э., Носсо Г., Луполи Р., Котуньо М., Салдаламаккья Г., Витоло Г., Ангрисани Л., Кутоло П.П., Ривеллезе А.А., Капальдо Б. Раннее улучшение постпрандиальной липемии после бариатрической операции у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа пациенты.Обес. Surg. 2014; 24:765–770. doi: 10.1007/s11695-013-1148-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гальперин Ф., Патти М.Э., Скоу М., Байва М., Голдфайн А.Б. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических отклонений после обходного желудочного анастомоза. Дж. Обес. 2011;2011:869536. doi: 10.1155/2011/869536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Шантавасинкул П.С., Торквати А., Корсино Л. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. клин. Эндокринол. 2016;85:3–9. doi: 10.1111/cen.13033.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Раби А., Магрудер Дж.Т., Салас Карилло Р., Карлсон О., Иган Дж.М., Аскин С.Б., Элахи Д., Андерсен Д.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: раскрытие роли гормональной дисфункции кишечника и эндокринной дисфункции поджелудочной железы. Дж. Сур. Рез. 2011; 167:199–205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Салехи М., Приджеон Р.Л., Д’Алессио Д.А. Хирургия обходного желудочного анастомоза повышает постпрандиальную секрецию инсулина, стимулируемую глюкагоноподобным пептидом 1, у людей.Сахарный диабет. 2011;60:2308–2314. doi: 10.2337/db11-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Патти М.Э., Ли П., Голдфайн А.Б. Реакция инсулина на пероральные стимулы и эффективность глюкозы повышались при нейрогликопении после обходного желудочного анастомоза. Ожирение. 2015; 23: 798–807. doi: 10.1002/oby.21043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мейер Дж.Дж., Батлер А.Е., Галассо Р., Батлер П.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после шунтирования желудка не сопровождается гиперплазией островков или повышенным оборотом бета-клеток.Уход за диабетом. 2006; 29: 1554–1559. doi: 10.2337/dc06-0392. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Носсо Г., Гриффо Э., Котуньо М., Салдаламаккиа Г., Луполи Р., Пачини Г., Риккарди Г., Ангрисани Л., Капальдо Б. Сравнительные эффекты желудочного шунтирования по Ру и рукавной резекции желудка на глюкозу Гомеостаз и инкретиновые гормоны у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа: однолетнее проспективное исследование. Горм. Метаб. Рез. 2016;48:312–317. [PubMed] [Google Scholar] 26. Салехи М., Гастальделли А., Д’Алессио Д.А. Измененная функция островков и клиренс инсулина вызывают гиперинсулинемию у пациентов с шунтированием желудка с симптомами постпрандиальной гипогликемии.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2014;99:2008–2017. doi: 10.1210/jc.2013-2686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Лаферрер Б., Рейли Д., Ариас С., Свердлоу Н., Горручурн П., Бава Б., Бозе М., Тейшейра Дж., Стивенс Р.Д., Веннер Б.Р. и др. Дифференциальное метаболическое воздействие операции обходного желудочного анастомоза по сравнению с диетическим вмешательством у пациентов с ожирением и диабетом, несмотря на одинаковую потерю веса. науч. Перевод Мед. 2011;3:80re2. doi: 10.1126/scitranslmed.3002043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  Внедрение диеты с низким гликемическим индексом вместе с кукурузным крахмалом при гипогликемии после шунтирования желудка: два клинических случая

  Питательные вещества.2018 июнь; 10(6): 670.

  Roberta Lupoli

  ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

  ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и стоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

  Поступила в редакцию 23 апреля 2018 г.; Принято 23 мая 2018 г.

  Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

  Abstract

  Постбариатрическая гипогликемия (ПГГ) является все более распространенным долгосрочным осложнением бариатрической хирургии. Диетологическое лечение ПБГ включает диету с высоким содержанием клетчатки и ограничение растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом; однако этих мер не всегда достаточно для предотвращения гипогликемии. Мы оценили эффективность сырого кукурузного крахмала, углевода с низким гликемическим индексом, характеризующегося медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике, в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки для лечения ПБГ.Мы сообщаем о случаях двух молодых женщин, страдающих тяжелой постпрандиальной гипогликемией и гипогликемией натощак после желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Пациентам проводили непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) до и через 12–16 недель после приема сырого кукурузного крахмала (соответственно 1,25 г/кг массы тела и 1,8 г/кг массы тела) в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки. У обоих пациентов CGM показал более стабильный уровень глюкозы на протяжении всего мониторинга, заметное сокращение времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл) как днем ​​(-11% для обоих пациентов), так и ночью (-22% и - 32%), и улучшение всех индексов гликемической вариабельности. Наш отчет, в пределах всего двух случаев, предполагает, что осуществление диетического вмешательства путем добавления сырого кукурузного крахмала снижает суточные гликемические колебания и гипогликемические эпизоды у пациентов с ПБГ.

  Ключевые слова: постбариатрическая гипогликемия, кукурузный крахмал, обходной желудочный анастомоз, питание ч после еды с сопутствующими вегетативными и нейрогликопеническими симптомами, которые разрешаются после приема глюкозы [1].

  Реальная распространенность ПБГ неизвестна и колеблется от 1 до ~30% в зависимости от определения и методов диагностики; т. е. данные о госпитализации или выявление характерных симптомов с помощью специальных опросников [2,3,4,5]. Также имеется ряд недиагностированных случаев из-за неосведомленности о гипогликемии или неадекватности диагностических средств [1]. Интересно, что используя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) в течение пяти дней, Kefurt et al. показали, что 75% пациентов, перенесших желудочное шунтирование по Ру (RYGB), достигли уровня глюкозы ниже 3. 05 ммоль/л [6]. Помимо риска гипогликемии, постбариатрические пациенты имеют высокую вариабельность глюкозы с постпрандиальными гликемическими пиками, за которыми следует надир глюкозы [7,8], однако у некоторых пациентов гипогликемия возникает не только в постпрандиальный период, но также натощак или во время еды. ночь [6]. В случаях, когда гипогликемия не имеет четкой постпрандиальной картины, следует исследовать другие потенциальные причины гипогликемии, такие как автономная секреция инсулина при инсулиноме [9,10].

  Лечение ПБГ основано на повышенном потреблении пищевых волокон для замедления всасывания углеводов (СНО) и ограничения потребления растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Однако эти диетические меры часто дают лишь скромные преимущества у пациентов с тяжелыми симптомами, что требует добавления акарбозы или, в конечном счете, препаратов, ингибирующих секрецию инсулина [11,12].

  Сырой кукурузный крахмал представляет собой углевод с низким гликемическим индексом, характеризующийся медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике. Из-за этих характеристик он использовался для лечения состояний, связанных с высоким риском гипогликемии, включая болезни накопления гликогена, диабет 1 типа и инсулиновый аутоиммунный синдром (болезнь Хирата) [13,14,15]. Таким образом, кукурузный крахмал может быть полезен для стабилизации уровня глюкозы в крови и предотвращения гипогликемии у пациентов с ПБГ; однако, несмотря на его потенциальные преимущества, на сегодняшний день клиническая эффективность кукурузного крахмала у пациентов с ПБГ еще не оценена. Мы представляем двух пациентов, страдающих тяжелой гипогликемией после RYGB, у которых введение кукурузного крахмала в сочетании с диетой с низким индексом углеводов, богатой клетчаткой, стабилизировало профиль глюкозы и уменьшило количество эпизодов гипогликемии.

  2. История болезни № 1

  Первым субъектом является 25-летняя женщина с ожирением в анамнезе, перенесшая RYGB 2 года назад, когда ее ИМТ составлял 35,1 кг/м ² . Через два года после операции у нее начались частые эпизоды гипогликемии с тахикардией, потливостью и нейрогликопеническими симптомами, включая спутанность сознания, головокружение и нечеткость зрения. Такие симптомы возникали как в постпрандиальном состоянии, так и в ночное время и были настолько часты, что негативно сказывались на ее работоспособности и качестве жизни.При поступлении в нашу клинику больная похудела на 35 кг, масса тела стабилизировалась. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM, Dexcom G4 PLATINUM) в течение семи дней свидетельствует об значительных скачках уровня глюкозы в крови в течение дня с пиками уровня выше 200 мг/дл после еды, за которыми следует быстрое падение ниже 55 мг/дл (а), что было связано с с симптомами гипогликемии, зафиксированными в дневнике больного. Интересно отметить, что низкие уровни глюкозы наблюдались также ночью, о чем свидетельствует значительное время пребывания ниже 55 мг/дл.Основываясь на непрерывном профиле глюкозы, показывающем четкую постпрандиальную картину гипогликемии, связанную с симптомами, мы поставили диагноз ПБГ. По CGM рассчитывали также основные показатели вариабельности глюкозы; то есть коэффициент вариации (CV), стандартное отклонение (SD) и средняя амплитуда гликемических отклонений (MAGE), которые привели к увеличению, как указано в .

  Случай 1. 7-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

  Таблица 1

  Время, проведенное при различных уровнях глюкозы, и индексы вариабельности глюкозы, полученные с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) до и после управления питанием.

  	чехол 1			чехол 2
  	до	после	δ%	до	после	δ%
  средний IG 1 (мг / дл)	81	92	+13. 6	93	93	101	+8.6	+8.9
  % Время> 140 мг / дл	7	4	-3	8	7	-1
  % Время в диапазоне 70-140 мг / dl	49	88	+39	+39	72	92	+20
  % Время ≥ 55 и <70 мг / дл	32	7	-25	9	9	1	-8
  % <55 мг / dl	12	1	-11	11	0	-11
  % в ночное время < 55 мг/дл	23	1	-22	-22	33	1	-32	-32
  SD 2 (мг / дл)	32	21	-34. 4	32	32	23	-28.1
  CV 3 (%)	39	23	-16	34	22	-12
  MAGE 4 (мг / дл)	35. 4	23.6	23.6	-333.3	35.6	35.6	24,6	-30,99	-30,99

  У пациента был предписан нормокалорический (1500 ккал) высокого волокна (33 г), низко- диета с углеводным индексом (55), которая была разделена на три приема пищи и три перекуса, чтобы избежать постпрандиальных пиков уровня глюкозы в крови и длительных интервалов натощак (см. Приложение А).Поливитамины и минеральные добавки также назначались на основании биохимического анализа, показывающего дефицит витамина D (19 нг/мл) и железа (ферритин 10 нг/мл).

  После нутритивной терапии у пациента наблюдалось умеренное улучшение симптомов гипогликемии, но сохранялись астения и утомляемость рано утром, связанные с низким уровнем глюкозы в пальцах (<70 мг/дл). Мы дополнили рацион начальной дозой (30 г) сырого кукурузного крахмала перед сном, которую постепенно увеличивали до 85 г на день (30 г утром и 55 г перед сном; 1.25 г/кг массы тела) на основе домашнего профиля глюкозы из пальца. CGM, выполненный через 12 недель после начала введения кукурузного крахмала, показал значительное снижение индексов вариабельности глюкозы и постпрандиальных гликемических пиков. Кроме того, общее время, проведенное в условиях гипогликемии (IG <55 мг/дл), значительно уменьшилось. Особое значение имеет сокращение времени пребывания в состоянии гипогликемии в ночное время (с 23 до 1%; с 9,5 ч до 35 мин) (б). После приема кукурузного крахмала не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, за исключением небольшого вздутия живота в первые дни лечения.

  3.

  История болезни № 2

  Второй пациент – женщина 34 лет, страдающая ожирением с детства. На протяжении многих лет пациент часто подвергался гипокалорийным режимам и/или фармакологическому лечению ожирения, получая устойчивую потерю веса, за которой следовал неумолимый набор веса. В возрасте 28 лет в связи с сохранением выраженного ожирения (ИМТ 41,2 кг/м ² ) больному выполнена RYGB. Через месяц после операции диагностирована самопроизвольная беременность.За время беременности пациентка потеряла ~70 кг, достигнув к концу беременности 67 кг. Осложнений во время гестации не было, и здоровый ребенок родился недоношенным (36 недель) путем кесарева сечения. Через пять лет после RYGB к нам в клинику обратился больной с жалобами на тремор, сердцебиение, потливость. Она также жаловалась на нейрогликопенические симптомы, такие как глубокая усталость, слабость, спутанность сознания, дезориентация и нечеткость зрения. Эти симптомы появлялись через 1–2 ч после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами, а также после пробуждения. При поступлении больной находился в хорошем состоянии питания, без признаков дефицита витаминов и/или микроэлементов, со стабильной массой тела (ИМТ 24,8 кг/м ² ). CGM задокументировал картину постпрандиальных гликемических пиков, за которыми следовала гипогликемия; примечательно, что для пациента 1 также было продемонстрировано, что 33% (11,4 ч) ночи было проведено при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл (а). Как описано для предыдущего пациента, диета с высоким содержанием клетчатки и низким индексом углеводов была назначена в сочетании с сырым кукурузным крахмалом (см. Приложение А).Перед сном добавляли начальную дозу кукурузного крахмала (40 г), которую постепенно увеличивали до 150 г/день (50 г утром, 50 г днем ​​и 50 г перед сном, что эквивалентно 1,8 г/кг). чб). CGM, выполненный после 24 недель диетотерапии, показал существенное улучшение ее профиля глюкозы с уменьшением времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл), как днем ​​(с 11% до 0%), так и ночью ( с 33% до 1%) (б). Соответственно, показатели вариабельности уровня глюкозы были заметно ниже, чем те, которые наблюдались до нутритивного вмешательства (1).Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше, а симптомы гипогликемии стали менее выраженными и гораздо реже.

  Случай 2. 5-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

  4. Обсуждение

  Бариатрическая хирургия (БХ) считается наиболее эффективным методом лечения ожирения, поскольку она способствует стойкому снижению веса, улучшению/ремиссии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, снижению смертности и улучшению качества жизни [16,17] .Интересно, что улучшение метаболического статуса происходит очень рано после операции, что позволяет предположить, что независимые от веса факторы могут играть роль в достижении метаболического улучшения [16,18]. Сообщается, что помимо этих клинических преимуществ BS имеет некоторые риски и осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе. ПБГ является возникающим долгосрочным осложнением СК, особенно процедур, изменяющих анатомию ЖКТ и, следовательно, всасывание питательных веществ. Растущее число зарегистрированных случаев ПБГ частично связано с увеличением числа бариатрических процедур, выполняемых во всем мире, а также с внедрением в клиническую практику систем мониторинга глюкозы, которые предоставляют мгновенную информацию об уровнях глюкозы в течение течение дней или недель [5].Следует отметить, что некоторые исследования показали, что CGM выявляет больше пациентов с клинически значимой гипогликемией по сравнению с провокационными тестами [6,19], что объясняет полезность этого инструмента у пациентов с ПБГ.

