Содержание

Паразитарные заболевания человека. Дирофиляриоз. — ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ»

Паразитарные заболевания человека. Дирофиляриоз.

Врач-эпидемиолог Е.А. Батицкая

 

Паразитарные болезни (от греч. parasitos — нахлебник; синоним — инвазионные болезни) — это группа заболеваний, вызываемых животными паразитами. Чаще эти заболевания имеют циклическое и длительное течение, иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный.

           

Паразитами называют организмы, которые живут за счет другого организма (хозяина), используя его как среду обитания и источник питательных веществ.

            К животным паразитам относятся:

·         Гельминты или паразитические черви (более 200 видов). Заболевания, вызываемые ими, называются гельминтозы или глистные инвазии. Наиболее распространенные из них это аскаридоз (возбудитель аскарида), энтеробиоз (острицы), шистосоматоз (кровяной сосальщик), тениаринхоз (бычий цепень), тениоз (свиной цепень) и другие.

·         Простейшие (более 20 видов). Заболевания – протозоозы. Наиболее распространены: амебиаз, лямблиоз, лейшманиозы, малярия, токсоплазмоз, трипаносомозы.

·         Членистоногие (насекомые и клещи). Заболевания, вызываемые насекомыми – энтомозы, клещами — акариазы. Самым распространенным акариазом является чесотка.

Большинство паразитов, в первую очередь гельминты, имеют сложный цикл развития, то есть этапы развития от личинки до половозрелой особи происходят при определенных условиях либо внешней среды, либо при смене хозяев, либо при сочетании этих факторов.

 

Среди многообразия паразитов встречаются и те, которые вызывают достаточно редкие заболевания. Так в структуре редких гельминтозов наибольший удельный вес приходится на дирофиляриоз, который зарегистрирован в 24 субъектах Российской Федерации. В Ленинградской области за  период с 2011 года зарегистрировано 3 случая данного заболевания, в том числе 1 случай и в нашем Всеволожском районе.

В некоторых регионах дирофиляриоз уже не считается редкой болезнью: в Ростовской области ежегодно выявляется от 1 до 12 случаев. Распространен в основном в южных районах Европейской части Российской Федерации, Западной Сибири и Дальнего Востока.

Дирофиляриоз возникает при паразитировании в организме человека круглых червей рода Dirofilaria (Дирофилярий). Дирофилярии длинные до18 см. тонкие нитевидные гельминты. Заражение человека происходит через укусы кровососущих комаров, зараженных личинками дирофилярий. В свою очередь источником заражения комаров обычно являются пораженные дирофиляриями домашние собаки и кошки, реже – дикие животные. У человека заболевание развивается медленно и имеет длительное хроническое течение. Человек является случайным, тупиковым хозяином этих червей, поскольку в организме человека самки червей не достигают половой зрелости, также полагают, что большинство личинок при попадании в организм человека гибнет.

В условиях городской квартиры передача паразита при наличии больной собаки или кошки может осуществляться круглогодично «подвальными» комарами. Комары залетают в квартиры по вентиляционной системе современных многоэтажных зданий с центральным отоплением.

Клиника (симптомы заболевания):

Обычно спустя несколько дней после укуса заражённым комаром на месте укуса возникает небольшое уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом.   Кожа над уплотнением зачастую имеет незначительное покраснение, иногда отмечается умеренная отечность. Таким образом, первый симптом заболевания —  болезненная опухоль, в которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Также характерным симптомом дирофиляриоза является перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое отмечается у 10-40 % инвазированных.

            Другими симптомами заболевания могут быть головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные боли в месте локализации гельминтов с распространением боли по ходу нервных стволов.

 

 


Дирофилярия под кожей верхнего века

           

 

 

 

      Дирофилярия в препарате ткани

Чаще всего регистрируется  дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век – около 50 % всех зарегистрированных случаев.

Отмечены случаи локализации гельминта в молочной железе, верхних и нижних конечностях.

         При глазном дирофиляриозе поражаются веки, конъюнктива, передняя камера, склера, глазница. При поражении кожи бровей и век развивается отёк по типу Квинке, связанный с паразитированием самки/самца дирофилярии в подкожной клетчатке. Характерны покраснение кожи век, их опущение и блефароспазм – симметричное сокращение круговых мышц глаза. Под кожей образуются плотные узелки, гранулема или опухоль. Некоторые пациенты замечают присутствие дирофилярии в конъюнктиве глаза, смотрясь в зеркало. Острота зрения обычно не снижается. Иногда может повышаться внутриглазное давление.

Зарегистрирован случай дирофиляриоза с нетипичной локализацией возбудителя — в брыжейке толстого кишечника. Дирофилярия длиной12 см. была обнаружена при проведении операции по поводу острого аппендицита.

          В Ленинградской области отмечены случаи локализации гельминта в виде абсцесса на  локтевом суставе, пояснично-лопаточной  области, на передней брюшной стенке.

            В зависимости от локализации паразита в организме человека больные обращаются к врачам самого разного профиля: хирургам, онкологам, окулистам, отоларингологам, инфекционистам, терапевтам и др.. Для постановки правильного диагноза очень важны данные эпидемиологического анамнеза — пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности комаров. Именно наличие соответствующего эпидемического анамнеза, специфических симптомов и клинических проявлений болезни помогает заподозрить дирофиляриоз и после хирургического извлечения гельминта подтвердить диагноз путем морфологического исследования и идентификации возбудителя. Иногда диагноз устанавливают на операционном столе, когда живой гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом из удалённой ткани при её осмотре или случайном разрезе полости поражённого узла или гранулёмы.

            Профилактика дирофиляриоза:

К мерам профилактики заражения людей и животных дирофиляриями относятся:

·         истребление комаров,

·         выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак и кошек,

·         предотвращение контакта комаров с домашними животными и человеком.

           

Учитывая многообразие паразитарных заболеваний и прежде всего – животных паразитов, можно выделить основные направления профилактических действий, которые в свою очередь помогут защитить себя не только от паразитарных заболеваний, но и от других инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы:

— Защищайте себя от нападения насекомых,

— Купайтесь в водоемах, разрешенных для этих целей,

— Пить следует кипяченную или бутилированную воду,

— Исключите сыроедение, пища должна быть термически обработана, прежде всего, мясо и рыба,

— Свежие овощи, фрукты и ягоду следует хорошо вымыть водопроводной водой,

— Соблюдайте правила личной гигиены, мойте руки перед едой, перед- и после посещения туалета,

— Заботьтесь о своих домашних и сельскохозяйственных животных — не забывайте о ветеринаре.

 

Подробнее с паразитарными заболеваниями можно ознакомиться в интернете, рекомендую следующий сайт — http://www. linmed.ru/readarticle.php?article_id=64#b

 

Опухоли мягких тканей у взрослых

Саркомы мягких тканей являются злокачественными опухолями, развивающимися из жировой, мышечной, нервной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов, тканей суставов. Они могут возникнуть в любой части тела. 50% из них выявляются на верхних и нижних конечностях, остальные — на туловище, в области головы и шеи, во внутренних органах и забрюшинном пространстве (задних отделах живота).

Существует много разновидностей опухолей мягких тканей и не все они относятся к злокачественным.

ОПУХОЛИ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями из жировой ткани. Большинство из них располагаются под кожей. Липобластомы и гиберномы также относятся к доброкачественным опухолям жировой ткани.

Липосаркомы — злокачественные опухоли жировой ткани. Наиболее часто обнаруживаются на бедре и в забрюшинном пространстве у лиц в возрасте 50-65 лет. Некоторые липосаркомы растут очень медленно, другие — отличаются быстрым ростом.

ОПУХОЛИ ИЗ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Различают два типа мышц: гладкие и поперечно-полосатые. Гладкие мышцы находятся во внутренних органах (желудке, кишках, кровеносных сосудах, матке) и сокращаются непроизвольно, вне зависимости от нашего желания и мы не может контролировать их деятельность. Поперечно-полосатые (скелетные) мышцы позволяют осуществлять движения руками, ногами и другими частями тела. Эти движения зависят от нашего желания.

Лейомиомы являются доброкачественными опухолями гладких мышц и наиболее часто выявляются у женщин в матке.

Лейомиосаркомы — злокачественные опухоли гладких мышц, которые могут развиваться в любой части тела, однако наиболее часто локализуются в забрюшинном пространстве и внутренних органах. Редко их обнаруживают в мышцах рук и ног.

Рабдомиомы относятся к доброкачественным опухолям поперечно-полосатых мышц.

Рабдомиосаркомы — злокачественные опухоли поперечно-полосатых мышц. Чаще всего развиваются на верхних и нижних конечностях, но могут выявляться также в области головы и шеи, мочевом пузыре и влагалище. Заболевание чаще всего диагностируется у детей.

Нейрофибромы, шванномы и невромы являются доброкачественными опухолями нервов.

Злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы (нейрогенные саркомы) относятся к злокачественным формам заболевания.

Опухоли группы Юинга включают костную саркому Юинга, внекостную саркому Юинга и примитивную нейроэктодермальную опухоль (ПНЕТ). Все эти опухоли имеют некоторые общие черты нервной ткани. Они часто встречаются у детей и редко у взрослых.

Суставы окружены синовиальной тканью, которая вырабатывает специальную жидкость, снижающую трение при движении суставных поверхностей. Синовиальная оболочка может быть источником опухолей.

Узловой тендосиновит (тендовагинит) является доброкачественной опухолью суставной ткани. Наиболее часто возникает на кистях, причем обычно у женщин.

Синовиальная саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся чаще всего в коленном суставе у молодых взрослых.

Гемангиомы относятся к доброкачественным опухолям кровеносных сосудов. Они встречаются довольно часто и нередко обнаруживаются при рождении ребенка. Могут располагаться как на коже, так и во внутренних органах. Иногда проходят самостоятельно без лечения.

Лимфангиомы — доброкачественные опухоли из лимфатических сосудов.

Ангиосаркомы могут развиваться как из кровеносных (гемангиосаркомы), так и лимфатических (лимфангиосаркомы) сосудов. Иногда эти опухоли возникают в частях тела, подвергнутых ранее лучевой терапии. Саркома Капоши развивается из клеток, напоминающих эпителий (выстилающие клетки) кровеносных и лимфатических сосудов. Наиболее часто эта опухоль возникает при выраженном угнетении иммунитета, например, у больных СПИДом или у людей, перенесших трансплантацию органа.

Гемангиоэндотелиома — злокачественная опухоль кровеносных сосудов низкой степени злокачественности. Она менее агрессивна, чем гемангиосаркома, но может разрушать близлежащие ткани и метастазировать (распространяться) в отдаленные органы (печень, легкие).

Гломусные опухоли обычно возникают под кожей пальцев и протекают доброкачественно.

Гемангиоперицитома — злокачественная опухоль, развивающаяся чаще всего у взрослых на нижних конечностях, в тазу и забрюшинном пространстве.

Сухожилия и связки относятся к фиброзной ткани и могут стать источниками возникновения различных опухолей.

Фибромы, эластофибромы, поверхностный фиброматоз и фиброзные гистиоцитомы являются доброкачественными опухолями фиброзной ткани.