  ПБГ чаще всего ассоциируется с RYGB, но есть некоторые сообщения, в которых отмечается, что она также может возникать после рукавной гастрэктомии [4,20]. Оба наших пациента перенесли операцию RYGB и начали испытывать симптомы гипогликемии через два и пять лет после вмешательства соответственно. Их записи CGM свидетельствовали о классической схеме быстрого увеличения концентрации глюкозы после еды, за которой следовали резкие падения ниже 55 мг/дл. Особое клиническое значение имеет тот факт, что оба пациента также испытывали гипогликемию ночью, что объясняет их чувство усталости после пробуждения.

  Патофизиология ПБГ до сих пор является предметом дискуссий. Было постулировано несколько механизмов, в том числе: (1) повышение уровня инкретинов, а именно GLP-1 и GIP, которые вызывают чрезмерную секрецию инсулина [21,22]; (2) восстановление чувствительности β-клеток к GLP-1 [23]; (3) сохранение вызванной ожирением гиперфункции β-клеток, несмотря на потерю веса [23,24]; (4) повышенная чувствительность тканей к инсулину вследствие потери веса [1,25]; и (5) аномальный ответ контррегуляторных гормонов [21,26,27].Что касается последнего механизма, важно напомнить, что ГПП-1 обладает глюкагоностатическим действием, которое может усиливаться в условиях периодически повышенных уровней ГПП-1. Таким образом, заманчиво предположить, что низкие уровни глюкозы натощак, обнаруженные у наших пациентов, могут быть результатом несоответствующего соотношения глюкагона и инсулина, которое может снизить эндогенную выработку глюкозы. Другим фактором, который может способствовать гипогликемии натощак, является снижение количества субстратов глюконеогенеза. Эта гипотеза подтверждается исследованием Laferrere et al., которые показали, что у пациентов, перенесших RYGB, присутствовали более низкие уровни аминокислот в плазме по сравнению с пациентами, получавшими диету, несмотря на эквивалентное снижение массы тела [28].

  Было предложено несколько терапевтических вариантов лечения ПБГ [11,12]. Чтобы предотвратить чрезмерное повышение уровня глюкозы в крови после еды и, следовательно, секреции инсулина, первой мерой является принятие диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, разделенной на частые небольшие приемы пищи. Если больные не реагируют на нутритивную терапию, добавляют акарбозу и, в конечном итоге, препараты, ингибирующие секрецию инсулина (верапамил, диазоксид или октреотид), которые, однако, не лишены побочных эффектов.

  Для наших пациентов мы решили ввести диетические меры, добавив сырой кукурузный крахмал, источник медленно высвобождаемых углеводов, который обеспечивает низкие пики глюкозы и поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови во время голодания. Сочетая кукурузный крахмал с диетой с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, наши пациенты показали более стабильный профиль глюкозы, более низкие постпрандиальные пики и более низкие эпизоды гипогликемии как днем, так и ночью. Все это привело к снижению вариабельности уровня глюкозы, что является клинически значимым открытием, учитывая связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и повышенным окислительным стрессом [7].Однако относительный вклад диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом по сравнению с кукурузным крахмалом в улучшении общего профиля глюкозы не может быть оценен при таком подходе. Действительно, уменьшение ночной гипогликемии в основном связано с приемом перед сном кукурузного крахмала, учитывая его способность поддерживать нормальный уровень глюкозы до 7 часов, как показано у пациентов с заболеваниями накопления гликогена [13]. Предварительные положительные результаты, полученные у этих двух пациентов, побуждают нас более систематически проверять эффективность этого подхода у пациентов с ПБГ.

  Примечательно, что клиническое улучшение было достигнуто без каких-либо соответствующих побочных эффектов. Наши пациенты не наблюдали какого-либо дискомфорта после приема кукурузного крахмала, такого как вздутие живота или повышенный метеоризм, вероятно, из-за относительно небольшой дозы кукурузного крахмала (ниже, чем обычно используемая для лечения болезней накопления гликогена).

  5. Выводы

  В заключение, наш отчет, в пределах только двух случаев, показывает, что добавление кукурузного крахмала к диете с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом снижает гликемические колебания и эпизоды гипогликемии у пациентов с ПБГ.Это хорошо переносимое и недорогое вмешательство следует проводить в качестве следующего шага в нутриционном ведении ПБГ, прежде чем рассматривать фармакологическую терапию.

  Приложение А

  Приложение А.1. Диета с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом для управления питанием пациентов с постбариатрической гипогликемией (ПБГ)

  Энергетическая ценность диеты составляла ~1500 ккал/умер. Состав рациона был следующим: 48% углеводов, 33% липидов, 19% белков, 33 г клетчатки, 40 г растворимых углеводов (10% от общей калорийности).Гликемический индекс 55.

  Приложение А.2. Пример День

  • Обед

    • —

      Макароны (или коричневый рис) 40 г + бобовые (чечевица, фасоль, нут) 50 г + сыр пармезан 10 г,

    • —

      Овощи (шпинат, свекла, кабачки помидор, тыква, салат) 150 г,

    • —

      Свежие фрукты (яблоко, груша, персик, абрикос, апельсин, киви) 150 г.

  • Ужин

    • • —

        мясо 120 г,

      • —

        овощи (шпинат, цуккини, свекла, зеленые бобы, помидоры, тыква, салат) 150 г,

      • —

        Весь хлеб мозга 80 г .

    Вклад авторов

    Э.Л. проанализировал данные и написал первый черновик; Р.Л., ПК и AC заботились о пациентах, собирали клинические данные и данные CGM и анализировали результаты; Э. С. организовал диетическое управление; Г. С. сделал обзор клинического и нутритивного лечения; ДО НАШЕЙ ЭРЫ. задумал протокол и подготовил окончательный вариант рукописи.

    Финансирование

    Финансирование этой работы не получено.

    Конфликт интересов

    Конфликт интересов не заявлен.

    Ссылки

    1. Айзенберг Д., Азагури Д.Е., Гиасси С., Гровер Б.Т., Ким Дж.Дж. Заявление ASMBS о постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017; 13:371–378. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Марск Р., Йонас Э., Расмуссен Ф., Нэслунд Э. Общенациональное когортное исследование гипогликемии после шунтирования желудка, включающее 5040 пациентов, перенесших операцию по поводу ожирения в 1986–2006 гг. в Швеции. Диабетология.2010;53:2307–2311. doi: 10.1007/s00125-010-1798-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сарвар Х., Чепмен В.Х., Пендер Дж.Р., Иванеску А., Дрейк А.Дж. , Порис В.Дж., Дар М.С. Гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: Смелый опыт. Обес. Surg. 2014; 24:1120–1124. doi: 10.1007/s11695-014-1260-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M., Magnuson T., Steele K., Koerner O., Brown TT Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии.Ожирение. 2015;23:1079–1084. doi: 10.1002/oby.21042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эмоус М., Убелс Ф.Л., Бик А.П. Инструменты диагностики гипогликемии после желудочного шунтирования. Обес. 2015; 16:843–856. doi: 10.1111/обр.12307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кефурт Р., Лангер Ф.Б., Шиндлер К., Шакери-Лейденмюлер С., Людвик Б., Прагер Г. Гипогликемия после желудочного шунтирования Roux-En-Y: частота обнаружения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) по сравнению с тестом на смешанную пищу. Surg.Обес. Относ. Дис. 2015; 11: 564–569. doi: 10.1016/j.soard.2014. 11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Носсо Г., Луполи Р., Салдаламаккиа Г., Гриффо Э., Котуньо М., Костабиле Г., Риккарди Г., Капальдо Б. Ремиссия диабета после бариатрической хирургии характеризуется высокой гликемической вариабельностью и высоким окислительным стрессом. Нутр. Метаб. Кардиовас. Дис. 2017; 27: 949–955. doi: 10.1016/j.numecd.2017.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Салкинд С.Дж., Хуизенга Р., Фонда С.Дж., Уокер М.С., Вигерски Р.А. Вариабельность гликемии у лиц, страдающих морбидным ожирением, не страдающих диабетом: результаты обсервационного исследования и обзор литературы. J. Диабет Sci. Технол. 2014;8:1042–1047. doi: 10.1177/1932296814537039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Zagury L., Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC Инсулинома, ошибочно диагностированная как демпинг-синдром после бариатрической операции. Обес. Surg. 2004; 14:120–123. doi: 10.1381/096089204772787419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Мулла С.М., Сторино А., Йи Э.У., Лаутц Д., Сони М.С., Мозер А.Дж., Патти М.Е. Инсулинома после бариатрической хирургии: диагностическая дилемма и терапевтические подходы. Обес. Surg. 2016; 26: 874–881. doi: 10.1007/s11695-016-2092-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Зуль Э., Андерсон-Хейнс С.Э., Мулла С., Патти М.Э. Лечебная диетотерапия при постбариатрической гипогликемии: практические выводы. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017;13:888–896. doi: 10.1016/j.soard.2017.01.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Морейра Р.О., Морейра Р.Б., Мачадо Н.А., Гонсалвес Т.Б., Коутиньо В.Ф. Постпрандиальная гипогликемия после бариатической хирургии: фармакологическое лечение верапамилом и акарбозой. Обес. Surg. 2008;18:1618–1621. doi: 10.1007/s11695-008-9569-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хеллер С., Ворона Л., Консуэло А. Пищевая терапия болезней накопления гликогена. Дж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр. 2008;47:S15–S21. doi: 10.1097/MPG. 0b013e3181818ea5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ци Х., Бэнд М., Тестер Р., Пигготт Дж., Хурел С.Дж. Использование крахмала с медленным высвобождением (SRS) для лечения гипогликемии у диабетиков 1 типа. Дж. Нутр. Пищевая наука. 2010;40:228–234. doi: 10.1108/00346651011029264. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 15. Лехнер К., Аулингер Б., Бранд С., Вальдманн Э., Пархофер К.Г. Гидротермически модифицированный кукурузный крахмал с медленным высвобождением: потенциальный новый терапевтический вариант лечения гипогликемии при аутоиммунной гипогликемии (болезнь Хирата) Eur. Дж. Клин. Нутр. 2015;69:1369–1370. doi: 10.1038/ejcn.2015.151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Луполи Р., Ди Минно М.Н.Д., Гвидоне С., Чефало С., Капальдо Б., Риккарди Г., Мингроне Г. Влияние бариатрической хирургии на маркеры субклинического атеросклероза и функцию эндотелия: метаанализ литературных исследований. Междунар. Дж. Обес. 2016;40:395–402. doi: 10.1038/ijo.2015.187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Гриффо Э., Носсо Г., Луполи Р., Котуньо М., Салдаламаккья Г., Витоло Г., Ангрисани Л., Кутоло П.П., Ривеллезе А.А., Капальдо Б. Раннее улучшение постпрандиальной липемии после бариатрической операции у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа пациенты.Обес. Surg. 2014; 24:765–770. doi: 10.1007/s11695-013-1148-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гальперин Ф., Патти М.Э., Скоу М., Байва М., Голдфайн А.Б. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических отклонений после обходного желудочного анастомоза. Дж. Обес. 2011;2011:869536. doi: 10.1155/2011/869536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Шантавасинкул П.С., Торквати А., Корсино Л. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. клин. Эндокринол. 2016;85:3–9. doi: 10.1111/cen.13033.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Раби А., Магрудер Дж.Т., Салас Карилло Р., Карлсон О., Иган Дж.М., Аскин С.Б., Элахи Д., Андерсен Д.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: раскрытие роли гормональной дисфункции кишечника и эндокринной дисфункции поджелудочной железы. Дж. Сур. Рез. 2011; 167:199–205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Салехи М., Приджеон Р.Л., Д’Алессио Д.А. Хирургия обходного желудочного анастомоза повышает постпрандиальную секрецию инсулина, стимулируемую глюкагоноподобным пептидом 1, у людей.Сахарный диабет. 2011;60:2308–2314. doi: 10.2337/db11-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Патти М.Э., Ли П., Голдфайн А.Б. Реакция инсулина на пероральные стимулы и эффективность глюкозы повышались при нейрогликопении после обходного желудочного анастомоза. Ожирение. 2015; 23: 798–807. doi: 10.1002/oby.21043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мейер Дж.Дж., Батлер А.Е., Галассо Р., Батлер П.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после шунтирования желудка не сопровождается гиперплазией островков или повышенным оборотом бета-клеток.Уход за диабетом. 2006; 29: 1554–1559. doi: 10.2337/dc06-0392. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Носсо Г., Гриффо Э., Котуньо М., Салдаламаккиа Г., Луполи Р., Пачини Г., Риккарди Г., Ангрисани Л., Капальдо Б. Сравнительные эффекты желудочного шунтирования по Ру и рукавной резекции желудка на глюкозу Гомеостаз и инкретиновые гормоны у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа: однолетнее проспективное исследование. Горм. Метаб. Рез. 2016;48:312–317. [PubMed] [Google Scholar] 26. Салехи М., Гастальделли А., Д’Алессио Д.А. Измененная функция островков и клиренс инсулина вызывают гиперинсулинемию у пациентов с шунтированием желудка с симптомами постпрандиальной гипогликемии.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2014;99:2008–2017. doi: 10.1210/jc.2013-2686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Лаферрер Б., Рейли Д., Ариас С., Свердлоу Н., Горручурн П., Бава Б., Бозе М., Тейшейра Дж., Стивенс Р.Д., Веннер Б.Р. и др. Дифференциальное метаболическое воздействие операции обходного желудочного анастомоза по сравнению с диетическим вмешательством у пациентов с ожирением и диабетом, несмотря на одинаковую потерю веса. науч. Перевод Мед. 2011;3:80re2. doi: 10.1126/scitranslmed.3002043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Внедрение диеты с низким гликемическим индексом вместе с кукурузным крахмалом при гипогликемии после шунтирования желудка: два клинических случая

    Питательные вещества.2018 июнь; 10(6): 670.

    Roberta Lupoli

    ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

    ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и стоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

    Поступила в редакцию 23 апреля 2018 г.; Принято 23 мая 2018 г.

    Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Постбариатрическая гипогликемия (ПГГ) является все более распространенным долгосрочным осложнением бариатрической хирургии. Диетологическое лечение ПБГ включает диету с высоким содержанием клетчатки и ограничение растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом; однако этих мер не всегда достаточно для предотвращения гипогликемии. Мы оценили эффективность сырого кукурузного крахмала, углевода с низким гликемическим индексом, характеризующегося медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике, в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки для лечения ПБГ.Мы сообщаем о случаях двух молодых женщин, страдающих тяжелой постпрандиальной гипогликемией и гипогликемией натощак после желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Пациентам проводили непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) до и через 12–16 недель после приема сырого кукурузного крахмала (соответственно 1,25 г/кг массы тела и 1,8 г/кг массы тела) в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки. У обоих пациентов CGM показал более стабильный уровень глюкозы на протяжении всего мониторинга, заметное сокращение времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл) как днем ​​(-11% для обоих пациентов), так и ночью (-22% и - 32%), и улучшение всех индексов гликемической вариабельности. Наш отчет, в пределах всего двух случаев, предполагает, что осуществление диетического вмешательства путем добавления сырого кукурузного крахмала снижает суточные гликемические колебания и гипогликемические эпизоды у пациентов с ПБГ.

    Ключевые слова: постбариатрическая гипогликемия, кукурузный крахмал, обходной желудочный анастомоз, питание ч после еды с сопутствующими вегетативными и нейрогликопеническими симптомами, которые разрешаются после приема глюкозы [1].

    Реальная распространенность ПБГ неизвестна и колеблется от 1 до ~30% в зависимости от определения и методов диагностики; т. е. данные о госпитализации или выявление характерных симптомов с помощью специальных опросников [2,3,4,5]. Также имеется ряд недиагностированных случаев из-за неосведомленности о гипогликемии или неадекватности диагностических средств [1]. Интересно, что используя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) в течение пяти дней, Kefurt et al. показали, что 75% пациентов, перенесших желудочное шунтирование по Ру (RYGB), достигли уровня глюкозы ниже 3. 05 ммоль/л [6]. Помимо риска гипогликемии, постбариатрические пациенты имеют высокую вариабельность глюкозы с постпрандиальными гликемическими пиками, за которыми следует надир глюкозы [7,8], однако у некоторых пациентов гипогликемия возникает не только в постпрандиальный период, но также натощак или во время еды. ночь [6]. В случаях, когда гипогликемия не имеет четкой постпрандиальной картины, следует исследовать другие потенциальные причины гипогликемии, такие как автономная секреция инсулина при инсулиноме [9,10].

    Лечение ПБГ основано на повышенном потреблении пищевых волокон для замедления всасывания углеводов (СНО) и ограничения потребления растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Однако эти диетические меры часто дают лишь скромные преимущества у пациентов с тяжелыми симптомами, что требует добавления акарбозы или, в конечном счете, препаратов, ингибирующих секрецию инсулина [11,12].

    Сырой кукурузный крахмал представляет собой углевод с низким гликемическим индексом, характеризующийся медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике. Из-за этих характеристик он использовался для лечения состояний, связанных с высоким риском гипогликемии, включая болезни накопления гликогена, диабет 1 типа и инсулиновый аутоиммунный синдром (болезнь Хирата) [13,14,15]. Таким образом, кукурузный крахмал может быть полезен для стабилизации уровня глюкозы в крови и предотвращения гипогликемии у пациентов с ПБГ; однако, несмотря на его потенциальные преимущества, на сегодняшний день клиническая эффективность кукурузного крахмала у пациентов с ПБГ еще не оценена. Мы представляем двух пациентов, страдающих тяжелой гипогликемией после RYGB, у которых введение кукурузного крахмала в сочетании с диетой с низким индексом углеводов, богатой клетчаткой, стабилизировало профиль глюкозы и уменьшило количество эпизодов гипогликемии.

    2. История болезни № 1

    Первым субъектом является 25-летняя женщина с ожирением в анамнезе, перенесшая RYGB 2 года назад, когда ее ИМТ составлял 35,1 кг/м ² . Через два года после операции у нее начались частые эпизоды гипогликемии с тахикардией, потливостью и нейрогликопеническими симптомами, включая спутанность сознания, головокружение и нечеткость зрения. Такие симптомы возникали как в постпрандиальном состоянии, так и в ночное время и были настолько часты, что негативно сказывались на ее работоспособности и качестве жизни.При поступлении в нашу клинику больная похудела на 35 кг, масса тела стабилизировалась. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM, Dexcom G4 PLATINUM) в течение семи дней свидетельствует об значительных скачках уровня глюкозы в крови в течение дня с пиками уровня выше 200 мг/дл после еды, за которыми следует быстрое падение ниже 55 мг/дл (а), что было связано с с симптомами гипогликемии, зафиксированными в дневнике больного. Интересно отметить, что низкие уровни глюкозы наблюдались также ночью, о чем свидетельствует значительное время пребывания ниже 55 мг/дл.Основываясь на непрерывном профиле глюкозы, показывающем четкую постпрандиальную картину гипогликемии, связанную с симптомами, мы поставили диагноз ПБГ. По CGM рассчитывали также основные показатели вариабельности глюкозы; то есть коэффициент вариации (CV), стандартное отклонение (SD) и средняя амплитуда гликемических отклонений (MAGE), которые привели к увеличению, как указано в .

    Случай 1. 7-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

    Таблица 1

    Время, проведенное при различных уровнях глюкозы, и индексы вариабельности глюкозы, полученные с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) до и после управления питанием.

    	чехол 1			чехол 2
    	до	после	δ%	до	после	δ%
    средний IG 1 (мг / дл)	81	92	+13. 6	93	93	101	+8.6	+8.9
    % Время> 140 мг / дл	7	4	-3	8	7	-1
    % Время в диапазоне 70-140 мг / dl	49	88	+39	+39	72	92	+20
    % Время ≥ 55 и <70 мг / дл	32	7	-25	9	9	1	-8
    % <55 мг / dl	12	1	-11	11	0	-11
    % в ночное время < 55 мг/дл	23	1	-22	-22	33	1	-32	-32
    SD 2 (мг / дл)	32	21	-34. 4	32	32	23	-28.1
    CV 3 (%)	39	23	-16	34	22	-12
    MAGE 4 (мг / дл)	35. 4	23.6	23.6	-333.3	35.6	35.6	24,6	-30,99	-30,99

    У пациента был предписан нормокалорический (1500 ккал) высокого волокна (33 г), низко- диета с углеводным индексом (55), которая была разделена на три приема пищи и три перекуса, чтобы избежать постпрандиальных пиков уровня глюкозы в крови и длительных интервалов натощак (см. Приложение А).Поливитамины и минеральные добавки также назначались на основании биохимического анализа, показывающего дефицит витамина D (19 нг/мл) и железа (ферритин 10 нг/мл).

    После нутритивной терапии у пациента наблюдалось умеренное улучшение симптомов гипогликемии, но сохранялись астения и утомляемость рано утром, связанные с низким уровнем глюкозы в пальцах (<70 мг/дл). Мы дополнили рацион начальной дозой (30 г) сырого кукурузного крахмала перед сном, которую постепенно увеличивали до 85 г на день (30 г утром и 55 г перед сном; 1.25 г/кг массы тела) на основе домашнего профиля глюкозы из пальца. CGM, выполненный через 12 недель после начала введения кукурузного крахмала, показал значительное снижение индексов вариабельности глюкозы и постпрандиальных гликемических пиков. Кроме того, общее время, проведенное в условиях гипогликемии (IG <55 мг/дл), значительно уменьшилось. Особое значение имеет сокращение времени пребывания в состоянии гипогликемии в ночное время (с 23 до 1%; с 9,5 ч до 35 мин) (б). После приема кукурузного крахмала не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, за исключением небольшого вздутия живота в первые дни лечения.

    3.

    История болезни № 2

    Второй пациент – женщина 34 лет, страдающая ожирением с детства. На протяжении многих лет пациент часто подвергался гипокалорийным режимам и/или фармакологическому лечению ожирения, получая устойчивую потерю веса, за которой следовал неумолимый набор веса. В возрасте 28 лет в связи с сохранением выраженного ожирения (ИМТ 41,2 кг/м ² ) больному выполнена RYGB. Через месяц после операции диагностирована самопроизвольная беременность.За время беременности пациентка потеряла ~70 кг, достигнув к концу беременности 67 кг. Осложнений во время гестации не было, и здоровый ребенок родился недоношенным (36 недель) путем кесарева сечения. Через пять лет после RYGB к нам в клинику обратился больной с жалобами на тремор, сердцебиение, потливость. Она также жаловалась на нейрогликопенические симптомы, такие как глубокая усталость, слабость, спутанность сознания, дезориентация и нечеткость зрения. Эти симптомы появлялись через 1–2 ч после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами, а также после пробуждения. При поступлении больной находился в хорошем состоянии питания, без признаков дефицита витаминов и/или микроэлементов, со стабильной массой тела (ИМТ 24,8 кг/м ² ). CGM задокументировал картину постпрандиальных гликемических пиков, за которыми следовала гипогликемия; примечательно, что для пациента 1 также было продемонстрировано, что 33% (11,4 ч) ночи было проведено при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл (а). Как описано для предыдущего пациента, диета с высоким содержанием клетчатки и низким индексом углеводов была назначена в сочетании с сырым кукурузным крахмалом (см. Приложение А).Перед сном добавляли начальную дозу кукурузного крахмала (40 г), которую постепенно увеличивали до 150 г/день (50 г утром, 50 г днем ​​и 50 г перед сном, что эквивалентно 1,8 г/кг). чб). CGM, выполненный после 24 недель диетотерапии, показал существенное улучшение ее профиля глюкозы с уменьшением времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл), как днем ​​(с 11% до 0%), так и ночью ( с 33% до 1%) (б). Соответственно, показатели вариабельности уровня глюкозы были заметно ниже, чем те, которые наблюдались до нутритивного вмешательства (1).Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше, а симптомы гипогликемии стали менее выраженными и гораздо реже.

    Случай 2. 5-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

    4. Обсуждение

    Бариатрическая хирургия (БХ) считается наиболее эффективным методом лечения ожирения, поскольку она способствует стойкому снижению веса, улучшению/ремиссии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, снижению смертности и улучшению качества жизни [16,17] .Интересно, что улучшение метаболического статуса происходит очень рано после операции, что позволяет предположить, что независимые от веса факторы могут играть роль в достижении метаболического улучшения [16,18]. Сообщается, что помимо этих клинических преимуществ BS имеет некоторые риски и осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе. ПБГ является возникающим долгосрочным осложнением СК, особенно процедур, изменяющих анатомию ЖКТ и, следовательно, всасывание питательных веществ. Растущее число зарегистрированных случаев ПБГ частично связано с увеличением числа бариатрических процедур, выполняемых во всем мире, а также с внедрением в клиническую практику систем мониторинга глюкозы, которые предоставляют мгновенную информацию об уровнях глюкозы в течение течение дней или недель [5].Следует отметить, что некоторые исследования показали, что CGM выявляет больше пациентов с клинически значимой гипогликемией по сравнению с провокационными тестами [6,19], что объясняет полезность этого инструмента у пациентов с ПБГ.

    ПБГ чаще всего ассоциируется с RYGB, но есть некоторые сообщения, в которых отмечается, что она также может возникать после рукавной гастрэктомии [4,20]. Оба наших пациента перенесли операцию RYGB и начали испытывать симптомы гипогликемии через два и пять лет после вмешательства соответственно. Их записи CGM свидетельствовали о классической схеме быстрого увеличения концентрации глюкозы после еды, за которой следовали резкие падения ниже 55 мг/дл. Особое клиническое значение имеет тот факт, что оба пациента также испытывали гипогликемию ночью, что объясняет их чувство усталости после пробуждения.

    Патофизиология ПБГ до сих пор является предметом дискуссий. Было постулировано несколько механизмов, в том числе: (1) повышение уровня инкретинов, а именно GLP-1 и GIP, которые вызывают чрезмерную секрецию инсулина [21,22]; (2) восстановление чувствительности β-клеток к GLP-1 [23]; (3) сохранение вызванной ожирением гиперфункции β-клеток, несмотря на потерю веса [23,24]; (4) повышенная чувствительность тканей к инсулину вследствие потери веса [1,25]; и (5) аномальный ответ контррегуляторных гормонов [21,26,27].Что касается последнего механизма, важно напомнить, что ГПП-1 обладает глюкагоностатическим действием, которое может усиливаться в условиях периодически повышенных уровней ГПП-1. Таким образом, заманчиво предположить, что низкие уровни глюкозы натощак, обнаруженные у наших пациентов, могут быть результатом несоответствующего соотношения глюкагона и инсулина, которое может снизить эндогенную выработку глюкозы. Другим фактором, который может способствовать гипогликемии натощак, является снижение количества субстратов глюконеогенеза. Эта гипотеза подтверждается исследованием Laferrere et al., которые показали, что у пациентов, перенесших RYGB, присутствовали более низкие уровни аминокислот в плазме по сравнению с пациентами, получавшими диету, несмотря на эквивалентное снижение массы тела [28].

    Было предложено несколько терапевтических вариантов лечения ПБГ [11,12]. Чтобы предотвратить чрезмерное повышение уровня глюкозы в крови после еды и, следовательно, секреции инсулина, первой мерой является принятие диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, разделенной на частые небольшие приемы пищи. Если больные не реагируют на нутритивную терапию, добавляют акарбозу и, в конечном итоге, препараты, ингибирующие секрецию инсулина (верапамил, диазоксид или октреотид), которые, однако, не лишены побочных эффектов.

    Для наших пациентов мы решили ввести диетические меры, добавив сырой кукурузный крахмал, источник медленно высвобождаемых углеводов, который обеспечивает низкие пики глюкозы и поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови во время голодания. Сочетая кукурузный крахмал с диетой с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, наши пациенты показали более стабильный профиль глюкозы, более низкие постпрандиальные пики и более низкие эпизоды гипогликемии как днем, так и ночью. Все это привело к снижению вариабельности уровня глюкозы, что является клинически значимым открытием, учитывая связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и повышенным окислительным стрессом [7].Однако относительный вклад диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом по сравнению с кукурузным крахмалом в улучшении общего профиля глюкозы не может быть оценен при таком подходе. Действительно, уменьшение ночной гипогликемии в основном связано с приемом перед сном кукурузного крахмала, учитывая его способность поддерживать нормальный уровень глюкозы до 7 часов, как показано у пациентов с заболеваниями накопления гликогена [13]. Предварительные положительные результаты, полученные у этих двух пациентов, побуждают нас более систематически проверять эффективность этого подхода у пациентов с ПБГ.