Фибросаркома — злокачественная опухоль, которая чаще всего выявляется в возрасте 30-55 лет на верхних и нижних конечностях, туловище.

Десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз) имеет черты доброкачественной и злокачественной опухоли. Она не распространяется в отдаленные органы, но может распространяться местно, приводя к смерти.

Дерматофибросаркома — опухоль низкой степени злокачественности, возникающая под кожей конечностей и туловища. Поражает близлежащие к опухоли ткани, но редко метастазирует.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома — наиболее частая опухоль мягких тканей конечностей у пожилых людей. Реже она выявляется в забрюшинном пространстве.

Миксома является доброкачественной опухолью, обычно возникает в мышцах, но развивается не из мышечных клеток. Клетки миксомы вырабатывают вещество, напоминающее слизь.

Злокачественная мезенхимома — редкая опухоль, имеющая черты нескольких типов сарком.

Альвеолярная мягкотканая саркома встречается редко у молодых взрослых и располагается обычно на нижних конечностях.

Эпителиоидная саркома чаще всего развивается под кожей верхних и нижних конечностей у подростков и молодых взрослых.

Светлоклеточная саркома — редкая опухоль, возникает в области сухожилий и чем-то напоминает меланому (злокачественную пигментную опухоль).

Десмопластическая мелкоклеточная опухоль является редким вариантом саркомы у подростков и молодых взрослых и, как правило, обнаруживается в животе.

Воспаление и травма могут приводить к образованию под кожей и в мышцах узлов, напоминающих истинную опухоль. К таким состояниям относятся узловой фасциит и оссифицирующий миозит.

Частота возникновения сарком мягких тканей

В 2002 году в России было выявлено 3055 случаев сарком мягких тканей у взрослых лиц. При этом показатель заболеваемости на оба пола составил 2,1. У детей саркомы мягких тканей составляют 4-8% всех злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируется 5-9 случаев таких случаев на 1 млн детского населения.

В США в 2004 году ориентировочно может быть выявлено 8680 случаев сарком мягких тканей (4760 случаев у лиц мужского и 3920 — женского пола). Эти данные касаются детей и взрослых больных.

Факторы риска возникновения сарком мягких тканей

В настоящее время выявлены некоторые факторы, повышающие риск развития сарком мягких тканей.

Ионизирующая радиация ответственна за возникновение 5% сарком мягких тканей, в результате ранее проведенного облучения по поводу других опухолей(например, рака молочной железы или лимфомы). Средний период между воздействием радиации и выявлением саркомы мягких тканей составляет 10 лет.

Заболевания в семье. Выяснено, что некоторые наследственные заболевания повышают риск развития сарком мягких тканей. К ним относятся:

  • Нейрофиброматоз, который характеризуется наличием под кожей множественных нейрофибром (доброкачественных опухолей). У 5% больных нейрофиброматозом отмечается перерождение нейрофибромы в злокачественную опухоль.
  • Синдром Гарднера приводит к образованию доброкачественных полипов и рака в кишечнике. Кроме того, этот синдром является причиной образования десмоидных опухолей (фибросарком низкой степени злокачественности) в животе и доброкачественных опухолей костей.
  • Синдром Ли-Фраумени повышает риск развития рака молочной железы, опухолей головного мозга, лейкоза и рака надпочечников. Кроме того, у больных с этим синдромом повышен риск возникновения сарком мягких тканей и костей.
  • Ретинобластома (злокачественная опухоль глаза) может быть наследственной. У детей с такой формой ретинобластомы повышен риск возникновения сарком кости и мягких тканей.

Единственным способом предотвращения развития сарком мягких тканей является (по возможности) исключение известных факторов риска.

Диагностика сарком мягких тканей

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Опухоль может быть легко обнаружена, если она возникла на верхних или нижних конечностях и при этом увеличилась в размерах в течение нескольких недель или месяцев. Как правило, опухоль мягких тканей не вызывает боль.

В случае развития саркомы мягких тканей в животе появляются симптомы, характерные не только для опухолевого заболевания. В 30-35% случаев больные отмечают боль в животе. Иногда опухоль сдавливает желудок и кишки или вызывает кровотечение. Если опухоль достигла больших размеров, то ее можно прощупать в животе.

Только в 50% случаев удается выявить заболевание на ранних стадиях, так как симптомы у больных саркомами мягких тканей появляются лишь при достижении опухолью значительных размеров.

Методы исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняется для выявления распространения сарком мягких тканей в легкие.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обследовать внутренние органы и опухолевые образования. Компьютерная томография (КТ) дает возможность определить объем местного распространения опухоли, а также выявить поражение печени и других органов. Кроме того, КТ используется при пункции опухоли.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может дать более детальную информацию об опухоли и состоянии внутренних органов по сравнению с КТ. Этот метод особенно оправдан при обследовании головного и спинного мозга.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) помогает уточнить распространенность опухолевого процесса в организме. Для исследования используется радиоактивная глюкоза, которая активно поглощается опухолевыми клетками. Биопсия (взятие кусочка подозрительной на опухоль ткани для исследования). на данные разнообразных исследований, единственным достоверным методом установления диагноза саркомы мягких тканей является изучение опухоли под микроскопом. При этом уточняется вид саркомы и степень злокачественности (низкая, промежуточная или высокая).

Лечение сарком мягких тканей

Хирургическое лечение

Операция у больных саркомами мягких тканей заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Если опухоль расположена на конечностях или туловище, то она удаляется с захватом 2-3 см здоровой ткани. При нахождении саркомы в животе такое удаление опухоли может быть невозможно из-за близкого расположения жизненно важных структур.

Ранее у 50% больных саркомами мягких тканей верхних и нижних конечностей выполнялась ампутация (удаление части или всей конечности). В настоящее время такие операции проводятся лишь у 5% больных. В остальных случаях выполняются операции с сохранением конечности в сочетании с облучением. При этом выживаемость больных не ухудшилась.

Ампутация конечности рекомендуется только в случае вовлечения в опухолевый процесс основных нервов или артерий.

Ампутация не рекомендуется больным в случаях поражения отдаленных органов, например, легких, когда удаление основной опухоли и метастазов невозможно.

В этом случае целесообразно назначение химиотерапии и облучения для сокращения размеров опухоли, а затем уже попытаться выполнить операцию. Такую же тактику следует соблюдать у больных саркомами высокой степени злокачественности, когда вероятность появления метастазов повышена.

Если у больного имеются отдаленные метастазы, то, как правило, излечить его с помощью только операции невозможно. Однако при изолированном поражении легкого существует возможность удаления метастазов хирургическим путем. У таких больных 5-летняя выживаемость составляет 20-30%.

У больных саркомами мягких тканей применяется наружное облучение и брахитерапия (введение радиоактивного материала непосредственно в опухоль). Брахитерапию можно использовать отдельно или в сочетании с наружным облучением.

У некоторых больных, которые не могут перенести операцию по состоянию здоровья, лучевой метод применяется в качестве первичного лечения.

После оперативного вмешательства облучение используется для уничтожения оставшейся части опухоли, которую нельзя было удалить хирургическим путем.

Лучевая терапия может быть применена для уменьшения симптомов заболевания.

Во время проведения облучения могут возникнуть изменения кожи и повышенная утомляемость. Эти явления проходят после прекращения лечения.

Облучение может усилить побочные эффекты, связанные с проведенной химиотерапией. При лучевой терапии области живота возможно появление тошноты, рвоты и жидкого стула (диареи). Облучение легких может привести к их повреждению и одышке. Лучевая терапия больших объемов на конечностях может сопровождаться отеком, болью и слабостью.

В редких случаях после облучения конечностей может произойти перелом кости. Побочные эффекты со стороны головного мозга при его облучении по поводу метастазов могут появиться через 1-2 года в виде головной боли и ухудшения мышления.

Химиотерапия (лекарственное лечение) у больных саркомами мягких тканей может быть применена в качестве основного или вспомогательного лечения (в сочетании с операцией) в зависимости от степени распространения опухоли. Как правило, химиотерапия заключается в назначении комбинации противоопухолевых препаратов.

Наиболее часто применяется комбинация ифосфамида и доксорубицина, однако могут использоваться и другие препараты: дакарбазин, метотрексат, винкристин, цисплатин и др. Для профилактики осложнений со стороны мочевого пузыря при применении ифосфамида используется препарат месна.

В процессе химиотерапии уничтожаются опухолевые клетки, но при этом повреждаются и нормальные клетки организма, что приводит к временным побочным эффектам в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, облысения, образования язв во рту.

Подавление кроветворения может сопровождаться повышенной восприимчивостью к инфекции и кровотечению.

Из наиболее серьезных осложнений химиотерапии следует указать на повреждение сердечной мышцы, в связи с применением доксорубицина и бесплодия из-за нарушения функций яичников и яичек.

В случае рецидива саркомы в области первичного очага можно использовать оперативное вмешательство.

Другим методом лечения может быть лучевая терапия, особенно в тех случаях, когда ранее облучение не применялось. Если же больной уже получал наружное облучение, то можно рекомендовать брахитерапию.

Лучевая терапия может быть назначена для облегчения боли при рецидиве саркомы.

У больных с отдаленными метастазами назначают химиотерапию, а при единичных метастазах может быть рекомендована операция.

Что происходит после завершения лечения?

После окончания всей программы лечения больной должен находиться под регулярным врачебным наблюдением. Кроме того, по мере необходимости проводится обследование.

Для ускорения выздоровления и уменьшения симптомов побочных явлений противоопухолевого лечения необходимо по возможности изменить образ жизни.

Так, если Вы курили, то нужно оставить эту вредную привычку. Этот шаг улучшит Ваше общее состояние. Если Вы злоупотребляли алкоголем, что необходимо значительно сократить потребление спиртного.

Качественное и сбалансированное питание с включением достаточного количества овощей и фруктов поможет Вашему восстановлению. Особая диета может потребоваться больным, перенесшим облучение живота, нужные советы можно получить у диетолога.

При появлении у Вас новых или необъяснимых симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

Саркомы мягких тканей и редкие мягкотканные опухоли (краткая информация)

В этом тексте Вы получите важную информацию о саркомах мягких тканей и об опухолях мягких тканей: как часто ими заболевают дети, какие бывают типы опухолей и как может протекать болезнь, почему этот вид рака появляется у детей, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

автор: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, Dr. med. Stefanie Kube, erstellt am: 2009/05/19, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Ewa Koscielniak, Переводчик: Dr. Maria Schneider, Последнее изменение: 2020/09/24 doi:10.1591/poh.patinfo.weichteiltumor.kurz.20101215

Что такое саркомы мягких тканей и редкие мягкотканные опухоли?


Медицинский термин саркомы мягких тканей (их ещё называют злокачественными мягкотканными опухолями) обозначает группу злокачественных опухолей, которые начинают расти в мускулах, в связках, в суставах или в нервах [нервная ткань‎]. Все эти болезни объединяет то, что злокачественное изменение (мутация) начинается в клетках-родоначальниках мягких тканей [мягкие ткани‎].