    Примечательно, что клиническое улучшение было достигнуто без каких-либо соответствующих побочных эффектов. Наши пациенты не наблюдали какого-либо дискомфорта после приема кукурузного крахмала, такого как вздутие живота или повышенный метеоризм, вероятно, из-за относительно небольшой дозы кукурузного крахмала (ниже, чем обычно используемая для лечения болезней накопления гликогена).

    5. Выводы

    В заключение, наш отчет, в пределах только двух случаев, показывает, что добавление кукурузного крахмала к диете с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом снижает гликемические колебания и эпизоды гипогликемии у пациентов с ПБГ.Это хорошо переносимое и недорогое вмешательство следует проводить в качестве следующего шага в нутриционном ведении ПБГ, прежде чем рассматривать фармакологическую терапию.

    Приложение А

    Приложение А.1. Диета с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом для управления питанием пациентов с постбариатрической гипогликемией (ПБГ)

    Энергетическая ценность диеты составляла ~1500 ккал/умер. Состав рациона был следующим: 48% углеводов, 33% липидов, 19% белков, 33 г клетчатки, 40 г растворимых углеводов (10% от общей калорийности).Гликемический индекс 55.

    Приложение А.2. Пример День

    • Обед

      • —

        Макароны (или коричневый рис) 40 г + бобовые (чечевица, фасоль, нут) 50 г + сыр пармезан 10 г,

      • —

        Овощи (шпинат, свекла, кабачки помидор, тыква, салат) 150 г,

      • —

        Свежие фрукты (яблоко, груша, персик, абрикос, апельсин, киви) 150 г.

    • Ужин

      • • —

          мясо 120 г,

        • —

          овощи (шпинат, цуккини, свекла, зеленые бобы, помидоры, тыква, салат) 150 г,

        • —

          Весь хлеб мозга 80 г .

      Вклад авторов

      Э.Л. проанализировал данные и написал первый черновик; Р.Л., ПК и AC заботились о пациентах, собирали клинические данные и данные CGM и анализировали результаты; Э. С. организовал диетическое управление; Г. С. сделал обзор клинического и нутритивного лечения; ДО НАШЕЙ ЭРЫ. задумал протокол и подготовил окончательный вариант рукописи.

      Финансирование

      Финансирование этой работы не получено.

      Конфликт интересов

      Конфликт интересов не заявлен.

      Ссылки

      1. Айзенберг Д., Азагури Д.Е., Гиасси С., Гровер Б.Т., Ким Дж.Дж. Заявление ASMBS о постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017; 13:371–378. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Марск Р., Йонас Э., Расмуссен Ф., Нэслунд Э. Общенациональное когортное исследование гипогликемии после шунтирования желудка, включающее 5040 пациентов, перенесших операцию по поводу ожирения в 1986–2006 гг. в Швеции. Диабетология.2010;53:2307–2311. doi: 10.1007/s00125-010-1798-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сарвар Х., Чепмен В.Х., Пендер Дж.Р., Иванеску А., Дрейк А.Дж. , Порис В.Дж., Дар М.С. Гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: Смелый опыт. Обес. Surg. 2014; 24:1120–1124. doi: 10.1007/s11695-014-1260-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M., Magnuson T., Steele K., Koerner O., Brown TT Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии.Ожирение. 2015;23:1079–1084. doi: 10.1002/oby.21042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эмоус М., Убелс Ф.Л., Бик А.П. Инструменты диагностики гипогликемии после желудочного шунтирования. Обес. 2015; 16:843–856. doi: 10.1111/обр.12307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кефурт Р., Лангер Ф.Б., Шиндлер К., Шакери-Лейденмюлер С., Людвик Б., Прагер Г. Гипогликемия после желудочного шунтирования Roux-En-Y: частота обнаружения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) по сравнению с тестом на смешанную пищу. Surg.Обес. Относ. Дис. 2015; 11: 564–569. doi: 10.1016/j.soard.2014. 11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Носсо Г., Луполи Р., Салдаламаккиа Г., Гриффо Э., Котуньо М., Костабиле Г., Риккарди Г., Капальдо Б. Ремиссия диабета после бариатрической хирургии характеризуется высокой гликемической вариабельностью и высоким окислительным стрессом. Нутр. Метаб. Кардиовас. Дис. 2017; 27: 949–955. doi: 10.1016/j.numecd.2017.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Салкинд С.Дж., Хуизенга Р., Фонда С.Дж., Уокер М.С., Вигерски Р.А. Вариабельность гликемии у лиц, страдающих морбидным ожирением, не страдающих диабетом: результаты обсервационного исследования и обзор литературы. J. Диабет Sci. Технол. 2014;8:1042–1047. doi: 10.1177/1932296814537039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Zagury L., Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC Инсулинома, ошибочно диагностированная как демпинг-синдром после бариатрической операции. Обес. Surg. 2004; 14:120–123. doi: 10.1381/096089204772787419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Мулла С.М., Сторино А., Йи Э.У., Лаутц Д., Сони М.С., Мозер А.Дж., Патти М.Е. Инсулинома после бариатрической хирургии: диагностическая дилемма и терапевтические подходы. Обес. Surg. 2016; 26: 874–881. doi: 10.1007/s11695-016-2092-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Зуль Э., Андерсон-Хейнс С.Э., Мулла С., Патти М.Э. Лечебная диетотерапия при постбариатрической гипогликемии: практические выводы. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017;13:888–896. doi: 10.1016/j.soard.2017.01.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Морейра Р.О., Морейра Р.Б., Мачадо Н.А., Гонсалвес Т.Б., Коутиньо В.Ф. Постпрандиальная гипогликемия после бариатической хирургии: фармакологическое лечение верапамилом и акарбозой. Обес. Surg. 2008;18:1618–1621. doi: 10.1007/s11695-008-9569-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хеллер С., Ворона Л., Консуэло А. Пищевая терапия болезней накопления гликогена. Дж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр. 2008;47:S15–S21. doi: 10.1097/MPG. 0b013e3181818ea5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ци Х., Бэнд М., Тестер Р., Пигготт Дж., Хурел С.Дж. Использование крахмала с медленным высвобождением (SRS) для лечения гипогликемии у диабетиков 1 типа. Дж. Нутр. Пищевая наука. 2010;40:228–234. doi: 10.1108/00346651011029264. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 15. Лехнер К., Аулингер Б., Бранд С., Вальдманн Э., Пархофер К.Г. Гидротермически модифицированный кукурузный крахмал с медленным высвобождением: потенциальный новый терапевтический вариант лечения гипогликемии при аутоиммунной гипогликемии (болезнь Хирата) Eur. Дж. Клин. Нутр. 2015;69:1369–1370. doi: 10.1038/ejcn.2015.151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Луполи Р., Ди Минно М.Н.Д., Гвидоне С., Чефало С., Капальдо Б., Риккарди Г., Мингроне Г. Влияние бариатрической хирургии на маркеры субклинического атеросклероза и функцию эндотелия: метаанализ литературных исследований. Междунар. Дж. Обес. 2016;40:395–402. doi: 10.1038/ijo.2015.187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Гриффо Э., Носсо Г., Луполи Р., Котуньо М., Салдаламаккья Г., Витоло Г., Ангрисани Л., Кутоло П.П., Ривеллезе А.А., Капальдо Б. Раннее улучшение постпрандиальной липемии после бариатрической операции у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа пациенты.Обес. Surg. 2014; 24:765–770. doi: 10.1007/s11695-013-1148-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гальперин Ф., Патти М.Э., Скоу М., Байва М., Голдфайн А.Б. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических отклонений после обходного желудочного анастомоза. Дж. Обес. 2011;2011:869536. doi: 10.1155/2011/869536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Шантавасинкул П.С., Торквати А., Корсино Л. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. клин. Эндокринол. 2016;85:3–9. doi: 10.1111/cen.13033.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Раби А., Магрудер Дж.Т., Салас Карилло Р., Карлсон О., Иган Дж.М., Аскин С.Б., Элахи Д., Андерсен Д.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: раскрытие роли гормональной дисфункции кишечника и эндокринной дисфункции поджелудочной железы. Дж. Сур. Рез. 2011; 167:199–205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Салехи М., Приджеон Р.Л., Д’Алессио Д.А. Хирургия обходного желудочного анастомоза повышает постпрандиальную секрецию инсулина, стимулируемую глюкагоноподобным пептидом 1, у людей.Сахарный диабет. 2011;60:2308–2314. doi: 10.2337/db11-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Патти М.Э., Ли П., Голдфайн А.Б. Реакция инсулина на пероральные стимулы и эффективность глюкозы повышались при нейрогликопении после обходного желудочного анастомоза. Ожирение. 2015; 23: 798–807. doi: 10.1002/oby.21043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мейер Дж.Дж., Батлер А.Е., Галассо Р., Батлер П.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после шунтирования желудка не сопровождается гиперплазией островков или повышенным оборотом бета-клеток.Уход за диабетом. 2006; 29: 1554–1559. doi: 10.2337/dc06-0392. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Носсо Г., Гриффо Э., Котуньо М., Салдаламаккиа Г., Луполи Р., Пачини Г., Риккарди Г., Ангрисани Л., Капальдо Б. Сравнительные эффекты желудочного шунтирования по Ру и рукавной резекции желудка на глюкозу Гомеостаз и инкретиновые гормоны у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа: однолетнее проспективное исследование. Горм. Метаб. Рез. 2016;48:312–317. [PubMed] [Google Scholar] 26. Салехи М., Гастальделли А., Д’Алессио Д.А. Измененная функция островков и клиренс инсулина вызывают гиперинсулинемию у пациентов с шунтированием желудка с симптомами постпрандиальной гипогликемии.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2014;99:2008–2017. doi: 10.1210/jc.2013-2686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Лаферрер Б., Рейли Д., Ариас С., Свердлоу Н., Горручурн П., Бава Б., Бозе М., Тейшейра Дж., Стивенс Р.Д., Веннер Б.Р. и др. Дифференциальное метаболическое воздействие операции обходного желудочного анастомоза по сравнению с диетическим вмешательством у пациентов с ожирением и диабетом, несмотря на одинаковую потерю веса. науч. Перевод Мед. 2011;3:80re2. doi: 10.1126/scitranslmed.3002043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

      Внедрение диеты с низким гликемическим индексом вместе с кукурузным крахмалом при гипогликемии после шунтирования желудка: два клинических случая

      Питательные вещества.2018 июнь; 10(6): 670.

      Roberta Lupoli

      ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

      ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и стоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

      Поступила в редакцию 23 апреля 2018 г.; Принято 23 мая 2018 г.

      Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

      Abstract

      Постбариатрическая гипогликемия (ПГГ) является все более распространенным долгосрочным осложнением бариатрической хирургии. Диетологическое лечение ПБГ включает диету с высоким содержанием клетчатки и ограничение растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом; однако этих мер не всегда достаточно для предотвращения гипогликемии. Мы оценили эффективность сырого кукурузного крахмала, углевода с низким гликемическим индексом, характеризующегося медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике, в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки для лечения ПБГ.Мы сообщаем о случаях двух молодых женщин, страдающих тяжелой постпрандиальной гипогликемией и гипогликемией натощак после желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Пациентам проводили непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) до и через 12–16 недель после приема сырого кукурузного крахмала (соответственно 1,25 г/кг массы тела и 1,8 г/кг массы тела) в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки. У обоих пациентов CGM показал более стабильный уровень глюкозы на протяжении всего мониторинга, заметное сокращение времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл) как днем ​​(-11% для обоих пациентов), так и ночью (-22% и - 32%), и улучшение всех индексов гликемической вариабельности. Наш отчет, в пределах всего двух случаев, предполагает, что осуществление диетического вмешательства путем добавления сырого кукурузного крахмала снижает суточные гликемические колебания и гипогликемические эпизоды у пациентов с ПБГ.

      Ключевые слова: постбариатрическая гипогликемия, кукурузный крахмал, обходной желудочный анастомоз, питание ч после еды с сопутствующими вегетативными и нейрогликопеническими симптомами, которые разрешаются после приема глюкозы [1].

      Реальная распространенность ПБГ неизвестна и колеблется от 1 до ~30% в зависимости от определения и методов диагностики; т. е. данные о госпитализации или выявление характерных симптомов с помощью специальных опросников [2,3,4,5]. Также имеется ряд недиагностированных случаев из-за неосведомленности о гипогликемии или неадекватности диагностических средств [1]. Интересно, что используя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) в течение пяти дней, Kefurt et al. показали, что 75% пациентов, перенесших желудочное шунтирование по Ру (RYGB), достигли уровня глюкозы ниже 3. 05 ммоль/л [6]. Помимо риска гипогликемии, постбариатрические пациенты имеют высокую вариабельность глюкозы с постпрандиальными гликемическими пиками, за которыми следует надир глюкозы [7,8], однако у некоторых пациентов гипогликемия возникает не только в постпрандиальный период, но также натощак или во время еды. ночь [6]. В случаях, когда гипогликемия не имеет четкой постпрандиальной картины, следует исследовать другие потенциальные причины гипогликемии, такие как автономная секреция инсулина при инсулиноме [9,10].

      Лечение ПБГ основано на повышенном потреблении пищевых волокон для замедления всасывания углеводов (СНО) и ограничения потребления растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Однако эти диетические меры часто дают лишь скромные преимущества у пациентов с тяжелыми симптомами, что требует добавления акарбозы или, в конечном счете, препаратов, ингибирующих секрецию инсулина [11,12].

      Сырой кукурузный крахмал представляет собой углевод с низким гликемическим индексом, характеризующийся медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике. Из-за этих характеристик он использовался для лечения состояний, связанных с высоким риском гипогликемии, включая болезни накопления гликогена, диабет 1 типа и инсулиновый аутоиммунный синдром (болезнь Хирата) [13,14,15]. Таким образом, кукурузный крахмал может быть полезен для стабилизации уровня глюкозы в крови и предотвращения гипогликемии у пациентов с ПБГ; однако, несмотря на его потенциальные преимущества, на сегодняшний день клиническая эффективность кукурузного крахмала у пациентов с ПБГ еще не оценена. Мы представляем двух пациентов, страдающих тяжелой гипогликемией после RYGB, у которых введение кукурузного крахмала в сочетании с диетой с низким индексом углеводов, богатой клетчаткой, стабилизировало профиль глюкозы и уменьшило количество эпизодов гипогликемии.