К мягким тканям относятся самые разные типы тканей: мускулы, жировые и соединительные ткани, а также ткани периферической нервной системы. Поэтому существует очень много разных типов/видов сарком мягких тканей и редких мягкотканных опухолей. Между собой разные виды сарком отличаются не только по своей микроскопической структуре [гистологический‎] и по типу клеток, из которых они выросли, но также и по частоте заболеваемости. Медики говорят о разном биологическом поведении. То есть разные типы опухолей ведут себя неодинаково: они по разному вырастают в организме (дают метастазы) и по разному реагируют на лечение, например, на химиотерапию [химиотерапия‎].

Большинство видов саркомы мягких тканей начинает очень быстро расти и распространяться по всему организму. Если их не лечить, то буквально через несколько недель или месяцев ребёнок может умереть.

Как часто у детей встречаются саркомы мягких тканей?


В детской онкологии саркомы мягких тканей составляют примерно 6,6%. В группе болезней „сόлидные опухоли“ у детей и подростков [солидная опухоль‎] они занимают третье место по распространённости (после опухолей ЦНС и нейробластом).

Ежегодно в Германии саркомами тягких тканей заболевают примерно 140 детей и подростков. Чаще всего это дети в возрасте до пяти-шести лет. По статистике средний возраст больных — 6 лет. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение 1,2:1). Нужно сказать, что у разных видов опухолей мягких тканей есть большие возрастные отличия. Также в зависимости от конкретного вида опухоли меняется соотношение полов (заболевших мальчиков и девочек).

Какие бывают виды опухоли?


Виды опухолей мягких тканей, которые встречаются чаще всего у детей (возраст включительно до 21 года), это:

  • рабдомиосаркома (сокращённо РМС) : 57%
  • семействоопухолей, родственных саркоме Юинга [внекостная саркома Юинга (её ещё называют экстраоссальная саркома Юинга) / периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (сокращённо ППНЭО; не путать с ПНЭО головного мозга!)]: 10%
  • синовиальная саркома: 8 %
  • злокачественная периферическая шванома (злокачественная опухоль нервных оболочек): 4%
  • фиброматоз: 2%
  • недифференцированная саркома: 2%

Кроме этих видов бывают саркомы мягких тканей, которые встречаются очень редко. Рабдомиосаркомы, которые встречаются достаточно часто, можно внутри себя поделить на „классические эмбриональные рабдомиосаркомы“ и „альвеолярные рабдомиосаркомы“. Специалисты делят их в зависимости от конкретной микроскопической структуры опухолевой ткани и от того, как растёт опухоль.

(Когда в медицинском термине используется слово „эмбриональный“, это не значит, что процесс начинался в эмбриональном (то есть внутриутробном) периоде развития ребёнка. Здесь слово „эмбриональный“ описывает конкретный тип ткани, из которой выросла опухоль). Название „альвеолярный“ означает, что внешний вид опухоли напоминает пузырьки, как в лёгочных альвеолах. То есть название „альвеолярный“ также описывает свойства/структуру ткани опухоли.)

Где может вырасти опухоль?


Саркомы мягких тканей и опухоли мягких тканей в принципе могут вырасти в любом месте организма. Так как эти ткани находятся у нас повсюду.

Часто опухоли начинают расти вдоль конкретной анатомической структуры, например по ходу мышечных оболочек, связок или кровеносных сосудов. В это время опухолевые клетки [клетка‎] могут отделяться от самой опухоли. И через кровеносные сосуды или лимфатические сосуды они могу попадать в разные части организма. Там, куда они попали, клетки оседают и начинают размножаться. Так начинают вырастать метастазы‎. Если у ребёнка опухоль в мягких тканях, то чаще всего метастазы вырастают в лёгких, в соседних лимфоузлах [лимфатические узлы‎] и в скелете. Но метастазы также могут появляться и в любом другом органе.

Когда мы говорим о саркомах мягких тканей и редких мягкотканных опухолях, то конкретный вид опухоли влияет на то, где именно вырастает опухоль и как она растёт:

Место возникновения и характер роста мягкотканных сарком и редких опухолей мягких тканей зависят от вида опухоли. Так, хотя рабдомиосаркома может развиться практически в любом органе, наиболее часто они встречаются в области головы и шеи, половых органов и мочевыводящих путей и в конечностях. Кроме того, характер альвеолярных рабдомиосарком более агрессивный, чем эмбриональных, что означает более быстрый рост и, как правило, более быстрое распространение по кровеносным и лимфатическим путям. Вероятность рецидива альвеолярных рабдомиосарком также выше, чем эмбриональных.

Внекостные саркомы Юинга и периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли, напротив, чаще поражают туловище и конечности. Синовиальные саркомы развиваются прежде всего в конечностях вблизи суставов, а также в области головы и шеи. Оба вида опухоли склонны к быстрому метастазированию.

Почему дети заболевают саркомами мягких тканей?


Причины возникновения мягкотканных сарком и редких опухолей мягких тканей до настоящего времени остаются невыясненными. Предполагается, что они исходят из незрелых клеток соединительной мягкой ткани. В профессиональной медицинской речи они называются „мезенхимальные стволовые клетки‎“. Перерождение клеток в большинстве случаев происходит ещё до рождения.

Есть указания на определённые факторы, которые способствуют развитию сарком мягких тканей. Так, в некоторых семьях можно наблюдать частые случаи развития рабдомиосарком. Если в семье у кого-то была карцинома‎, то у детей повышается риск заболеть рабдомиосаркомой. Эти данные указывают на генетическую [генетический‎] обусловленность развития заболевания. Примером такой предрасположенности является заболевание нейрофиброматоз‎ом, при котором отмечено увеличение частоты развития опухолей оболочек периферических нервов.

Тем не менее, у большинства пациентов с саркомами мягких тканей и редкими мягкотканными опухолями никаких предрасполагающих факторов выявить не удается.

Какие бывают симптомы болезни?


Признаки заболевания (симптомы) при мягкотканной саркоме зависят от местоположения и распространённости опухоли и поэтому могут быть очень разнообразными. Мы назовём некоторые примеры наиболее частых симптомов болезни:

  • мягкотканные саркомы и опухоли, расположенные поверхностно часто вызывают отёк, который увеличивается и вызывает боль. Нередко оба симптома ошибочно расценивают как результат травмы, например при занятиях спортом. При опухоли эти симптомы отличаются прежде всего тем, что ведут к нарушению функции поражённого органа — например, к ограничению подвижности руки или ноги.
  • мягкотканные саркомы и опухоли, расположенные в области глазницы поначалу могут выглядеть как безболезненное выбухание кнаружи глазного яблока (и отёк век; в дальнейшем, за счёт местного сдавления, присоединяются боли. Возможно также нарушение зрения.
  • мягкотканные саркомы и опухоли расположенные в области носа, нередко могут задолго до постановки правильного диагноза проявляться заложенностью носа и насморком.
  • при поражении основания черепа нарушаются функции черепно-мозговых нервов, что, например, может проявляться двоением в глазах или параличом лицевого нерва.
  • опухоли мочевыводящих путей и половых органов могут проявляться, когда есть общее нарушение самочувствия, запоры и/или нарушения пассажа мочи, вагинальные кровотечения, кровь в моче [моча‎] и боли. Но появляются они уже тогда, когда опухоль уже очень большая.

Опухоли в других областях тела часто можно заметить только если можно прощупать или увидеть опухолевую массу, (например, при рутинном осмотре у педиатра или если делают дигностику по снимкам [методы исследования по снимкам‎], например, ультразвуковое‎ исследование). Эти опухоли долго не вызывают жалоб, и больные дети чувствуют себя хорошо.

Разумеется, описанные здесь жалобы у ребёнка или подростка не всегда означают наличие мягкотканной саркомы или другой злокачественной опухоли. Тем не менее, целесообразно проконсультироваться с педиатром, чтобы досконально выяснить причины, вызвавшие эти симптом‎ы.

Полезно знать: При необходимости педиатр должен направить пациента в клинику, специализирующуюся на онкологических заболеваниях у детей и подростков. Первичная диагностика (исследования по снимкам, биопсия‎), проведённая вне такой клиники, часто является недостаточной и может негативно повлиять на планирование терапии и прогноз пациента (то есть на его шансы выздороветь).

Как ставят диагноз?


Если у ребёнка подозревают саркому мягких тканей, то полное обследование проводят специалисты разного профиля. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, действительно ли у ребёнка эта опухоль. Во-вторых, если диагноз подтверждается, они должны сказать, какой конкретный тип опухоли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму.

Вся схема работы специалистов расписана в в протоколах „CWS-Guidance“ и „Cooperativen Weichteilsarkom Studiengruppe“ Общества Детских Онкологов и Гематологов (GPOH). Эта схема работы является обязательной, чтобы оптимально пролечить ребёнка по этим протоколам и дать прогноз‎. Более подробно о руководстве «CWS Guidance» мы расскажем ниже.

Исследования по снимкам


Для диагностики мягкотканной саркомы или более редких мягкотканных опухолей выполняют снимки — например, магнитно-резонансная‎ томография (МРТ). При помощи этого стандартного метода можно точно увидеть, есть ли опухоль; её объём и расположение, обособленность от соседних анатомических структур (внутренних органов, кровеносных сосудов, нервов), а также распространение в костную систему.

Исследования образцов тканей


Для окончательного диагноза в каждом случае необходимо микроскопический (гистологический‎) и молекулярно-генетический‎анализ.

Их делают по той пробе ткани, которую взяли во время операции (биопсия). Поскольку эти опухоли являются очень редкими, важной является оценка биоптата не только патолог‎ами той клиники, в которой находится ребёнок, но и дополнительно в референтной лаборатории детской патологии при Детском опухолевом регистре GPOH (Общества Детских Онкологов и Гематологов) в Киле (Германия). Эта лаборатория получает образцы проб тканей из всей Германии, что позволило накопить большой опыт в распознавании опухолей. Кроме того, пробы должны быть обязательно подвергнуты молекулярно-генетическому исследованию. Тем самым диагноз получает дополнительное подтверждение, а опухоль можно охарактеризовать более полно, и эта информация является очень важной для лечения.

Так как для молекулярно-генетического исследования необходимы свежезамороженные образцы ткани опухоли, особенно важно передать биопсийный материал в специализированный центр, обладающий достаточной квалификацией и возможностями для исследования опухолевой ткани. Часть биоптата, не использованная в исследованиях, должна быть оправлена в специальный банк опухолевых тканей, где она может быть использована в научных целях при поиске возможностей улучшения терапии. Информацию о банке опухолевых тканей см. ниже.

Уточнение диагноза и поиск метастазов


Чтобы найти метастазы, делают такие обследования: рентген‎ и компьютерная томография‎ (КТ) лёгких, магнитно-резонансная томография черепа, сцинтиграфия костей скелета‎, а также пункция костного мозга‎. В зависимости от клинической картины и терапевтической ситуации могут потребоваться дальнейшие дополнительные исследования (например ультразвуковое‎исследование и позитронно-эмиссионная томография‎ (ПЭТ).

Исследования и анализы до курса лечения


Чтобы проверить, как работают различные органы, до начала лечения проводят стандартные дополнительные исследования. У детей проверяют, как работает сердце (электрокардиограмма‎ -ЭКГ и эхокардиограмма‎ -ЭхоКГ), как работает мозг (электроэнцефалограмма‎ -ЭЭГ), проверяют слух (аудиометрия‎‎), почки и делают разные анализы крови. Если во время лечения наступают какие-то изменения, то их обязательно сравнивают с начальными результатами обследования. В зависимости от этого тактика лечения может корректироваться.

Как составляют план лечения?


После того, как поставили окончательный диагноз, врачи составляют план лечения. Специалисты, которые ведут пациента, составляют индивидуальную программу лечения (т.н. риск-адаптированное лечение), в которой учитываются определённые моменты. Их называют факторами риска (прогностические факторы‎‎), и они влияют на прогноз‎ болезни.

Больных делят на группы риска — группа низкого риска, стандартного риска и высокого риска. Каждая группа лечится по своему плану. Чтобы определить группу риска и выбрать правильный план лечения, в Германии и в европейских странах работают по клиническому руководству «CWS-Guidance» (см. об этом ниже).

Важными прогностическим факторами у детей с мягкотканной саркомой или опухолью являются её расположение, размеры и распространённость; их оценивают на основании результатов описанной выше диагностики.

  • Вид опухоли, то есть её микроскопические характеристики (гистология) служат также оценке того, как заболевание отвечает на химиотерапию [химиотерапия‎] (бывают чувствительные и нечувствительные к химиотерапии мягкотканные саркомы).
  • И насколько велик риск метастазирования и рецидива. Таким образом эксперты проводят различия между мягкотканными саркомами и опухолями с благоприятной и неблагоприятной гистологией.
  • От расположению опухоли зависит возможность её хирургического удаления и лучевая терапия‎.↵

Кроме того, важную роль играет возраст пациента. Так, младшие пациенты переносят химиотерапию в основном лучше, чем старшие. Однако лучевая терапия проводится достаточно редко у детей младше 3 лет (и особенно младше года), лишь в отдельных случаях.

Для того, чтобы у каждого пациента достичь наилучшего результата лечения с наименьшим риском побочных явлений и отдалённых последствий, при планировании терапии в расчёт принимаются все эти факторы.

Как лечат опухоли мягких тканей?


Методами терапии детей и подростков с мягкотканными саркомами и редкими опухолями мягких тканей являются операция‎, лучевая терапия‎, химиотерапия‎, либо комбинация этих видов лечения.

Какая именно терапия является оптимальной в каждом конкретном случае, зависит главным образом от вида и расположения опухоли, а также возраста пациента; кроме того, необходимо учитывать распространённость опухоли и её чувствительность к химиопрепаратам (см. выше). Цель лечения — достичь долговременного состояния здоровья пациента таким образом, чтобы риск осложнений терапии и развития отдалённых последствий оставался столь низким, сколь это возможно.

Химиотерапия: Для того, чтобы уничтожить все опухолевые клетки (в том числе и в той ткани, которую можно увидеть лишь при помощи диагностики по снимкам, например, магнитно-резонансная‎) томография, химиотерапия должна представлять собой комбинацию из различных медикаментов, подавляющих размножение клеток и рост опухоли (цитостатик‎ов), обладающих наибольшей эффективностью в отношении мягкотканных сарком и опухолей. Дети получают цитостатики в нескольких курсах. Между курсами химиотерапии есть паузы, что организм ребёнка отдохнул.

Хирургия и лучевая терапия: Операция, целью которой является полное удаление опухоли, часто планируется не в первом этапе терапии; это означает необходимость предварительно уменьшить объём опухоли посредством химиотерапии. Подготовка к операции обсуждается в клинике с привлечением специалистов смежных дисциплин (детский онколог‎, хирург, лучевой терапевт, радиолог‎) и проводится очень тщательно. Особенно важным является решение о том, в каком порядке следует проводить операцию и облучение.

Центральная исследовательская группа мягкотканных сарком (CWS) и референтный центр всегда готовы оказать консультативную помощь лечебным учреждениям. Так как мягкотканные саркомы являются очень редкими заболеваниями, операции должны проводиться по возможности в одном центре, где накоплен многолетний опыт в хирургии сарком.

Как лечат детей с локализированной рабдомиосаркомой?


По актуальному клиническому руководству „CWS-Guidance“ детей с локализованной рабдомиосаркомой делят на группы риска в зависимости от определённых прогностических факторов [прогностические факторы‎]:

  • группа низкого риска терапия заключается в полном удалении опухоли и химиотерапии, состоящей из двух препаратов (винкристин и актиномицин), лечение продолжается в течение 22 недель.
  • группа стандартного риска: для пациентов этой группы к терапии добавляется препарат ифосфамид и облучение у большинства пациентов; продолжительность терапии -около 25 недель.
  • группа высокого риска в зависимости от места расположения опухоли и её распространённости хирургическая операция проводится либо до начала химиотерапии, либо на более позднем этапе. Все пациенты этой группы получают облучение. Химиотерапия, состоящая из ифосфамида, винкристина, актиномицина и в некоторых случаях адриамицина, продолжается в течение 25 недель.

Как лечат детей с саркомами мягких тканей из группы рабдомиосарком?


Детей с саркомами мягких тканей, относящихся к группе рабдомиосарком (то есть с синовиальной саркомой, внекостной саркомой Юинга, периферической примитивной нейроэктодермальной опухолью или недифференцированной саркомой) лечат очень сходно с тем, как группу высокого риска при рабдомиосаркоме, при этом — наряду с химиотерапией и хирургическим лечением — важнейшим элементом является облучение‎. Общая продолжительность лечения составляет около 25 недель — в зависимости от терапевтической группы.

Как лечат детей с саркомами мягких тканей не из группы рабдомиосарком и редкими опухолями мягких тканей?


У детей с саркомами мягких тканей, не относящимися к группе рабдомиосарком, вид терапии зависит от размера опухоли и результата операции:

  • При полном удалении маленькой опухоли (так называемая R0-резекция) в целом дальнейшей терапии не требуется, так как риск рецидива очень незначительный. Под «полной резекцией» понимают не просто удаление всей видимой опухоли, а с соблюдением так называемого «безопасного расстояния», то есть удаление опухоли вместе с окружающими её здоровыми тканями. При этом ткань опухоли не должна быть задета или часть её отрезана. Эти меры служат тому, чтобы не оставить в теле пациента маленьких невидимых глазом участков опухоли, способных метастазировать.
  • Пациенты группы стандартного риска, у которых после операции сохраняется остаточная опухоль, а также те, у кого к моменту диагноза размер опухоли превосходил определённую величину (5 см), получают примыкающее к операции облучение.
  • Пациенты группы высокого риска (например, с поражены лимфатические узлы‎ и неблагоприятное расположение опухоли) наряду с облучением получают также в течение нескольких недель интенсивную химиотерапию с использованием большого числа медикаментов (таких, например, как винкристин, адриамицин, ифософамид и актиномицин-Д).

Как лечат детей с метастазами или детей с рецидивом?


По клиническому руководству „CWS-Guidance“ пациенты, у которых есть метастазы‎, получают химиотерапию, состоящую из ифосфамида, винкристина, актиномицина-D, карбоплатины, эпирубицина и этопозида. Важную роль играет локальная терапия (операция и облучение). Вслед за интенсивной химиотерапией следует поддерживающая пероральная (то есть принимаемая через рот) терапия, которая состоит из трофосфамида, идарубцина и этопозида. Эти препараты являются таблетированными (то есть пероральными), так что лечение можно проводить амбулаторно‎. Общая продолжительность лечения — около года.

Пациенты с особенно неблагоприятным прогноз‎ом могут участвовать в так называемых экспериментальных терапевтических исследованиях. К ним относится, например, один из видов аллогенной трансплантации [аллогенная трансплантация стволовых клеток‎], гаплоидентичная трансплантация стволовых клеток. Она используется как иммунотерапия в конце обычного лечения (дальнейшую информацию можно найти в Университетской клинике Тюбингена www.medizin.uni-tuebingen.de/kinder/ambulanzen/stammzelltransplantation/ и в Центре трансплантации стволовых клеток Университетской клиники Франкфурта-на-Майне http://www.szt.klinik.uni-frankfurt.de/szt.de/).

У пациентов, не ответивших на терапию и пациентов с рецидивом, в расчёт принимается то, какой была уже применявшаяся терапия. Как правило, речь будет идти о другой терапии, частично с применением новых препаратов, которые, хотя и не применяются в обычных терапевтических планах, судя по результатам новейших исследований, подают надежду на успех.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?


Bо всех крупных лечебных центрах детей и подростков с саркомами мягких тканей лечат по стандартизированным протоколам. Цель всех программ — увеличить долговременную выживаемость и одновременно снизить отдалённые последствия на организм ребёнка.

В Германии такие программы/ протоколы лечения разрабатывает и контролирует Общество Детских Онкологов и Гематологов (GPOH). Они называются исследования оптимизации терапии‎ ‎‎.

Опыт лечения детей за последние 30 лет показал, что если лечить не по протоколу, вероятность выжить была очень маленькой. Исследования последних 30 лет показали, что у детей, получавших лечение вне клинических исследований оптимизации терапии,. В Германии действует постановление Федеральной комиссии, согласно которой все пациенты со злокачественными заболеваниями должны лечиться в рамках исследований Общества Детских Онкологов и Гематологов (GPOH‎). Кооперативное исследование мягкотканных сарком по пилотному протоколу «CWS-2002 P» завершено в 2009 году, в нём принимали участие многочисленные детские клиники и лечебные учреждения во всей Германии и других европейских странах

Исследовательская группа CWS в 2009 году переработала для пациентов с мягкотканными саркомой и с редкими опухолями мягких тканей классическое исследование оптимизации терапии, руководствуясь новыми дополнительными целями. Разные части исследования распределены, так что теперь имеется регистр, охватывающий всех пациентов („SoTiSaR“), руководство по диагностике и терапии пациентов с мягкотканными саркомой и с редкими опухолями мягких тканей и рандомизированное исследование для части пациентов („CWS-2007 HR“).

Подробнее см. здесь

Какие шансы вылечиться от саркомы/опухоли мягких тканей?


Шансы детей и подростков вылечиться от саркомы мягких тканей или от редкого вида опухоли мягких тканей зависят от нескольких причин. Самые важные из них — это конкретный вид опухоли, её размер, насколько она успела вырасти в организме к моменту диагноза, можно ли удалить опухоль хирургически, а также возраст заболевшего ребёнка.

Благодаря тому, что в последние десятилетия детей с саркомами мягких тканей или с редкими видами опухоли мягких тканей лечат по стандартным протоколам исследования оптимизации терапии‎, результаты эффективности лечения значительно выросли. Если ещё в 70-ые годы выживало только от 30 до 40 % заболевших детей, то сегодня 10-летняя выживаемость составляет в среднем около 70%. Прогресса удалось добиться благодаря тому, что подходы к лечению болезни постоянно корректируются в зависимости от результатов исследований.