      2. История болезни № 1

      Первым субъектом является 25-летняя женщина с ожирением в анамнезе, перенесшая RYGB 2 года назад, когда ее ИМТ составлял 35,1 кг/м ² . Через два года после операции у нее начались частые эпизоды гипогликемии с тахикардией, потливостью и нейрогликопеническими симптомами, включая спутанность сознания, головокружение и нечеткость зрения. Такие симптомы возникали как в постпрандиальном состоянии, так и в ночное время и были настолько часты, что негативно сказывались на ее работоспособности и качестве жизни.При поступлении в нашу клинику больная похудела на 35 кг, масса тела стабилизировалась. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM, Dexcom G4 PLATINUM) в течение семи дней свидетельствует об значительных скачках уровня глюкозы в крови в течение дня с пиками уровня выше 200 мг/дл после еды, за которыми следует быстрое падение ниже 55 мг/дл (а), что было связано с с симптомами гипогликемии, зафиксированными в дневнике больного. Интересно отметить, что низкие уровни глюкозы наблюдались также ночью, о чем свидетельствует значительное время пребывания ниже 55 мг/дл.Основываясь на непрерывном профиле глюкозы, показывающем четкую постпрандиальную картину гипогликемии, связанную с симптомами, мы поставили диагноз ПБГ. По CGM рассчитывали также основные показатели вариабельности глюкозы; то есть коэффициент вариации (CV), стандартное отклонение (SD) и средняя амплитуда гликемических отклонений (MAGE), которые привели к увеличению, как указано в .

      Случай 1. 7-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

      Таблица 1

      Время, проведенное при различных уровнях глюкозы, и индексы вариабельности глюкозы, полученные с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) до и после управления питанием.

      	чехол 1			чехол 2
      	до	после	δ%	до	после	δ%
      средний IG 1 (мг / дл)	81	92	+13. 6	93	93	101	+8.6	+8.9
      % Время> 140 мг / дл	7	4	-3	8	7	-1
      % Время в диапазоне 70-140 мг / dl	49	88	+39	+39	72	92	+20
      % Время ≥ 55 и <70 мг / дл	32	7	-25	9	9	1	-8
      % <55 мг / dl	12	1	-11	11	0	-11
      % в ночное время < 55 мг/дл	23	1	-22	-22	33	1	-32	-32
      SD 2 (мг / дл)	32	21	-34. 4	32	32	23	-28.1
      CV 3 (%)	39	23	-16	34	22	-12
      MAGE 4 (мг / дл)	35. 4	23.6	23.6	-333.3	35.6	35.6	24,6	-30,99	-30,99

      У пациента был предписан нормокалорический (1500 ккал) высокого волокна (33 г), низко- диета с углеводным индексом (55), которая была разделена на три приема пищи и три перекуса, чтобы избежать постпрандиальных пиков уровня глюкозы в крови и длительных интервалов натощак (см. Приложение А).Поливитамины и минеральные добавки также назначались на основании биохимического анализа, показывающего дефицит витамина D (19 нг/мл) и железа (ферритин 10 нг/мл).

      После нутритивной терапии у пациента наблюдалось умеренное улучшение симптомов гипогликемии, но сохранялись астения и утомляемость рано утром, связанные с низким уровнем глюкозы в пальцах (<70 мг/дл). Мы дополнили рацион начальной дозой (30 г) сырого кукурузного крахмала перед сном, которую постепенно увеличивали до 85 г на день (30 г утром и 55 г перед сном; 1.25 г/кг массы тела) на основе домашнего профиля глюкозы из пальца. CGM, выполненный через 12 недель после начала введения кукурузного крахмала, показал значительное снижение индексов вариабельности глюкозы и постпрандиальных гликемических пиков. Кроме того, общее время, проведенное в условиях гипогликемии (IG <55 мг/дл), значительно уменьшилось. Особое значение имеет сокращение времени пребывания в состоянии гипогликемии в ночное время (с 23 до 1%; с 9,5 ч до 35 мин) (б). После приема кукурузного крахмала не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, за исключением небольшого вздутия живота в первые дни лечения.

      3.

      История болезни № 2

      Второй пациент – женщина 34 лет, страдающая ожирением с детства. На протяжении многих лет пациент часто подвергался гипокалорийным режимам и/или фармакологическому лечению ожирения, получая устойчивую потерю веса, за которой следовал неумолимый набор веса. В возрасте 28 лет в связи с сохранением выраженного ожирения (ИМТ 41,2 кг/м ² ) больному выполнена RYGB. Через месяц после операции диагностирована самопроизвольная беременность.За время беременности пациентка потеряла ~70 кг, достигнув к концу беременности 67 кг. Осложнений во время гестации не было, и здоровый ребенок родился недоношенным (36 недель) путем кесарева сечения. Через пять лет после RYGB к нам в клинику обратился больной с жалобами на тремор, сердцебиение, потливость. Она также жаловалась на нейрогликопенические симптомы, такие как глубокая усталость, слабость, спутанность сознания, дезориентация и нечеткость зрения. Эти симптомы появлялись через 1–2 ч после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами, а также после пробуждения. При поступлении больной находился в хорошем состоянии питания, без признаков дефицита витаминов и/или микроэлементов, со стабильной массой тела (ИМТ 24,8 кг/м ² ). CGM задокументировал картину постпрандиальных гликемических пиков, за которыми следовала гипогликемия; примечательно, что для пациента 1 также было продемонстрировано, что 33% (11,4 ч) ночи было проведено при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл (а). Как описано для предыдущего пациента, диета с высоким содержанием клетчатки и низким индексом углеводов была назначена в сочетании с сырым кукурузным крахмалом (см. Приложение А).Перед сном добавляли начальную дозу кукурузного крахмала (40 г), которую постепенно увеличивали до 150 г/день (50 г утром, 50 г днем ​​и 50 г перед сном, что эквивалентно 1,8 г/кг). чб). CGM, выполненный после 24 недель диетотерапии, показал существенное улучшение ее профиля глюкозы с уменьшением времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл), как днем ​​(с 11% до 0%), так и ночью ( с 33% до 1%) (б). Соответственно, показатели вариабельности уровня глюкозы были заметно ниже, чем те, которые наблюдались до нутритивного вмешательства (1).Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше, а симптомы гипогликемии стали менее выраженными и гораздо реже.

      Случай 2. 5-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

      4. Обсуждение

      Бариатрическая хирургия (БХ) считается наиболее эффективным методом лечения ожирения, поскольку она способствует стойкому снижению веса, улучшению/ремиссии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, снижению смертности и улучшению качества жизни [16,17] .Интересно, что улучшение метаболического статуса происходит очень рано после операции, что позволяет предположить, что независимые от веса факторы могут играть роль в достижении метаболического улучшения [16,18]. Сообщается, что помимо этих клинических преимуществ BS имеет некоторые риски и осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе. ПБГ является возникающим долгосрочным осложнением СК, особенно процедур, изменяющих анатомию ЖКТ и, следовательно, всасывание питательных веществ. Растущее число зарегистрированных случаев ПБГ частично связано с увеличением числа бариатрических процедур, выполняемых во всем мире, а также с внедрением в клиническую практику систем мониторинга глюкозы, которые предоставляют мгновенную информацию об уровнях глюкозы в течение течение дней или недель [5].Следует отметить, что некоторые исследования показали, что CGM выявляет больше пациентов с клинически значимой гипогликемией по сравнению с провокационными тестами [6,19], что объясняет полезность этого инструмента у пациентов с ПБГ.

      ПБГ чаще всего ассоциируется с RYGB, но есть некоторые сообщения, в которых отмечается, что она также может возникать после рукавной гастрэктомии [4,20]. Оба наших пациента перенесли операцию RYGB и начали испытывать симптомы гипогликемии через два и пять лет после вмешательства соответственно. Их записи CGM свидетельствовали о классической схеме быстрого увеличения концентрации глюкозы после еды, за которой следовали резкие падения ниже 55 мг/дл. Особое клиническое значение имеет тот факт, что оба пациента также испытывали гипогликемию ночью, что объясняет их чувство усталости после пробуждения.

      Патофизиология ПБГ до сих пор является предметом дискуссий. Было постулировано несколько механизмов, в том числе: (1) повышение уровня инкретинов, а именно GLP-1 и GIP, которые вызывают чрезмерную секрецию инсулина [21,22]; (2) восстановление чувствительности β-клеток к GLP-1 [23]; (3) сохранение вызванной ожирением гиперфункции β-клеток, несмотря на потерю веса [23,24]; (4) повышенная чувствительность тканей к инсулину вследствие потери веса [1,25]; и (5) аномальный ответ контррегуляторных гормонов [21,26,27].Что касается последнего механизма, важно напомнить, что ГПП-1 обладает глюкагоностатическим действием, которое может усиливаться в условиях периодически повышенных уровней ГПП-1. Таким образом, заманчиво предположить, что низкие уровни глюкозы натощак, обнаруженные у наших пациентов, могут быть результатом несоответствующего соотношения глюкагона и инсулина, которое может снизить эндогенную выработку глюкозы. Другим фактором, который может способствовать гипогликемии натощак, является снижение количества субстратов глюконеогенеза. Эта гипотеза подтверждается исследованием Laferrere et al., которые показали, что у пациентов, перенесших RYGB, присутствовали более низкие уровни аминокислот в плазме по сравнению с пациентами, получавшими диету, несмотря на эквивалентное снижение массы тела [28].

      Было предложено несколько терапевтических вариантов лечения ПБГ [11,12]. Чтобы предотвратить чрезмерное повышение уровня глюкозы в крови после еды и, следовательно, секреции инсулина, первой мерой является принятие диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, разделенной на частые небольшие приемы пищи. Если больные не реагируют на нутритивную терапию, добавляют акарбозу и, в конечном итоге, препараты, ингибирующие секрецию инсулина (верапамил, диазоксид или октреотид), которые, однако, не лишены побочных эффектов.

      Для наших пациентов мы решили ввести диетические меры, добавив сырой кукурузный крахмал, источник медленно высвобождаемых углеводов, который обеспечивает низкие пики глюкозы и поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови во время голодания. Сочетая кукурузный крахмал с диетой с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, наши пациенты показали более стабильный профиль глюкозы, более низкие постпрандиальные пики и более низкие эпизоды гипогликемии как днем, так и ночью. Все это привело к снижению вариабельности уровня глюкозы, что является клинически значимым открытием, учитывая связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и повышенным окислительным стрессом [7].Однако относительный вклад диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом по сравнению с кукурузным крахмалом в улучшении общего профиля глюкозы не может быть оценен при таком подходе. Действительно, уменьшение ночной гипогликемии в основном связано с приемом перед сном кукурузного крахмала, учитывая его способность поддерживать нормальный уровень глюкозы до 7 часов, как показано у пациентов с заболеваниями накопления гликогена [13]. Предварительные положительные результаты, полученные у этих двух пациентов, побуждают нас более систематически проверять эффективность этого подхода у пациентов с ПБГ.

      Примечательно, что клиническое улучшение было достигнуто без каких-либо соответствующих побочных эффектов. Наши пациенты не наблюдали какого-либо дискомфорта после приема кукурузного крахмала, такого как вздутие живота или повышенный метеоризм, вероятно, из-за относительно небольшой дозы кукурузного крахмала (ниже, чем обычно используемая для лечения болезней накопления гликогена).

      5. Выводы

      В заключение, наш отчет, в пределах только двух случаев, показывает, что добавление кукурузного крахмала к диете с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом снижает гликемические колебания и эпизоды гипогликемии у пациентов с ПБГ.Это хорошо переносимое и недорогое вмешательство следует проводить в качестве следующего шага в нутриционном ведении ПБГ, прежде чем рассматривать фармакологическую терапию.

      Приложение А

      Приложение А.1. Диета с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом для управления питанием пациентов с постбариатрической гипогликемией (ПБГ)

      Энергетическая ценность диеты составляла ~1500 ккал/умер. Состав рациона был следующим: 48% углеводов, 33% липидов, 19% белков, 33 г клетчатки, 40 г растворимых углеводов (10% от общей калорийности).Гликемический индекс 55.

      Приложение А.2. Пример День

      • Обед

        • —

          Макароны (или коричневый рис) 40 г + бобовые (чечевица, фасоль, нут) 50 г + сыр пармезан 10 г,

        • —

          Овощи (шпинат, свекла, кабачки помидор, тыква, салат) 150 г,

        • —

          Свежие фрукты (яблоко, груша, персик, абрикос, апельсин, киви) 150 г.

      • Ужин

        • • —

            мясо 120 г,

          • —

            овощи (шпинат, цуккини, свекла, зеленые бобы, помидоры, тыква, салат) 150 г,

          • —

            Весь хлеб мозга 80 г .

        Вклад авторов

        Э.Л. проанализировал данные и написал первый черновик; Р.Л., ПК и AC заботились о пациентах, собирали клинические данные и данные CGM и анализировали результаты; Э.С. организовал диетическое управление; Г. С. сделал обзор клинического и нутритивного лечения; ДО НАШЕЙ ЭРЫ. задумал протокол и подготовил окончательный вариант рукописи.

        Финансирование

        Финансирование этой работы не получено.

        Конфликт интересов

        Конфликт интересов не заявлен.