Если стечение разных причин у ребёнка складывается благоприятно, то результаты долговременной выживаемости могут превышать и 80%. Но если к моменту диагноза у ребёнка опухоль очень большого размера и её невозможно удалить, болезнь уже успеоа перейти на лимфатические узлы‎ и/или опухоль уже успела дать метастазы в другие части тела, то такая ситуация является неблагоприятной. А вместе с ней снижаются шансы на долговоременное выживание, как говорят медики.

Необходимое замечание: названные проценты выздоровевших являются статистическими показателями. Они точно и достоверно описывают лишь совокупность заболевших саркомой/опухолью мягких тканей. Статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Какой конкретно прогноз болезни у Вашего ребёнка, спрашивайте у лечащего врача.

Список литературы:

  1. Koscielniak E: Weichteilsarkome. Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie AWMF online 2011 [URI: http://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-007l_S1_Weichteilsarkome_2010-abgelaufen.pdf] KOS2011
  2. Kaatsch P, Spix C: Jahresbericht 2011. Deutsches Kinderkrebsregister, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2011 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-2011.html] KAA2011
  3. Koscielniak E, Dantonello T, Klingebiel T: Weichteiltumoren – Neue Projekte der CWS-Studiengruppe: das Register „SoTiSaR für Weichteilsarkome und –tumoren sowie die multizentrische Studie CWS-2007-HR zur Behandlung von Patienten mit lokalisierten rhabdomyosarkomartigen Weichteilsarkomen. Wir – die Zeitschrift der Deutschen Leukämie-Forschungshilfe e.V. und der Deutschen Kinderkrebsstiftung 3/2009 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2009_3/ weichteiltumoren.pdf] KOS2009
  4. Weihkopf T, Blettner M, Dantonello T, Jung I, Klingebiel T, Koscielniak E, Lückel M, Spix C, Kaatsch P: Incidence and time trends of soft tissue sarcomas in German children 1985-2004 — a report from the population-based German Childhood Cancer Registry. European journal of cancer 2008, 44: 432 [PMID: 18077150] WEI2008
  5. Klingebiel T, Koscielniak E: Weichteilsarkome, in: Kiess W, Merkenschlager A, Pfäffle R, Siekmeyer W (Hrsg.): Therapie in der Kinder- und Jugendmedizin. Elsevier, Urban & Fischer, München Jena 1. Aufl. 2007, 820 KLI2007a
  6. Klingebiel T, Koscielniak E: Weichteilsarkome, in: Rüben H (Hrsg.): Uroonkologie. Springer Verlag Heidelberg 4. Aufl. 2007, 657 KLI2007
  7. Treuner J, Brecht I: Weichteilsarkome. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag 2006, 865 [ISBN: 3540037020] TRE2006
  8. Claviez A: Rhabdomyosarkome. in Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 5. Aufl. 2004, 461 [ISBN: 3769104285] CLA2004d

Опухоли и новообразования кожи в Челябинске

Описание доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований с изображениями.
Просьба: беременных и людей с неустойчивой психикой воздержаться от просмотра!!!

Опухоли или новообразования кожи делятся на три основных группы: доброкачественные, предраковые и злокачественные.

Доброкачественные опухоли как правило, медленно растут, имеют четкие границы и ровное окрашивание. Рост образований не сочетается с появлением болей и воспалением. Отсутствуют изменения окружающей кожи и регионарных лимфатических узлов.

К доброкачественным относят:

Фиброма — чаще всего это гладкое одиночное уплотнение с четкими границами, кожа над ним не изменена, может быть немного пигментирована. Опухоль иногда развивается в виде узла до нескольких сантиметров. При больших размерах опухоли кожа приобретает красно-коричневый оттенок. В основном встречается у людей молодого возраста, чаще у женщин, чем у мужчин. Спровоцировать их воспаление может любая механическая травма, в результате чего может появиться кровоточащая язва.

Папиллома — представляет собой округлое образование, довольно мягкое на ощупь, на ножке, или широком основании. Состоит из сосочков и визуально напоминает цветную капусту, гроздь винограда или гребешок в миниатюре. Цвет колеблется от телесного до коричневого. Размер может варьировать от 0,2 до 10 мм. Может быть одиночной, но с течением времени количество опухолей может возрастать. Наиболее частыми местами локализации являются лицо, шея, подмышки, паховая область.

Гемангиома — представляет собой врожденную или приобретенную сосудистую опухоль, которая может возникнуть у людей совершенно разного возраста, но чаще всего бывает у детей. Определяется на коже в виде мягкого образования, исчезающего и меняющего окрашивание при надавливании. В зависимости от глубины расположения сосудов существует несколько разновидностей: плоская, звездчатая, ветвистая. Цвет опухоли варьирует от розового до темно-вишневого. При глубоком расположении образования окрашивание кожи не отличается от окружающих тканей.

Лимфангиома — врожденная опухоль, которая состоит из спаянных между собой лимфатических сосудов. Выглядит как «вздутие», за счет гипертрофии пораженных тканей. Окраска кожи над ней не отличается по цвету и температуре от нормальной. Из припухлостей, напоминающих узелки, может выделяться лимфа. Наблюдается выраженная тенденция к медленному росту, инфильтрации окружающих тканей и структур, в том числе: костей, трахеи, легких, а также других жизненно важных органов.

Пигментные невусы (родинки) — ограниченные, обычно одиночные пигментные пятна, иногда несколько возвышающиеся над уровнем кожи. Они появляются обычно в первые дни или годы жизни (гладкие невусы), порой достигают больших размеров (гигантский врожденный пигментный невус), бывают пронизаны волосами (волосатый невус) или имеют складчатую, бородавчатую поверхность (пигментный бородавчатый невус).

Пограничные (предраковые) опухоли кожи:

Кератома — в большинстве своем это доброкачественные образования, образующиеся преимущественно после 45-50 лет. Предраковой считается старческая кератома, которая появляется у пожилых людей. Формируется она с небольшого пятнышка бледно-коричневого цвета, плотного по текстуре, поверхность которого может незначительно шелушиться.

Ксеродерма — наследственное кожное заболевание, проявляется в раннем детстве (до 5 лет) и прогрессирует в течение жизни. Это пограничная предраковая опухоль обусловлена повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовому излучению. Признаками разных стадий являются: атрофия тканей, неравномерная пигментация. При данном заболевании поражается также и хрящевая ткань, которая сильно деформируется чаще на таких участках, как носовые ходы, ушные раковины. Профилактика: избегать пребывания на солнце.

Кожный рог — новообразование, чаще всего образующееся в пожилом возрасте. Представляет собой возвышение над поверхностью кожного покрова, которое имеет разную длину и форму цилиндра. Состоит из роговых масс. Первичной называют такую разновидность кожного рога, которая возникает внезапно, безо всяких причин. Вторичное заболевание может проявиться на фоне какого-то хронического воспалительного процесса, а также других новообразований, таких, как бородавки, родинки.

Все эти виды новообразований требуют удаления, либо, если это технически невозможно, тщательного контроля, врачебного наблюдения на предмет перерождения в злокачественные опухоли.

Злокачественные опухоли кожи характеризуются инвазивным ростом, частым метастазированием, в запущенных случаях имеют плохой прогноз:

К злокачественным опухолям кожи относятся:

Меланома — одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы.

Факторы риска и причины:

  • фенотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки.
  • наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
  • наследственность — семейный анамнез меланомы.
  • невусы.
  • фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
  • пигментная ксеродерма.
  • уже ранее перенесённая меланома.
  • возраст старше 50 лет.
  • мужской пол.

Так как клетки меланомы продолжают вырабатывать меланин цвет опухоли коричневый или черный. В некоторых случаях меланома имеет розовый, желтоватый или белый цвет.Меланома может поражать любые участки кожи. У мужчин опухоль чаще возникает на туловище (грудной клетке и спине). У женщин же чаще поражаются нижние конечности. Нередко меланома возникает на лице и шее. Кожа темного цвета снижает риск развития меланомы на этих участках. В этих случаях опухоль может возникать на стопах, ладонях или под ногтями.Меланома может также поражать и другие органы: ротовую полость, глаза и влагалище, но встречается реже, чем меланома кожи.

Меланома возникает как на не измененной коже, так и на фоне имеющихся образований кожи.

Характерные изменения в области существующего образования могут свидетельствовать о злокачественном перерождении опухоли. К ним относят:

  1. Чувство зуда в области опухоли.
  2. Выпадение волос с ее поверхности.
  3. Изменение цвета.
  4. Изъязвление.
  5. Увеличение размера.
  6. Изменение очертаний.
  7. Исчезновение исчерченности кожи.
  8. Кровотечение с ее поверхности.
  9. Узлообразование.

При выявлении таких изменений необходимо срочно обращаться к врачу!

Базалиома (базальноклеточный рак) — новообразование, которое поражает базальный слой кожи. Факторами, способствующими формированию опухоли, служат: генетическая предрасположенность, длительное воздействие ультрафиолета, ионизирующего излучения, а также бензола, угольной и табачной смол, толуола. Локализуется базалиома на открытых участках тела: в области лица, плечах, спине. Опухоль часто сопровождается образованием эрозий и язв. Новообразование обладает преимущественно местнодеструирующим ростом и очень редко не даёт метастазы. Вначале на коже появляется безболезненный узелок, который изъязвляется и покрывается корочкой. Постепенно в течение нескольких месяцев или лет узелок растёт вширь, сопровождается образованием язв. Опухоль становится дольчатой, на её поверхности возникают телеангиоэктазии. С течением времени базалиома превращается в большую (свыше 10 см) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью, в выступающий над поверхностью кожи грибовидный узел, либо в глубокую язву, разрушающую подлежащие мышечные ткани и кости.

Плоскоклеточный рак — эпителиальная опухоль, которая может распадаться, вследствие чего на коже возникают изъязвления. Ранняя форма характеризуется появлением красной бляшки с чешуйками небольшого размера. Причиной становятся УФ-излучения, канцерогены, некоторые типы папиломовирусной инфекции. Чаще возникает у пожилых людей на любом участке кожи, однако, наиболее распространен в верхней части лица, на нижней губе, тыльной стороне кистей, а также на слизистых оболочках.Плоскоклеточный рак склонен к образованию метастазов. В 6% случаев метастазы могут поражать ближайшие лимфатические узлы. В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) возможно возникновение плотных, безболезненных, подвижных узлов. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, срастаются с кожей. Также в редких случаях при плоскоклеточном раке поражаются легкие и кости.

Плоскоклеточный рак начинает развиваться из язвы, узла или бляшки.

  • При язвенной форме плоскоклеточного рака характерны резко приподнятые валикообразные края, окружающие язву по всему периметру. Сама язва по форме напоминает кратер. Из очага наблюдаются кровянистые выделения, характерен неприятный запах. Новообразование быстро прогрессирует, увеличиваясь в ширину и вглубь.
  • Узел плоскоклеточного рака внешне похож на цветную капусту. Его основание широкое, а поверхность бугристая. Цвет новообразования варьируется от красного до коричневого. Сам узел плотный. На поверхности часты эрозии и язвы. Плоскоклеточный рак узловой формы прогрессирует быстро.
  • Плоскоклеточный рак в виде бляшки характеризуется ее красным цветом, кровоточивостью и наличием мелких бугорков на поверхности. Консистенция бляшки плотная. Опухоль распространяется быстро, сначала поражая поверхность кожи, а потом и более глубокие ткани.