        Ссылки

        1. Айзенберг Д., Азагури Д.Е., Гиасси С., Гровер Б.Т., Ким Дж.Дж. Заявление ASMBS о постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017; 13:371–378. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Марск Р., Йонас Э., Расмуссен Ф., Нэслунд Э. Общенациональное когортное исследование гипогликемии после шунтирования желудка, включающее 5040 пациентов, перенесших операцию по поводу ожирения в 1986–2006 гг. в Швеции. Диабетология.2010;53:2307–2311. doi: 10.1007/s00125-010-1798-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сарвар Х., Чепмен В.Х., Пендер Дж.Р., Иванеску А., Дрейк А.Дж., Порис В.Дж., Дар М.С. Гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: Смелый опыт. Обес. Surg. 2014; 24:1120–1124. doi: 10.1007/s11695-014-1260-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M., Magnuson T., Steele K., Koerner O., Brown TT Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии.Ожирение. 2015;23:1079–1084. doi: 10.1002/oby.21042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эмоус М., Убелс Ф.Л., Бик А.П. Инструменты диагностики гипогликемии после желудочного шунтирования. Обес. 2015; 16:843–856. doi: 10.1111/обр.12307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кефурт Р., Лангер Ф.Б., Шиндлер К., Шакери-Лейденмюлер С., Людвик Б., Прагер Г. Гипогликемия после желудочного шунтирования Roux-En-Y: частота обнаружения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) по сравнению с тестом на смешанную пищу. Surg.Обес. Относ. Дис. 2015; 11: 564–569. doi: 10.1016/j.soard.2014.11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Носсо Г., Луполи Р., Салдаламаккиа Г., Гриффо Э., Котуньо М., Костабиле Г., Риккарди Г., Капальдо Б. Ремиссия диабета после бариатрической хирургии характеризуется высокой гликемической вариабельностью и высоким окислительным стрессом. Нутр. Метаб. Кардиовас. Дис. 2017; 27: 949–955. doi: 10.1016/j.numecd.2017.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Салкинд С.Дж., Хуизенга Р., Фонда С.Дж., Уокер М.С., Вигерски Р.А. Вариабельность гликемии у лиц, страдающих морбидным ожирением, не страдающих диабетом: результаты обсервационного исследования и обзор литературы. J. Диабет Sci. Технол. 2014;8:1042–1047. doi: 10.1177/1932296814537039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Zagury L., Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC Инсулинома, ошибочно диагностированная как демпинг-синдром после бариатрической операции. Обес. Surg. 2004; 14:120–123. doi: 10.1381/096089204772787419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Мулла С.М., Сторино А., Йи Э.У., Лаутц Д., Сони М.С., Мозер А.Дж., Патти М.Е. Инсулинома после бариатрической хирургии: диагностическая дилемма и терапевтические подходы. Обес. Surg. 2016; 26: 874–881. doi: 10.1007/s11695-016-2092-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Зуль Э., Андерсон-Хейнс С.Э., Мулла С., Патти М.Э. Лечебная диетотерапия при постбариатрической гипогликемии: практические выводы. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017;13:888–896. doi: 10.1016/j.soard.2017.01.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Морейра Р.О., Морейра Р.Б., Мачадо Н.А., Гонсалвес Т.Б., Коутиньо В.Ф. Постпрандиальная гипогликемия после бариатической хирургии: фармакологическое лечение верапамилом и акарбозой. Обес. Surg. 2008;18:1618–1621. doi: 10.1007/s11695-008-9569-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хеллер С., Ворона Л., Консуэло А. Пищевая терапия болезней накопления гликогена. Дж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр. 2008;47:S15–S21. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181818ea5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ци Х., Бэнд М., Тестер Р., Пигготт Дж., Хурел С.Дж. Использование крахмала с медленным высвобождением (SRS) для лечения гипогликемии у диабетиков 1 типа. Дж. Нутр. Пищевая наука. 2010;40:228–234. doi: 10.1108/00346651011029264. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 15. Лехнер К., Аулингер Б., Бранд С., Вальдманн Э., Пархофер К.Г. Гидротермически модифицированный кукурузный крахмал с медленным высвобождением: потенциальный новый терапевтический вариант лечения гипогликемии при аутоиммунной гипогликемии (болезнь Хирата) Eur. Дж. Клин. Нутр. 2015;69:1369–1370. doi: 10.1038/ejcn.2015.151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Луполи Р., Ди Минно М.Н.Д., Гвидоне С., Чефало С., Капальдо Б., Риккарди Г., Мингроне Г. Влияние бариатрической хирургии на маркеры субклинического атеросклероза и функцию эндотелия: метаанализ литературных исследований. Междунар. Дж. Обес. 2016;40:395–402. doi: 10.1038/ijo.2015.187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Гриффо Э., Носсо Г., Луполи Р., Котуньо М., Салдаламаккья Г., Витоло Г., Ангрисани Л., Кутоло П.П., Ривеллезе А.А., Капальдо Б. Раннее улучшение постпрандиальной липемии после бариатрической операции у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа пациенты.Обес. Surg. 2014; 24:765–770. doi: 10.1007/s11695-013-1148-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гальперин Ф., Патти М.Э., Скоу М., Байва М., Голдфайн А.Б. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических отклонений после обходного желудочного анастомоза. Дж. Обес. 2011;2011:869536. doi: 10.1155/2011/869536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Шантавасинкул П.С., Торквати А., Корсино Л. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. клин. Эндокринол. 2016;85:3–9. doi: 10.1111/cen.13033.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Раби А., Магрудер Дж.Т., Салас Карилло Р., Карлсон О., Иган Дж.М., Аскин С.Б., Элахи Д., Андерсен Д.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: раскрытие роли гормональной дисфункции кишечника и эндокринной дисфункции поджелудочной железы. Дж. Сур. Рез. 2011; 167:199–205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Салехи М., Приджеон Р.Л., Д’Алессио Д.А. Хирургия обходного желудочного анастомоза повышает постпрандиальную секрецию инсулина, стимулируемую глюкагоноподобным пептидом 1, у людей.Сахарный диабет. 2011;60:2308–2314. doi: 10.2337/db11-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Патти М.Э., Ли П., Голдфайн А.Б. Реакция инсулина на пероральные стимулы и эффективность глюкозы повышались при нейрогликопении после обходного желудочного анастомоза. Ожирение. 2015; 23: 798–807. doi: 10.1002/oby.21043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мейер Дж.Дж., Батлер А.Е., Галассо Р., Батлер П.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после шунтирования желудка не сопровождается гиперплазией островков или повышенным оборотом бета-клеток.Уход за диабетом. 2006; 29: 1554–1559. doi: 10.2337/dc06-0392. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Носсо Г., Гриффо Э., Котуньо М., Салдаламаккиа Г., Луполи Р., Пачини Г., Риккарди Г., Ангрисани Л., Капальдо Б. Сравнительные эффекты желудочного шунтирования по Ру и рукавной резекции желудка на глюкозу Гомеостаз и инкретиновые гормоны у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа: однолетнее проспективное исследование. Горм. Метаб. Рез. 2016;48:312–317. [PubMed] [Google Scholar] 26. Салехи М., Гастальделли А., Д’Алессио Д.А. Измененная функция островков и клиренс инсулина вызывают гиперинсулинемию у пациентов с шунтированием желудка с симптомами постпрандиальной гипогликемии.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2014;99:2008–2017. doi: 10.1210/jc.2013-2686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Лаферрер Б., Рейли Д., Ариас С., Свердлоу Н., Горручурн П., Бава Б., Бозе М., Тейшейра Дж., Стивенс Р.Д., Веннер Б.Р. и др. Дифференциальное метаболическое воздействие операции обходного желудочного анастомоза по сравнению с диетическим вмешательством у пациентов с ожирением и диабетом, несмотря на одинаковую потерю веса. науч. Перевод Мед. 2011;3:80re2. doi: 10.1126/scitranslmed.3002043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

        Внедрение диеты с низким гликемическим индексом вместе с кукурузным крахмалом при гипогликемии после шунтирования желудка: два клинических случая

        Питательные вещества.2018 июнь; 10(6): 670.

        Roberta Lupoli

        ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

        ² Кафедра нейронаук, репродуктивных и стоматологических наук, Университет Федерико II, 80131 Неаполь, Италия; [email protected]

        Поступила в редакцию 23 апреля 2018 г.; Принято 23 мая 2018 г.

        Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

        Abstract

        Постбариатрическая гипогликемия (ПГГ) является все более распространенным долгосрочным осложнением бариатрической хирургии. Диетологическое лечение ПБГ включает диету с высоким содержанием клетчатки и ограничение растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом; однако этих мер не всегда достаточно для предотвращения гипогликемии. Мы оценили эффективность сырого кукурузного крахмала, углевода с низким гликемическим индексом, характеризующегося медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике, в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки для лечения ПБГ.Мы сообщаем о случаях двух молодых женщин, страдающих тяжелой постпрандиальной гипогликемией и гипогликемией натощак после желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Пациентам проводили непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM) до и через 12–16 недель после приема сырого кукурузного крахмала (соответственно 1,25 г/кг массы тела и 1,8 г/кг массы тела) в дополнение к диете с высоким содержанием клетчатки. У обоих пациентов CGM показал более стабильный уровень глюкозы на протяжении всего мониторинга, заметное сокращение времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл) как днем ​​(-11% для обоих пациентов), так и ночью (-22% и - 32%), и улучшение всех индексов гликемической вариабельности.Наш отчет, в пределах всего двух случаев, предполагает, что осуществление диетического вмешательства путем добавления сырого кукурузного крахмала снижает суточные гликемические колебания и гипогликемические эпизоды у пациентов с ПБГ.

        Ключевые слова: постбариатрическая гипогликемия, кукурузный крахмал, обходной желудочный анастомоз, питание ч после еды с сопутствующими вегетативными и нейрогликопеническими симптомами, которые разрешаются после приема глюкозы [1].

        Реальная распространенность ПБГ неизвестна и колеблется от 1 до ~30% в зависимости от определения и методов диагностики; т. е. данные о госпитализации или выявление характерных симптомов с помощью специальных опросников [2,3,4,5]. Также имеется ряд недиагностированных случаев из-за неосведомленности о гипогликемии или неадекватности диагностических средств [1]. Интересно, что используя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) в течение пяти дней, Kefurt et al. показали, что 75% пациентов, перенесших желудочное шунтирование по Ру (RYGB), достигли уровня глюкозы ниже 3.05 ммоль/л [6]. Помимо риска гипогликемии, постбариатрические пациенты имеют высокую вариабельность глюкозы с постпрандиальными гликемическими пиками, за которыми следует надир глюкозы [7,8], однако у некоторых пациентов гипогликемия возникает не только в постпрандиальный период, но также натощак или во время еды. ночь [6]. В случаях, когда гипогликемия не имеет четкой постпрандиальной картины, следует исследовать другие потенциальные причины гипогликемии, такие как автономная секреция инсулина при инсулиноме [9,10].

        Лечение ПБГ основано на повышенном потреблении пищевых волокон для замедления всасывания углеводов (СНО) и ограничения потребления растворимых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом. Однако эти диетические меры часто дают лишь скромные преимущества у пациентов с тяжелыми симптомами, что требует добавления акарбозы или, в конечном счете, препаратов, ингибирующих секрецию инсулина [11,12].

        Сырой кукурузный крахмал представляет собой углевод с низким гликемическим индексом, характеризующийся медленным расщеплением и всасыванием в кишечнике.Из-за этих характеристик он использовался для лечения состояний, связанных с высоким риском гипогликемии, включая болезни накопления гликогена, диабет 1 типа и инсулиновый аутоиммунный синдром (болезнь Хирата) [13,14,15]. Таким образом, кукурузный крахмал может быть полезен для стабилизации уровня глюкозы в крови и предотвращения гипогликемии у пациентов с ПБГ; однако, несмотря на его потенциальные преимущества, на сегодняшний день клиническая эффективность кукурузного крахмала у пациентов с ПБГ еще не оценена. Мы представляем двух пациентов, страдающих тяжелой гипогликемией после RYGB, у которых введение кукурузного крахмала в сочетании с диетой с низким индексом углеводов, богатой клетчаткой, стабилизировало профиль глюкозы и уменьшило количество эпизодов гипогликемии.

        2. История болезни № 1

        Первым субъектом является 25-летняя женщина с ожирением в анамнезе, перенесшая RYGB 2 года назад, когда ее ИМТ составлял 35,1 кг/м ² . Через два года после операции у нее начались частые эпизоды гипогликемии с тахикардией, потливостью и нейрогликопеническими симптомами, включая спутанность сознания, головокружение и нечеткость зрения. Такие симптомы возникали как в постпрандиальном состоянии, так и в ночное время и были настолько часты, что негативно сказывались на ее работоспособности и качестве жизни.При поступлении в нашу клинику больная похудела на 35 кг, масса тела стабилизировалась. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы (CGM, Dexcom G4 PLATINUM) в течение семи дней свидетельствует об значительных скачках уровня глюкозы в крови в течение дня с пиками уровня выше 200 мг/дл после еды, за которыми следует быстрое падение ниже 55 мг/дл (а), что было связано с с симптомами гипогликемии, зафиксированными в дневнике больного. Интересно отметить, что низкие уровни глюкозы наблюдались также ночью, о чем свидетельствует значительное время пребывания ниже 55 мг/дл.Основываясь на непрерывном профиле глюкозы, показывающем четкую постпрандиальную картину гипогликемии, связанную с симптомами, мы поставили диагноз ПБГ. По CGM рассчитывали также основные показатели вариабельности глюкозы; то есть коэффициент вариации (CV), стандартное отклонение (SD) и средняя амплитуда гликемических отклонений (MAGE), которые привели к увеличению, как указано в .

        Случай 1. 7-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

        Таблица 1

        Время, проведенное при различных уровнях глюкозы, и индексы вариабельности глюкозы, полученные с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) до и после управления питанием.

        	чехол 1			чехол 2
        	до	после	δ%	до	после	δ%
        средний IG 1 (мг / дл)	81	92	+13.6	93	93	101	+8.6	+8.9
        % Время> 140 мг / дл	7	4	-3	8	7	-1
        % Время в диапазоне 70-140 мг / dl	49	88	+39	+39	72	92	+20
        % Время ≥ 55 и <70 мг / дл	32	7	-25	9	9	1	-8
        % <55 мг / dl	12	1	-11	11	0	-11
        % в ночное время < 55 мг/дл	23	1	-22	-22	33	1	-32	-32
        SD 2 (мг / дл)	32	21	-34.4	32	32	23	-28.1
        CV 3 (%)	39	23	-16	34	22	-12
        MAGE 4 (мг / дл)	35.4	23.6	23.6	-333.3	35.6	35.6	24,6	-30,99	-30,99

        У пациента был предписан нормокалорический (1500 ккал) высокого волокна (33 г), низко- диета с углеводным индексом (55), которая была разделена на три приема пищи и три перекуса, чтобы избежать постпрандиальных пиков уровня глюкозы в крови и длительных интервалов натощак (см. Приложение А).Поливитамины и минеральные добавки также назначались на основании биохимического анализа, показывающего дефицит витамина D (19 нг/мл) и железа (ферритин 10 нг/мл).