Саркома Капоши — злокачественное заболевание, развивающееся из клеток внутренней оболочки кровеносных сосудов. Точные причины неизвестны, возможно, заболевание связано с онкогенным вирусом. Начинается с возникновения папул фиолетового цвета, как правило, на нижних конечностях. Они довольно быстро прогрессируют и становятся множественными. Такие очаги начинают темнеть и уплотняться. Часто они изъязвляются. Если заболевание выявлено на ранней стадии, то узлы еще довольно мягкие.

Болезнь Педжета — предраковый дерматоз. Выглядит как воспаленное, окрашенное в красный цвет пятно на коже (как при дерматите).Развивается опухоль из желез, расположенных под кожей. Часто исходит из протоков грудных желез, тогда, как правило, формируется вокруг соска. Рак Педжета может также проявляться как красная, мокнущая, покрытая корочками бляшка в паху или вокруг заднего прохода; опухоль может исходить и из близлежащих потовых желез.

это нарушение распределения жировой ткани на бедрах, голенях и тазовом поясе.

Липедема — это наследуемое нарушение распределения жировой ткани

Липедема — это не связанные с ожирением жировые отложения. Это патологическое изменение с результатом в виде увеличения количества жировых клеток. Поскольку липедема встречается почти исключительно у женщин, специалисты предполагают гормональные причины. У некоторых мужчин, у которых развивается липедема, часто встречаются нарушения работы печени.

Симптомы и признаки

При липедеме можно взять в складку кожу у основания второго и третьего пальцев ног (орицательный симптом Стеммера). При лимфедеме это невозможно (положительный симптом Стеммера). Другими признаками липедемы являются склонность к развитию телеангиэктазиия, синяки или увеличение отека голеней во второй половине дня.

В отличие от лимфедемы, липедема всегда симметрична. При ней характерна «столбообразная» деформация ног. Типичным признаком является «галифе» на бедрах и ягодицах.

Если заболевание распространяется дальше вниз по ногам, то говорят о таком явлении, как симптом «брюк», потому что деформация всегда заканчиваются на уровне лодыжек, которые, однако, перекрываются складками жировой ткани.

Липедема болезненна при надавливании и прикосновении. Впоследствии боль возникает даже при ношении узкой одежды. В отличие от лимфедемы, при липедеме отсутствует «симптом Стеммера».

Галифе

Галифе — это жировые отложения на ягодицах, бедрах и внутренних сторонах коленей, которые встречаются почти исключительно у женщин.

Не поддающиеся диетам жировые отложения

Особенно часто страдают женщины худощавого телосложения. Если жировые отложения невосприимчивы к диетам и занятиям спортом, то галифе может быть признаком липедемы — врожденного нарушения распределения жировой ткани.

Другим признаком липедемы является склонность к образованию телеангиэктазий, появлению синяков и болезненности при прикосновениях и давлении. В отличие от лимфедемы, поражены обе ноги, а иногда и обе руки.

Обзор клинических признаков липедемы:

  • Отсутствие симптома Семмера
  • Симметричный отек
  • Боль при прикосновениях и надавливании
  • Распирающая боль
  • Телеангиэктазии
  • Образование синяков
  • Наследственность
  • Мягкая, узловатая кожа
  • Иногда поражаются руки

Факторы риска и причины

От липедемы страдают практически исключительно женщины и девочки, поэтому одним из факторов развития считаются гормональные изменения. Как правило, липедема развивается в конце периода полового созревания, во время беременности или при наступлении менопаузы. Кроме того, существует генетическая предрасположенность к липедеме.

Профилактика

Спорт и здоровое питание помогают на ранних стадиях развития липедемы. Пациенты должны заниматься спортом примерно три раза в неделю в течение не менее 45 минут (организм начинает сжигать жир только после 30 минут нагрузки). Во время занятий спортом важно использовать компрессионный трикотаж. Это предотвращает развитие отеков, так как поддержка кровообращения препятствует избыточному выходу воды в в ткани.

Существуют разнообразные методы лечения липедемы.

Советы о жизни с липедемой

Липедема — это хроническое заболевание. Рекомендации, которые Вы будете выполнять в дополнение к медикаментозной терапии будут определять успешность лечения липедемы.

Спорт

Занятия спортом рекомендованы, но только при использовании компрессионного трикотажа или бандажей. В противном случае окружность конечностей может увеличиться. Рекомендуются следующие виды спорта:

  • Спортивная ходьба
  • Прогулки
  • Туризм
  • Аэробика
  • Также рекомендуются акваджоггинг и плавание, которыми можно заниматься без компрессии, так как давление воды действует как компрессионное изделие.

Удобная одежда

Важно носить свободную одежду и удобную обувь. Не затягивайте туго ремни и застежки белья и одежды.

Сбалансированная диета

The fat pads seen in lipoedema are not caused by overweight. This is why they cannot be counteracted by dieting. Nevertheless, losing weight and taking part in sporting activities (with compression) has positive effects. You should avoid putting on weight at all costs. If you are overweight, you should definitely try to reduce your body weight to a Body Mass Index (BMI) of between 19 and 25 and to maintain it.

Лекарственные препараты

К сожалению, таблетки или мази бесполезны в лечении липедемы.

Уход за кожей

Для пациентов с отеками очень важна гигиена. Для поддержания чистоты кожи используйте средства с нейтральным pH. Не используйте дезодоранты на пораженных областях тела.

Как лечится липедема?

Компрессионная терапия липедемы

Липедемой страдают почти исключительно женщины. Хотя при помощи диеты или спорта невозможно справиться с липедемой, компрессионная терапия дает хорошие результаты и гарантирует, что отек не будет развиваться дальше. Таким образом, вы можете контролировать отек.

Компрессионный трикотаж уменьшает проявления липедемы или, по крайней мере, останавливает ее развитие. При 1 стадии заболевания часто можно использовать компрессионный трикотаж круговой вязки CCL 2 или CCL 3. Тем не менее, в большинстве случаев специалисты рекомендуют использовать компрессионный трикотаж плоской вязки. Компрессионные чулки рекомендуется носить каждый день, но не реже трех дней в неделю (а также во время занятий спортом). При второй стадии пациенты используют компрессионный трикотаж плоской вязки (со швом). При третьей стадии применяется та же комплексная физическая противоотечная терапия, что и при лимфедеме. Первая фаза терапии начинается с мануального лимфодренажа с последующим компрессионным бандажированием. Затем следует фаза поддерживающей терапии с использованием компрессионного трикотажа плоской вязки.

Другие виды лечения: липосакция

Другим видом лечения является липосакция. После этой процедуры на коже могут образоваться ямки. Этому в значительной степени препятствует использование специальных компрессионных изделий. Перед липосакцией обязательно необходимо предварительно проконсультироваться у врача.

Резюме: если ноги, бедра или ягодицы начинают увеличиваются в размерах, не уповайте только на диету. Проконсультируйтесь у лечащего врача, не может ли идти речь о липедеме. В случае положительного ответа выполняйте все его рекомендации по лечению и занимайтесь спортом, но всегда с использованием компрессии. Убедитесь, что Ваше питание сбалансировано. Это позволит Вам находиться в форме и жить активной жизнью — даже при липедеме.

Липедема — Липосакция и последующее лечение

Продукция компании medi

Компрессионные изделия компании medi помогут Вам в лечении липедемы. Компания medi предлагает для этого два разных типа компрессионных изделий:

Продукция для лечения липедемы

Тело человека

Как работают вены?

Вены

📝 Триггерные точки: узелки в мышцах — как убрать боль?

✎ В этой статье вы узнаете

Мышечный узел

Вам знакома острая боль в шее, плечах или верхней части спины после интенсивной тренировки? Боль может быть такой, что бывает невозможно даже просто пошевелить плечами, а уж о том, чтобы продолжить тренировку и речи не идет. А хуже всего, то что эта боль может продолжаться неделями и даже месяцами.

Если вы физически активны или регулярно поднимаете тяжести и ощущаете постоянную жгучую боль в мышцах, виновником могут быть узлы в мышечной ткани.

Что представляют собой узлы в мышцах?

Мышечные узлы – это точки в мышце, где сокращенные волокна неспособны расслабиться, или, как говорится в словаре: «очень болезненные и крайне раздражительные локализованные области в виде напряженных уплотнений в мышечной ткани».

Обычная проблема у физически активных людей, мышечные узелки – называемые также миофасциальными триггерными точками, или МФТТ – ощущаются как маленькие уплотнения при прощупывании пальцами. Эти узелки могут быть размером с булавочную головку в мелких мышцах или же размером с большой палец в крупных мышцах.

Виды триггерных точек

  • скрытыми, которые болят только когда вы оказываете на них давление,
  • активными, боль от которых распространяется по нервным путям и может наблюдаться в отдаленных областях.

Триггерные точки в постоянном состоянии напряжения препятствуют нормальному обмену веществ и снабжению мышцы кислородом, потому что приток крови в эту область прекращается, это и посылает болевой сигнал в мозг. Поскольку ваш мозг хочет остановить боль, он приказывает мышце отдыхать и старается как можно реже ее задействовать. Это, в свою очередь, приводит к сокращению и укорачиванию мышцы.

Читайте также

Что вызывает образование мышечных узелков?

Наиболее распространенными причинами появления узелков в мышцах являются:

  • Несчастные случаи – острая травма в результате падения и спортивные травмы суставов и мышц.
  • Постуральный стресс  – слишком длительное пребывание в сидячем положении с плохой осанкой или без поддержки позвоночника, а также плохая техника подъема тяжестей.
  • Чрезмерная стимуляция – тяжелые тренировки и занятия спортом, особенно поднятие тяжестей.

Если узлы в мышцах плеч, шеи, верхней или средней части спины часто появляются от поднятия тяжестей, наиболее вероятная причина – постуральный стресс.

Например, если вы сутулитесь из-за того, что весь день сидите в офисе, ваши мышцы спины чрезмерно растянуты, так как плечи выведены вперед. Когда вы выполняете подтягивания или тягу к поясу, мышцы будут растягиваться еще больше при опускании отягощения, а затем будут принудительно сокращаться при подъеме веса. Это чрезмерное растяжение в сочетании с интенсивным сокращением может чрезмерно стимулировать ваши мышцы, вызывая образование этих неприятных мышечных узелков.

Карта триггерных точек

Помощь при боли в мышцах

В медицинском центре AXON помогут Вам избавиться от мышечных узелков! Устранение триггерных точек не только дарует вам избавление от боли, но и делает ваше тело более подвижным.

Что такое триггерные точки (видео)

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает образование мышечных узелков?

Наиболее распространенными причинами появления узелков в мышцах являются: несчастные случаи, постуральный стресс, чрезмерная стимуляция.

Что такое триггерные точки в мышцах?

Мышечные узлы – это точки в мышце, где сокращенные волокна неспособны расслабиться, или, как говорится в словаре: «очень болезненные и крайне раздражительные локализованные области в виде напряженных уплотнений в мышечной ткани».

Как избавиться от боли в мышцах?

  1. Определите местонахождение мышечных узлов
  2. Посетите массажиста
  3. Сделайте массаж самостоятельно
  4. Прикладывайте к больной области холодные или горячие компрессы
  5. Примите ванну
  6. Проведите растяжку мышц
  7. Регулярно выполняйте физические упражнения.

Если у Вас есть схожие симптомы или признаки, указанные в статье — Вы можете записаться на консультацию в наш медицинский центр.

Опасные последствия ушибов

Последствия ушибов и гематом в результате занятий спортом могут оказаться весьма серьезными, вплоть до необходимости реанимации и хирургического вмешательства.

Ушибы конечностей и суставов являются характерной травмой при занятиях со штангой, гантелями и гирями. Особенно травмоопасны бокс и бои без правил. «Последствием ушибов может быть продолжающееся в глубине тканей кровотечение, которое нередко приводит к дополнительной травме соседних тканей в результате их сдавливания, что сопровождается постепенным усилением боли и нарушением функции», — говорит Магомет Урусов, врач травматолог–ортопед медицинского центра «Капитал–Полис».

Опасные последствия

Наиболее распространены ушибы мягких тканей, и они способны отторгать мягкие ткани от надкостницы, что вызывает в дальнейшем омертвение этих участков. Восстановить нормальный кровоток и трофическое питание таких участков тела очень сложно, сообщает Магомет Урусов. Нередки и опасны случаи, когда сильный ушиб провоцирует образование трещин и надколов надкостницы.

Опасность ушибов определяется их локализацией. Ушибы лица часто осложняются отеками и чреваты сотрясением мозга. Осложнением ушиба в области груди может стать кровоизлияние. Ушибы в области поясницы и живота опасны размозжением внутренних органов: печени, селезенки, почек, желудка. Ушиб легкого имеет несколько стадий, в каждой из которых самым первым симптомом травмы является боль в груди. Третья стадия опасна развитием гематомы легкого. Ушиб сердца относится к тяжелейшим травмам — при тяжелом ушибе, как правило, развивается инфаркт миокарда, сообщает Магомет Урусов.

Удары и травмы наружных поверхностей тела относительно безопасны, так как там не проходят жизненно важные сосуды. Однако если удар приходится на области, где расположены сосуды шеи, внутренней стороны бедра, паха, это может быть смертельно опасно, так как может повлечь за собой внутренние кровотечения. Наиболее уязвимый в этом смысле участок — это сосуды шеи. «При тупой травме в области расположения сосудов возможны такие осложнения, как кровотечение и тромбоз. Оба они смертельно опасны и проявляются отеком, увеличением конечности в размере, синюшностью или обширными синяками», — сообщает руководитель направления флебологии и сосудистой хирургии клиники «Долголетие» Дмитрий Росуховский.

Первая помощь

Большинство гематом, синяков, растяжений и разрывов мышц не требует какого–либо сложного вмешательства. Тем не менее, чтобы не допустить развития серьезных осложнений, после получения сильного ушиба следует как можно быстрее обратиться к врачу. «Самыми важными являются первые часы после травмы», — сообщает Дмитрий Росуховский. Для снятия болевого синдрома производятся лекарственные блокады, которые быстро снимают воспаление и отечность. Для иммобилизации пораженной области применяется ортезирование современными средствами: бандажами, поясами, корсетами и т. д. Для улучшения обмена веществ в пораженной области, а соответственно, улучшения заживляющих факторов успешно практикуют терапию по ударно–волновой технологии, которая, стимулируя восстановление, устраняет последствия нарушений. Кроме того, важным аспектом выздоровления и предотвращения повторных повреждений является правильная реабилитация.

На период стабилизации обычно прописывают лечебный массаж, улучшающий кровообращение и снимающий напряжение, оздоровительную физкультуру, возвращающую связкам эластичность, а мышцам — тонус. Применяются также кинезиотейпирование суставов, физиотерапия. Эти процедуры дают возможность в кратчайшие сроки вернуть человеку возможность заниматься спортом без ограничений и снизить вероятность возобновления травм.

Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Случай узелкового полиартериита, ограниченного правыми икроножными мышцами, фасцией и кожей: клинический случай | Журнал медицинских историй болезни

Введение

Ограниченный узелковый полиартериит — редкое доброкачественное заболевание, которое обычно хорошо поддается лечению системными кортикостероидами. Мы сообщаем о случае, ограниченном икроножными мышцами, фасциями и кожей, обработанными местной кортикостероидной терапией, направленной на пораженные участки под контролем ультразвука.

Описание клинического случая

36-летняя женщина европеоидной расы поступила с 10-месячным анамнезом прогрессирующей боли в правой икре и отека, которые не реагировали на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и физиотерапию.При обследовании была обнаружена опухшая болезненная правая икра с уплотненной покрывающей кожей. Лабораторные исследования показали, что скорость оседания эритроцитов составляет 24 мм / час, а С-реактивный белок — 15 мг / дл. Полный анализ крови, почечный профиль и уровень креатининкиназы были в норме. Полный скрининг на аутоантитела и серологические результаты на гепатиты B и C были отрицательными. Рентген грудной клетки без особенностей. Магнитно-резонансная томография правой ноги показала повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях, что указывало на обширные воспалительные изменения икроножной мышцы и, в меньшей степени, камбаловидной мышцы.Были отмечены заметные воспалительные изменения по всей икроножной мышце и подкожной клетчатке вокруг правой голени. Биопсия пораженной кожи, мышц и фасций показала гистопатологические особенности, соответствующие узелковому полиартерииту, включая васкулит мелких сосудов с фибриноидными изменениями в стенке сосудов и интенсивными периваскулярными и очаговыми хроническими воспалительными изменениями на стенке. Наш пациент отказался от лечения пероральными стероидами. Она получила курс инъекций стероида (Депо-Медрон, метилпреднизолон) в пораженную мышечную область под контролем УЗИ и начала поддерживающую терапию азатиоприном с хорошим ответом.

Выводы

Ограниченный узелковый полиартериит встречается редко и поражает людей среднего возраста. В большинстве случаев лечение кортикостероидами в умеренных и высоких дозах дает симптоматическое облегчение в течение одной недели. Устойчивые случаи требуют лечения цитотоксиками или внутривенными иммуноглобулинами. Этот случай демонстрирует ответ на местную таргетную стероидную терапию как альтернативу системным стероидам.

Осложнения мышечных травм

Реферат

Мышечные травмы можно разделить на деформации и ушибы.В зависимости от типа травмы могут возникнуть разные осложнения, которые в свою очередь можно разделить на ранние, промежуточные и отсроченные. Оперативная диагностика осложнений позволяет своевременно начать лечение и избежать вредных последствий. Визуализирующие исследования, в частности УЗИ, позволяют (распознавать) оценку осложнений при наличии клинических подозрений. В этой статье представлены наиболее частые осложнения травм мышц.

Ключевые слова: Мышечные травмы, Осложнения, Ультразвук

Riassunto

Le lesioni muscolari, возможно, классифицирует контузионные поражения и дистративные поражения.A seconda del tipo di lesione, Possono insorgere Серьезный дифференциал, Che a loro volta Possono Essere Suddivise in Compressor Preococi, intermedie e tardive. Un Rapido e Preciso Riconoscimento delle Companze Consente di intervenire precocemente e permette di evitare consguenze dannose. L’imaging, в частности, модо-экология, позволяет делать риконосциментальные сложные эффекты, связанные с квалификацией, в частности, в клинике. В questo articolo vengono представить сложные частые поражения muscolari.

Введение

Мышечные травмы характеризуются последовательностью событий, которые могут (привести к развитию) прогрессировать до осложнений или рецидивов.

Мышца имеет ограниченную способность к регенерации после травмы, и часть заживления достигается за счет образования рубцовой ткани, что, в свою очередь, часто связано с объемом некроза мышц и размером гематомы. Наличие внутримышечного рубца изменяет нормальный вектор сокращения мышц, снижая силу и повышая утомляемость.Следовательно, чем серьезнее травма, тем больше будет изменена биомеханика мышц и увеличится мышечная усталость, что приведет к увеличению риска повторной травмы [1].

Рецидивы представляют собой наиболее частые осложнения мышечных травм; им обычно способствуют диагностические ошибки и неправильное лечение, особенно в том, что касается сроков возвращения к активности. Рецидивы — одна из основных тем в спортивной медицине: быстрое возвращение к физической активности и благоприятное восстановление являются основной проблемой, с которой сталкиваются врач и спортсмен, особенно у элитных спортсменов [2, 3].

Осложнения после мышечных травм можно разделить на ранние, промежуточные и отсроченные осложнения по их возникновению (таблица).

Таблица 1

Классификация осложнений травм мышц

Ранние рецидивы рецидивы
Осложнения с ранним началом
Диагностические ошибки
Тромбоз глубоких вен
Синдром острого отдела
Промежуточные осложнения
Оссифицирующий миозит
Инфекции
Рабдомиолиз
Отсроченные осложнения
Посттравматический фиброз
Кальцинированный мионекроз Геральдика Мионекроз

Осложнения с ранним началом

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и синдром компартмента могут быть причислены к диагностическим ошибкам ранних осложнений.

Диагностические ошибки

Есть два типа диагностических ошибок: ошибки, связанные с сайтом, и ошибки, связанные с объектами. Ошибки диагностики могут привести к неправильному лечению и несвоевременному возвращению к игре после травмы. Чтобы уменьшить количество диагностических ошибок при оценке повреждений мягких тканей, рекомендуется помимо точного клинического обследования проводить визуализационное исследование [4, 5].

Имеются доказательства того, что эксклюзивное клиническое обследование может привести к ошибочному диагнозу [4–6]. Чтобы уменьшить количество диагностических ошибок, необходимо выполнить визуализацию для подтверждения клинического впечатления и оценки серьезности и размера поражения.Среди методов визуализации ультразвуковое исследование (УЗИ) является недорогим, неинвазивным и надежным инструментом для оценки травмы мягких тканей. Кроме того, это позволяет исключить другие заболевания, которые могут имитировать мышечные травмы, и оценить размер поражения, что может повлиять на выбор и продолжительность лечения [4, 5].

Тромбоз глубоких вен

Что касается тромбоза глубоких вен, в литературе сообщалось, что он может быть связан с мышечными травмами [7]. Наличие отека или гематомы, вызванных разрывом мышцы, может привести к сдавлению подколенных или желудочно-кишечных вен, что определяет ТГВ.В исследовании с участием 24 пациентов с частичным разрывом медиальной головки икроножной мышцы у пяти пациентов при УЗИ наблюдался ТГВ [4, 5].