        После нутритивной терапии у пациента наблюдалось умеренное улучшение симптомов гипогликемии, но сохранялись астения и утомляемость рано утром, связанные с низким уровнем глюкозы в пальцах (<70 мг/дл). Мы дополнили рацион начальной дозой (30 г) сырого кукурузного крахмала перед сном, которую постепенно увеличивали до 85 г на день (30 г утром и 55 г перед сном; 1.25 г/кг массы тела) на основе домашнего профиля глюкозы из пальца. CGM, выполненный через 12 недель после начала введения кукурузного крахмала, показал значительное снижение индексов вариабельности глюкозы и постпрандиальных гликемических пиков. Кроме того, общее время, проведенное в условиях гипогликемии (IG <55 мг/дл), значительно уменьшилось. Особое значение имеет сокращение времени пребывания в состоянии гипогликемии в ночное время (с 23 до 1%; с 9,5 ч до 35 мин) (б). После приема кукурузного крахмала не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, за исключением небольшого вздутия живота в первые дни лечения.

        3. История болезни № 2

        Второй пациент – женщина 34 лет, страдающая ожирением с детства. На протяжении многих лет пациент часто подвергался гипокалорийным режимам и/или фармакологическому лечению ожирения, получая устойчивую потерю веса, за которой следовал неумолимый набор веса. В возрасте 28 лет в связи с сохранением выраженного ожирения (ИМТ 41,2 кг/м ² ) больному выполнена RYGB. Через месяц после операции диагностирована самопроизвольная беременность.За время беременности пациентка потеряла ~70 кг, достигнув к концу беременности 67 кг. Осложнений во время гестации не было, и здоровый ребенок родился недоношенным (36 недель) путем кесарева сечения. Через пять лет после RYGB к нам в клинику обратился больной с жалобами на тремор, сердцебиение, потливость. Она также жаловалась на нейрогликопенические симптомы, такие как глубокая усталость, слабость, спутанность сознания, дезориентация и нечеткость зрения. Эти симптомы появлялись через 1–2 ч после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами, а также после пробуждения.При поступлении больной находился в хорошем состоянии питания, без признаков дефицита витаминов и/или микроэлементов, со стабильной массой тела (ИМТ 24,8 кг/м ² ). CGM задокументировал картину постпрандиальных гликемических пиков, за которыми следовала гипогликемия; примечательно, что для пациента 1 также было продемонстрировано, что 33% (11,4 ч) ночи было проведено при уровне глюкозы ниже 55 мг/дл (а). Как описано для предыдущего пациента, диета с высоким содержанием клетчатки и низким индексом углеводов была назначена в сочетании с сырым кукурузным крахмалом (см. Приложение А).Перед сном добавляли начальную дозу кукурузного крахмала (40 г), которую постепенно увеличивали до 150 г/день (50 г утром, 50 г днем ​​и 50 г перед сном, что эквивалентно 1,8 г/кг). чб). CGM, выполненный после 24 недель диетотерапии, показал существенное улучшение ее профиля глюкозы с уменьшением времени, проведенного в состоянии гипогликемии (<55 мг/дл), как днем ​​(с 11% до 0%), так и ночью ( с 33% до 1%) (б). Соответственно, показатели вариабельности уровня глюкозы были заметно ниже, чем те, которые наблюдались до нутритивного вмешательства (1).Пациент сообщил, что чувствует себя намного лучше, а симптомы гипогликемии стали менее выраженными и гораздо реже.

        Случай 2. 5-дневный профиль глюкозы до ( a ) и после ( b ) диетического вмешательства.

        4. Обсуждение

        Бариатрическая хирургия (БХ) считается наиболее эффективным методом лечения ожирения, поскольку она способствует стойкому снижению веса, улучшению/ремиссии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, снижению смертности и улучшению качества жизни [16,17] .Интересно, что улучшение метаболического статуса происходит очень рано после операции, что позволяет предположить, что независимые от веса факторы могут играть роль в достижении метаболического улучшения [16,18]. Сообщается, что помимо этих клинических преимуществ BS имеет некоторые риски и осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в долгосрочной перспективе. ПБГ является возникающим долгосрочным осложнением СК, особенно процедур, изменяющих анатомию ЖКТ и, следовательно, всасывание питательных веществ. Растущее число зарегистрированных случаев ПБГ частично связано с увеличением числа бариатрических процедур, выполняемых во всем мире, а также с внедрением в клиническую практику систем мониторинга глюкозы, которые предоставляют мгновенную информацию об уровнях глюкозы в течение течение дней или недель [5].Следует отметить, что некоторые исследования показали, что CGM выявляет больше пациентов с клинически значимой гипогликемией по сравнению с провокационными тестами [6,19], что объясняет полезность этого инструмента у пациентов с ПБГ.

        ПБГ чаще всего ассоциируется с RYGB, но есть некоторые сообщения, в которых отмечается, что она также может возникать после рукавной гастрэктомии [4,20]. Оба наших пациента перенесли операцию RYGB и начали испытывать симптомы гипогликемии через два и пять лет после вмешательства соответственно. Их записи CGM свидетельствовали о классической схеме быстрого увеличения концентрации глюкозы после еды, за которой следовали резкие падения ниже 55 мг/дл.Особое клиническое значение имеет тот факт, что оба пациента также испытывали гипогликемию ночью, что объясняет их чувство усталости после пробуждения.

        Патофизиология ПБГ до сих пор является предметом дискуссий. Было постулировано несколько механизмов, в том числе: (1) повышение уровня инкретинов, а именно GLP-1 и GIP, которые вызывают чрезмерную секрецию инсулина [21,22]; (2) восстановление чувствительности β-клеток к GLP-1 [23]; (3) сохранение вызванной ожирением гиперфункции β-клеток, несмотря на потерю веса [23,24]; (4) повышенная чувствительность тканей к инсулину вследствие потери веса [1,25]; и (5) аномальный ответ контррегуляторных гормонов [21,26,27].Что касается последнего механизма, важно напомнить, что ГПП-1 обладает глюкагоностатическим действием, которое может усиливаться в условиях периодически повышенных уровней ГПП-1. Таким образом, заманчиво предположить, что низкие уровни глюкозы натощак, обнаруженные у наших пациентов, могут быть результатом несоответствующего соотношения глюкагона и инсулина, которое может снизить эндогенную выработку глюкозы. Другим фактором, который может способствовать гипогликемии натощак, является снижение количества субстратов глюконеогенеза. Эта гипотеза подтверждается исследованием Laferrere et al., которые показали, что у пациентов, перенесших RYGB, присутствовали более низкие уровни аминокислот в плазме по сравнению с пациентами, получавшими диету, несмотря на эквивалентное снижение массы тела [28].

        Было предложено несколько терапевтических вариантов лечения ПБГ [11,12]. Чтобы предотвратить чрезмерное повышение уровня глюкозы в крови после еды и, следовательно, секреции инсулина, первой мерой является принятие диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, разделенной на частые небольшие приемы пищи. Если больные не реагируют на нутритивную терапию, добавляют акарбозу и, в конечном итоге, препараты, ингибирующие секрецию инсулина (верапамил, диазоксид или октреотид), которые, однако, не лишены побочных эффектов.

        Для наших пациентов мы решили ввести диетические меры, добавив сырой кукурузный крахмал, источник медленно высвобождаемых углеводов, который обеспечивает низкие пики глюкозы и поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови во время голодания. Сочетая кукурузный крахмал с диетой с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом, наши пациенты показали более стабильный профиль глюкозы, более низкие постпрандиальные пики и более низкие эпизоды гипогликемии как днем, так и ночью. Все это привело к снижению вариабельности уровня глюкозы, что является клинически значимым открытием, учитывая связь между высокой вариабельностью уровня глюкозы и повышенным окислительным стрессом [7].Однако относительный вклад диеты с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом по сравнению с кукурузным крахмалом в улучшении общего профиля глюкозы не может быть оценен при таком подходе. Действительно, уменьшение ночной гипогликемии в основном связано с приемом перед сном кукурузного крахмала, учитывая его способность поддерживать нормальный уровень глюкозы до 7 часов, как показано у пациентов с заболеваниями накопления гликогена [13]. Предварительные положительные результаты, полученные у этих двух пациентов, побуждают нас более систематически проверять эффективность этого подхода у пациентов с ПБГ.

        Примечательно, что клиническое улучшение было достигнуто без каких-либо соответствующих побочных эффектов. Наши пациенты не наблюдали какого-либо дискомфорта после приема кукурузного крахмала, такого как вздутие живота или повышенный метеоризм, вероятно, из-за относительно небольшой дозы кукурузного крахмала (ниже, чем обычно используемая для лечения болезней накопления гликогена).

        5. Выводы

        В заключение, наш отчет, в пределах только двух случаев, показывает, что добавление кукурузного крахмала к диете с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом снижает гликемические колебания и эпизоды гипогликемии у пациентов с ПБГ.Это хорошо переносимое и недорогое вмешательство следует проводить в качестве следующего шага в нутриционном ведении ПБГ, прежде чем рассматривать фармакологическую терапию.

        Приложение А

        Приложение А.1. Диета с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом для управления питанием пациентов с постбариатрической гипогликемией (ПБГ)

        Энергетическая ценность диеты составляла ~1500 ккал/умер. Состав рациона был следующим: 48% углеводов, 33% липидов, 19% белков, 33 г клетчатки, 40 г растворимых углеводов (10% от общей калорийности).Гликемический индекс 55.

        Приложение А.2. Пример День

        • Обед

          • —

            Макароны (или коричневый рис) 40 г + бобовые (чечевица, фасоль, нут) 50 г + сыр пармезан 10 г,

          • —

            Овощи (шпинат, свекла, кабачки помидор, тыква, салат) 150 г,

          • —

            Свежие фрукты (яблоко, груша, персик, абрикос, апельсин, киви) 150 г.

        • Ужин

          • • —

              мясо 120 г,

            • —

              овощи (шпинат, цуккини, свекла, зеленые бобы, помидоры, тыква, салат) 150 г,

            • —

              Весь хлеб мозга 80 г .

          Вклад авторов

          Э.Л. проанализировал данные и написал первый черновик; Р.Л., ПК и AC заботились о пациентах, собирали клинические данные и данные CGM и анализировали результаты; Э.С. организовал диетическое управление; Г. С. сделал обзор клинического и нутритивного лечения; ДО НАШЕЙ ЭРЫ. задумал протокол и подготовил окончательный вариант рукописи.

          Финансирование

          Финансирование этой работы не получено.

          Конфликт интересов

          Конфликт интересов не заявлен.

          Ссылки

          1. Айзенберг Д., Азагури Д.Е., Гиасси С., Гровер Б.Т., Ким Дж.Дж. Заявление ASMBS о постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической хирургии. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017; 13:371–378. doi: 10.1016/j.soard.2016.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Марск Р., Йонас Э., Расмуссен Ф., Нэслунд Э. Общенациональное когортное исследование гипогликемии после шунтирования желудка, включающее 5040 пациентов, перенесших операцию по поводу ожирения в 1986–2006 гг. в Швеции. Диабетология.2010;53:2307–2311. doi: 10.1007/s00125-010-1798-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Сарвар Х., Чепмен В.Х., Пендер Дж.Р., Иванеску А., Дрейк А.Дж., Порис В.Дж., Дар М.С. Гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: Смелый опыт. Обес. Surg. 2014; 24:1120–1124. doi: 10.1007/s11695-014-1260-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Lee CJ, Clark JM, Schweitzer M., Magnuson T., Steele K., Koerner O., Brown TT Распространенность и факторы риска гипогликемических симптомов после желудочного шунтирования и рукавной гастрэктомии.Ожирение. 2015;23:1079–1084. doi: 10.1002/oby.21042. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Эмоус М., Убелс Ф.Л., Бик А.П. Инструменты диагностики гипогликемии после желудочного шунтирования. Обес. 2015; 16:843–856. doi: 10.1111/обр.12307. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кефурт Р., Лангер Ф.Б., Шиндлер К., Шакери-Лейденмюлер С., Людвик Б., Прагер Г. Гипогликемия после желудочного шунтирования Roux-En-Y: частота обнаружения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) по сравнению с тестом на смешанную пищу. Surg.Обес. Относ. Дис. 2015; 11: 564–569. doi: 10.1016/j.soard.2014.11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Носсо Г., Луполи Р., Салдаламаккиа Г., Гриффо Э., Котуньо М., Костабиле Г., Риккарди Г., Капальдо Б. Ремиссия диабета после бариатрической хирургии характеризуется высокой гликемической вариабельностью и высоким окислительным стрессом. Нутр. Метаб. Кардиовас. Дис. 2017; 27: 949–955. doi: 10.1016/j.numecd.2017.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Салкинд С.Дж., Хуизенга Р., Фонда С.Дж., Уокер М.С., Вигерски Р.А. Вариабельность гликемии у лиц, страдающих морбидным ожирением, не страдающих диабетом: результаты обсервационного исследования и обзор литературы. J. Диабет Sci. Технол. 2014;8:1042–1047. doi: 10.1177/1932296814537039. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Zagury L., Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC Инсулинома, ошибочно диагностированная как демпинг-синдром после бариатрической операции. Обес. Surg. 2004; 14:120–123. doi: 10.1381/096089204772787419. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Мулла С.М., Сторино А., Йи Э.У., Лаутц Д., Сони М.С., Мозер А.Дж., Патти М.Е. Инсулинома после бариатрической хирургии: диагностическая дилемма и терапевтические подходы. Обес. Surg. 2016; 26: 874–881. doi: 10.1007/s11695-016-2092-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Зуль Э., Андерсон-Хейнс С.Э., Мулла С., Патти М.Э. Лечебная диетотерапия при постбариатрической гипогликемии: практические выводы. Surg. Обес. Относ. Дис. 2017;13:888–896. doi: 10.1016/j.soard.2017.01.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Морейра Р.О., Морейра Р.Б., Мачадо Н.А., Гонсалвес Т.Б., Коутиньо В.Ф. Постпрандиальная гипогликемия после бариатической хирургии: фармакологическое лечение верапамилом и акарбозой. Обес. Surg. 2008;18:1618–1621. doi: 10.1007/s11695-008-9569-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хеллер С., Ворона Л., Консуэло А. Пищевая терапия болезней накопления гликогена. Дж. Педиатр. Гастроэнтерол. Нутр. 2008;47:S15–S21. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181818ea5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Ци Х., Бэнд М., Тестер Р., Пигготт Дж., Хурел С.Дж. Использование крахмала с медленным высвобождением (SRS) для лечения гипогликемии у диабетиков 1 типа. Дж. Нутр. Пищевая наука. 2010;40:228–234. doi: 10.1108/00346651011029264. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 15. Лехнер К., Аулингер Б., Бранд С., Вальдманн Э., Пархофер К.Г. Гидротермически модифицированный кукурузный крахмал с медленным высвобождением: потенциальный новый терапевтический вариант лечения гипогликемии при аутоиммунной гипогликемии (болезнь Хирата) Eur. Дж. Клин. Нутр. 2015;69:1369–1370. doi: 10.1038/ejcn.2015.151. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Луполи Р., Ди Минно М.Н.Д., Гвидоне С., Чефало С., Капальдо Б., Риккарди Г., Мингроне Г. Влияние бариатрической хирургии на маркеры субклинического атеросклероза и функцию эндотелия: метаанализ литературных исследований. Междунар. Дж. Обес. 2016;40:395–402. doi: 10.1038/ijo.2015.187. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Гриффо Э., Носсо Г., Луполи Р., Котуньо М., Салдаламаккья Г., Витоло Г., Ангрисани Л., Кутоло П.П., Ривеллезе А.А., Капальдо Б. Раннее улучшение постпрандиальной липемии после бариатрической операции у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа пациенты.Обес. Surg. 2014; 24:765–770. doi: 10.1007/s11695-013-1148-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гальперин Ф., Патти М.Э., Скоу М., Байва М., Голдфайн А.Б. Непрерывный мониторинг глюкозы для оценки гликемических отклонений после обходного желудочного анастомоза. Дж. Обес. 2011;2011:869536. doi: 10.1155/2011/869536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Шантавасинкул П.С., Торквати А., Корсино Л. Гипогликемия после шунтирования желудка: обзор. клин. Эндокринол. 2016;85:3–9. doi: 10.1111/cen.13033.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Раби А., Магрудер Дж.Т., Салас Карилло Р., Карлсон О., Иган Дж.М., Аскин С.Б., Элахи Д., Андерсен Д.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после обходного желудочного анастомоза по Ру: раскрытие роли гормональной дисфункции кишечника и эндокринной дисфункции поджелудочной железы. Дж. Сур. Рез. 2011; 167:199–205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Салехи М., Приджеон Р.Л., Д’Алессио Д.А. Хирургия обходного желудочного анастомоза повышает постпрандиальную секрецию инсулина, стимулируемую глюкагоноподобным пептидом 1, у людей.Сахарный диабет. 2011;60:2308–2314. doi: 10.2337/db11-0203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Патти М.Э., Ли П., Голдфайн А.Б. Реакция инсулина на пероральные стимулы и эффективность глюкозы повышались при нейрогликопении после обходного желудочного анастомоза. Ожирение. 2015; 23: 798–807. doi: 10.1002/oby.21043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мейер Дж.Дж., Батлер А.Е., Галассо Р., Батлер П.К. Гиперинсулинемическая гипогликемия после шунтирования желудка не сопровождается гиперплазией островков или повышенным оборотом бета-клеток.Уход за диабетом. 2006; 29: 1554–1559. doi: 10.2337/dc06-0392. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Носсо Г., Гриффо Э., Котуньо М., Салдаламаккиа Г., Луполи Р., Пачини Г., Риккарди Г., Ангрисани Л., Капальдо Б. Сравнительные эффекты желудочного шунтирования по Ру и рукавной резекции желудка на глюкозу Гомеостаз и инкретиновые гормоны у пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа: однолетнее проспективное исследование. Горм. Метаб. Рез. 2016;48:312–317. [PubMed] [Google Scholar] 26. Салехи М., Гастальделли А., Д’Алессио Д.А. Измененная функция островков и клиренс инсулина вызывают гиперинсулинемию у пациентов с шунтированием желудка с симптомами постпрандиальной гипогликемии.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2014;99:2008–2017. doi: 10.1210/jc.2013-2686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Лаферрер Б., Рейли Д., Ариас С., Свердлоу Н., Горручурн П., Бава Б., Бозе М., Тейшейра Дж., Стивенс Р.Д., Веннер Б.Р. и др. Дифференциальное метаболическое воздействие операции обходного желудочного анастомоза по сравнению с диетическим вмешательством у пациентов с ожирением и диабетом, несмотря на одинаковую потерю веса. науч. Перевод Мед. 2011;3:80re2. doi: 10.1126/scitranslmed.3002043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

          Что такое кукурузный крахмал и вреден ли кукурузный крахмал для меня?

          Кукурузный крахмал является распространенным ингредиентом в кулинарии и упакованных пищевых продуктах.Вот краткое изложение того, что это такое, как оно используется и как оно может повлиять на ваше здоровье.

          Что такое кукурузный крахмал?

          Кукурузный крахмал — это кукурузный крахмал, полученный из белого эндосперма в сердцевине кукурузного зерна. Чтобы добраться до эндосперма, ядра обрабатывают, чтобы удалить внешние слои и оболочку. Эндоспермы измельчаются в мелкий белый зернистый порошок, известный нам как кукурузный крахмал. Ключевое слово здесь обрабатывается.

          Что такое модифицированный кукурузный крахмал?

          Модифицированный кукурузный крахмал был физически, ферментативно или химически изменен для увеличения срока годности, улучшения его способности выдерживать более экстремальные температуры или усиления желаемого эффекта крахмала.Например, модифицированный кукурузный крахмал может дольше сохранять густоту соуса.

          В данном случае модифицированный не означает генетически модифицированный, однако вполне вероятно, что неорганический или немодифицированный ГМО кукурузный крахмал производится из генетически модифицированной кукурузы.

          Модифицированный крахмал часто используется в продуктах «быстрого приготовления», таких как соусы в пакетиках, пудинги быстрого приготовления, а также в блюдах или смесях, которые требуют только добавления горячей воды.

          Как кукурузный крахмал используется в кулинарии?

          Загуститель
          Кукурузный крахмал часто используется в качестве загустителя в соусах, тушеных блюдах, подливах и даже в йогурте.Он густеет почти в два раза больше, чем мука, и в жидкостях становится прозрачным, а не непрозрачным.

          Хлебобулочные изделия
          Кукурузный крахмал часто используется в выпечке для придания пище структуры, полноты и влаги.

          Жареные продукты
          Кукурузный крахмал в кляре придает жареным продуктам легкую и хрустящую текстуру.

          Какое питание имеет кукурузный крахмал?

          Кукурузный крахмал, по сути, полностью состоит из углеводов, содержащих примерно 7 граммов углеводов и 30 калорий на столовую ложку.

          Кукурузный крахмал не содержит белков, жиров, витаминов, минералов или клетчатки. При добавлении в рецепты он может добавлять калории, которые вы обычно можете не учитывать, потому что он похож по цвету и текстуре на пищевую соду или разрыхлитель, которые не содержат калорий.

          Кукурузный крахмал вреден для здоровья?

          Кукурузный крахмал не вреден для здоровья в небольших количествах, однако он добавляет калории и углеводы в пищу. Как и любой рафинированный углевод, его можно употреблять в умеренных количествах, или вы можете использовать некоторые из заменителей, перечисленных ниже.

          Кукурузный крахмал добавляют во многие продукты с высокой степенью переработки и в упаковке, которые, как правило, содержат большое количество рафинированного зерна, добавленных сахаров и натрия. Вы можете избежать кукурузного крахмала, внимательно читая этикетки на продуктах. В большинстве йогуртов есть загустители — кукурузный крахмал, пектин или что-то подобное, — но настоящий греческий йогурт невероятно густой и не содержит кукурузного крахмала.

          Полезен ли кукурузный крахмал для похудения?

          Потребление кукурузного крахмала в небольших количествах, как в здоровой домашней еде, окажет минимальное влияние на потерю веса.Большинство рецептов обычно требуют всего 1-2 столовые ложки, добавляя от 30 до 60 калорий и 7-14 граммов углеводов на все блюдо.

          Кукурузный крахмал также обычно содержится в обработанных и упакованных пищевых продуктах, которые, как правило, содержат больше калорий, жира и сахара и могут способствовать снижению веса.

          Является ли кукурузный крахмал безглютеновым?

          Кукурузный крахмал

          не содержит глютена, однако всегда существует возможность перекрестного загрязнения во время обработки. Если вы очень чувствительны к глютену, ищите тот, который сертифицирован как безглютеновый, чтобы убедиться, что он содержит менее 20 частей на миллион (ppm) глютена, самый низкий уровень, который может быть постоянно обнаружен в пищевых продуктах с использованием надежных научных аналитических инструментов. .

           Полезнее ли органический кукурузный крахмал?

          Питательный органический и неорганический кукурузный крахмал одинаковы. Однако, если вы хотите избежать генетически модифицированных организмов (ГМО) и потенциально вредных пестицидов, выбирайте органический кукурузный крахмал, поскольку обычная кукуруза обычно генетически модифицирована и обрабатывается потенциально вредными пестицидами.

          Какие есть более полезные заменители кукурузного крахмала?

          Если вы ищете более здоровые заменители, вот некоторые из них, которые вы могли бы рассмотреть: 

          Снижение температуры
          Старое доброе испарение загустит все, что вы пытаетесь приготовить.Варите соусы без крышки на медленном огне в течение некоторого времени, и ваш соус или суп загустеет сам по себе.

          Протертые бобы и овощи
          Протертые овощи и бобы отлично подходят для загущения соусов, домашних супов, запеканок. Приготовленные кабачки, лук, баклажаны, цветная капуста, кабачки и тыква становятся очень мягкими при приготовлении, и их легко превратить в пюре. Кроме того, консервированная фасоль (особенно белая фасоль) также является отличным загустителем — просто слейте воду и промойте ее, чтобы уменьшить содержание натрия.Эти типы продуктов на самом деле повышают питательную ценность рецептов, поскольку они также содержат полезные витамины, минералы, клетчатку и антиоксиданты.

          Цельнозерновая мука
          Цельнозерновая мука содержит витамины группы В и клетчатку, в то время как кукурузный крахмал не содержит двух питательных веществ. Так как кукурузный крахмал обладает вдвое большей загущающей способностью, чем мука, вам потребуется удвоить количество муки в рецептах.

          Мука из тапиоки
          Мука из тапиоки является прекрасным связующим и загустителем, не содержит глютена и подходит для веганов.

          Порошок аррорута
          Порошок аррорута содержит меньше калорий и углеводов, чем кукурузный крахмал, и содержит белок, калий, железо, магний, витамины группы В и витамин С.

          Греческий йогурт
          Простой греческий йогурт загустит и придаст блюдам сливочный вкус. Для достижения наилучших результатов придерживайтесь цельного жира и добавляйте его в конце приготовления, чтобы свести к минимуму расслоение и свертывание.

          Льняная мука
          Молотые семена льна могут быть немного зернистыми, но они отлично подходят в качестве заменителя яиц, особенно в выпечке.

          Ореховое масло
          Ореховое масло является хорошим источником полезных жиров, клетчатки, белка и может также загущать блюда, особенно соусы. Просто имейте в виду, что большинство ореховых масел содержат около 90-95 калорий и 9 граммов жира на столовую ложку.

          Вынос.

          Отказ от кукурузного крахмала в больших количествах или в обработанных пищевых продуктах является хорошей идеей, потому что он калорийный и имеет небольшую питательную ценность. Однако, если рецепт требует небольшого количества (1-2 столовые ложки), калории и углеводы кукурузного крахмала будут способствовать рецепту, скорее всего, не повлияют на общее состояние здоровья или потерю веса.

          Хотите больше статей о питании?

          Прикрепить Артикул

          Кукурузный крахмал против. Мука Питание

          Вы можете использовать кукурузный крахмал и универсальную муку в качестве загустителей в соусах, подливах, пудингах и пирогах. Мука также является распространенным ингредиентом в выпечке. Кукурузный крахмал и мука являются продуктами с высоким содержанием углеводов, которые в некоторых рецептах взаимозаменяемы, но мука содержит некоторые питательные вещества, которых нет в кукурузном крахмале.

          Их калорийность одинакова

          Порция кукурузного крахмала весом 1 унция содержит 107 калорий, порция белой муки весом 1 унция содержит 102 калории, а каждая унция цельнозерновой муки содержит 95 калорий.Потребление большего количества калорий, чем вы тратите, может привести к увеличению веса, но разница между калорийностью кукурузного крахмала и пшеничной муки невелика. Ваш выбор кукурузного крахмала или муки при приготовлении рецептов вряд ли окажет значительное влияние на ваш вес. Кукурузный крахмал и мука содержат менее грамма жира на порцию в 1 унцию.

          Углеводы и клетчатка

          Кукурузный крахмал и мука не содержат сахара. Пищевые волокна — это полезные для сердца углеводы в некоторых растительных продуктах, а отруби в цельнозерновых продуктах, таких как цельнозерновая мука, богаты клетчаткой.Порция кукурузного крахмала весом 1 унция содержит 26 граммов углеводов, в том числе 0,3 грамма пищевых волокон. Унция белой муки содержит 21 грамм углеводов и 0,8 грамма пищевых волокон, а унция цельнозерновой муки содержит 20 граммов углеводов и 3 грамма пищевых волокон.

          Содержание витаминов и минералов

          Цельнозерновые продукты, такие как цельнозерновая мука, являются естественными источниками магния, железа, селена, тиамина и ниацина. Рафинированные зерна, такие как белая мука, теряют эти естественные питательные вещества в процессе очистки.Процесс обогащения включает замену железа, ниацина и тиамина. Обогащенная белая мука также содержит рибофлавин и фолиевую кислоту, которых нет в большом количестве в цельнозерновой муке. Кукурузный крахмал почти не содержит необходимых витаминов и минералов.

          Информация о непереносимости глютена

          Глютен — это белок пшеницы, который может вызывать газообразование, вздутие живота и диарею, если у вас глютеновая болезнь или непереносимость глютена. Продукты, содержащие глютен, включают белую и цельнозерновую пшеничную муку, выпечку, содержащую пшеничную муку, и продукты, загущенные мукой, такие как некоторые подливы, соусы и заварной крем.Единственный способ предотвратить симптомы непереносимости глютена — избегать употребления продуктов с глютеном. Если у вас аллергия на пшеницу или непереносимость глютена, вам следует выбрать в качестве загустителя кукурузный крахмал вместо муки.

          .