Классическое проявление ТГВ в конечностях — это триада отека, боли и болезненности. Однако ТГВ нельзя надежно диагностировать только по клиническим признакам, особенно когда у пациента в недавнем анамнезе имеется травма мягких тканей [6]. После клинического обследования необходимо собрать анамнез для оценки вероятности ТГВ с помощью проверенной системы оценок [8].Наконец, в случае сильного подозрения на ТГВ следует провести УЗИ. УЗИ для ТГВ должно включать компрессию, цветное и спектральное допплеровское УЗИ с оценкой фазичности и увеличение венозного кровотока (рис.). Оценка компрессии — самый надежный метод, а сжимаемость — главный диагностический критерий для исключения ТГВ при УЗИ [8].

a Сагиттальная сонограмма задней части голени, демонстрирующая острый тромбоз желудочно-кишечных вен. Тромб гипоэхогенный, заполняющий центральную часть вены. b Цветной допплер показывает венозный кровоток только в периферической части вены, в то время как центральная часть занята тромбом.

В отдельных случаях рекомендуется лечение антикоагулянтами, чтобы избежать эмболических осложнений [4].

Синдром острого компартмента

Растяжения или ушибы мышц могут определять мышечный разрыв, который, в свою очередь, может привести к отеку или гематоме внутри мышцы, что приведет к увеличению тканевого давления в нерастяжимом компартменте.Повышенное тканевое давление и метаболические нарушения в результате некроза тканей определяют нарушение работы микрососудов и прогрессирующий синдром острого компартмента (ОКС) ишемии [9].

Боль, непропорциональная травме и резистентная к обезболивающим препаратам, является основным симптомом. Это может быть связано с неврологическими отклонениями, ощутимой напряженностью и отсутствием пульса [9, 10]. Чаще всего поражается передний отдел голени [11].

Для подтверждения клинического диагноза ОКС можно использовать прямое измерение внутрикамерного давления (ВЧД), хотя также рекомендуется МРТ (рис.). Однако наилучшая специфичность и чувствительность были достигнуты с помощью прямого измерения давления с помощью ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS), неинвазивного метода определения насыщения гемоглобином [11, 12]. Ультрасонография может быть полезной для обнаружения и дренирования скоплений жидкости чрескожно для декомпрессии отсека.

Сагиттальное насыщенное жиром Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение голени, демонстрирующее разрыв кисты Бейкера, который в конечном итоге вызвал острый компартментальный синдром голени. b Продольная сонограмма с расширенным полем зрения того же пациента, на которой можно наблюдать осколки внутри разорванной кисты

Лечение — фасциотомия с одним или двумя разрезами [8]. Компартмент-синдром также может быть хроническим в результате новообразования или связан с физическими упражнениями, обычно проявляясь болью, облегчающейся в состоянии покоя.

Осложнения с промежуточным началом

Ранние рецидивы, оссифицирующий миозит, рабдомиолиз и инфекции являются основными осложнениями с промежуточным началом.

Ранние рецидивы

Ранние рецидивы представляют собой наиболее частые осложнения мышечных травм; Сообщается, что частота повторных травм составляет примерно 30% [3].

Факторы, связанные с рецидивирующими мышечными травмами, включают: внешние и внутренние факторы. Внешними факторами являются преждевременное возвращение к игре, неадекватная тренировка, дисбаланс мышечной силы, снижение гибкости, возраст и предыдущие травмы в анамнезе. Внутренними факторами являются стойкая слабость травмированной мышцы, снижение растяжимости мышечно-сухожильного блока из-за остаточной рубцовой ткани и адаптивные изменения биомеханики и двигательных паттернов спортивных движений после первоначальной травмы [11, 13].

Частота рецидивов также связана с типом и местом мышечного повреждения, и самая высокая частота рецидивов обычно возникает через 1-2 недели после мышечного повреждения [3].

Из-за высокого риска повторных травм и различного периода выздоровления визуализация играет прогностическую роль в оценке мышечных травм, особенно у профессиональных спортсменов. Было доказано, что отрицательные результаты визуализации коррелируют с низкой частотой рецидивов по сравнению с пациентами, у которых визуализационные исследования показали какие-либо признаки травм [11].

Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит (МО) — это доброкачественное состояние, определяемое как гетеротопное неопухолевое образование кости или хряща в мышце или рядом с ней, обычно растущее вблизи кости [14]. Оссифицирующий миозит в литературе упоминается также как посттравматический эктопический кальциноз в мышцах. Оссифицирующий травматический миозит (МОТ), связанный с мышечной травмой, следует отличать от прогрессирующего оссифицирующего миозита, наследственного состояния, при котором наблюдается прогрессирующее внескелетное оссификация, и от «нейрогенной гетеротопической оссификации», в которую вовлечен паралич [15, 16].

Причиной ТО обычно является тупая травма. Однако история предшествующей травмы отсутствует в 50% случаев. Повторное повреждение поврежденной мышцы, по-видимому, является основным фактором риска развития MOT [15].

Боль, отек и пальпируемое образование являются обычными симптомами, хотя сообщалось о бессимптомных случаях [15].

Формирование оссифицирующего миозита — это двухэтапный процесс. Первая стадия состоит из дегенерации и некроза мышечной ткани и происходит через 1-2 недели после травмы (ранняя МО), а вторая стадия — это пролиферация мезенхимальных клеток и формирование кости и происходит через 3-4 недели после травмы (зрелая МО). .

US был предложен как надежный метод диагностики МО. При УЗИ МО выглядит как однородная, гипоэхогенная, четко очерченная масса овальной формы с правильными границами и утолщением окружающих мышц живота. Гиперэхогенный, плохо очерченный пластинчатый край может наблюдаться на ранней стадии МО, в то время как на зрелой стадии может быть замечен более определенный край с акустическим затемнением [1] (Рис.).

a Рентгенограмма левой бедренной кости, показывающая внескелетные обызвествления овальной формы. b Сагиттальная сонограмма того же пациента, показывающая однородные, гиперэхогенные, четко определенные образования овальной формы с акустическим затемнением.

Результаты УЗИ МО, тем не менее, неспецифичны и их легко спутать с саркомой мягких тканей.В сомнительных случаях рекомендуется краткосрочное наблюдение, чтобы выделить типичные изменения УЗИ, которые происходят от ранней до зрелой МО [17].

Способность УЗИ дифференцировать ранние и зрелые МО играет ключевую роль в лечении. На ранней стадии рекомендуется использование бисфосфоната и индометацина в дополнение к отдыху, льду, компрессии и возвышению (RICE) пораженной конечности. Хирургическое иссечение следует проводить только в случаях зрелой МО, поскольку рецидивы чаще возникают при метаболически активных поражениях [14, 18].

Инфекции

Мышечные инфекции могут возникать в мышцах, которые были повреждены или повреждены травмой, особенно тупой травмой, что определяет так называемый «пиогенный миозит» или «гнойный миозит». Пиомиозит чаще встречается в тропиках и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Более чем в 90% случаев гнойного миозита возбудителем является S. aureus [19].

Анамнез недавней тупой травмы получен почти у половины пациентов с пиомиозитом, что позволяет предположить, что локальное мышечное повреждение привело к возникновению «locus minoris resistentiae», которое впоследствии инфицировано [19].

Пиомиозит обычно поражает крупные мышцы нижних конечностей или туловища. Болезнь обычно развивается в течение нескольких недель. Большинство пациентов испытывают боль и болезненность, локализованные в мышцах, но иногда пациенты проявляют острое заболевание с выраженной системной токсичностью [19, 20].

При ультразвуковом исследовании пиомиозит может выявить диффузный отек мышц с отеком и диффузную гиперемию. При отсутствии лечения гнойный миозит может привести к образованию абсцесса, который при УЗИ может различаться по внешнему виду: его эхогенность может варьироваться от гипоэхогенной до изоэхогенной.Для абсцесса характерно усиление заднего слуха. Внутренний мусор является обычным явлением, в то время как пузырьки газа можно увидеть у газообразующих организмов (рис.). Внутренние перегородки особенно заметны при хронических инфекциях. Цветная допплеровская визуализация обычно выявляет различную гиперемию стенки абсцесса и ближайших окружающих тканей [19–21].

Поперечная сонограмма больного пиомиозитом прямой мышцы бедра. Наблюдается диффузный отек мышц и частичное усиление заднего слуха, что указывает на инфекцию газообразующего организма.

Сообщалось о ятрогенных мышечных инфекциях.Дренирование посттравматических мышечных гематом может закончиться абсцессами. Некоторые авторы не рекомендуют дренаж, особенно молодым спортсменам, чтобы избежать риска вторичных инфекций. Другие клиницисты рекомендуют полное дренирование гематомы с последующим наложением давящей повязки для предотвращения рецидива гематомы, особенно у профессиональных спортсменов [22].

Рабдомиолиз

Термин рабдомиолиз описывает состояние, при котором происходит некроз скелетных мышц. Это состояние связано с выбросом миоглобина в кровоток и последующим нарушением функции почек.Распространенными причинами являются мышечные травмы, особенно раздавливание, экстремальные физические нагрузки и инфекции. Предрасполагающими факторами являются употребление наркотиков, особенно алкоголя и диуретиков, сопутствующие заболевания и тренировки в жаркой среде [15, 21]. При отсутствии лечения рабдомиолиз может привести к острой почечной недостаточности, гиперкалиемии и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Клинические признаки — мышечная слабость, болезненность и припухлость. Обычно наблюдается повышение уровня креатинкиназы (КК) сыворотки, повышенный креатинин и миоглобинурия [4, 15].

УЗИ пораженных мышц показывает набухание мышц с утолщенными миофибриллами с потерей мышечной исчерченности (рис.). Мышца может выглядеть неоднородно гипоэхогенной с гипоэхогенными карманами, окружающими мышцу, представляющими воспалительную жидкость [4, 15].

Сагиттальный сонографический снимок правой ноги пациента с рабдомиолизом в расширенном поле зрения. Наблюдается диффузный отек мышц с потерей мышечных полос.

Лечение состоит из госпитализации, гидратации, приема маннита и бикарбоната [15].

Осложнения с отсроченным началом

Посттравматический фиброз

Заживление мышечной травмы может происходить с помощью двух процессов: за счет регенерации мышечных волокон или за счет образования фиброзного рубца. В большинстве случаев эти процессы взаимосвязаны и выполняются одновременно и на конкурентной основе. Однако в некоторых случаях баланс между двумя механизмами может измениться в сторону первого или второго [1].

Что касается регенерации мышечных волокон, то она происходит путем дифференцировки сателлитных клеток в миобласты, а затем в миофибриллы, сливающиеся с оставшимися поврежденными миоцитами.

Что касается образования фиброзного рубца, промежуток между поврежденными мышечными волокнами легко заполняется гематомой. В первые дни после травмы возникает воспалительная реакция, когда фагоциты возвращаются в очаг поражения и вторгаются в него. Затем организуется первый сгусток, который будет действовать как начальная сеть, на которой будут закрепляться фибробласты. Эта новообразованная ткань позволяет блокировать расширение поражения. Фибробласты начинают вырабатывать коллаген I типа, создавая таким образом прочную структуру, которая станет самой сильной точкой травмированной мышечной ткани примерно через 10 дней.Со временем рубец будет уменьшаться в объеме [1, 15].

Фиброзный рубец изменяет механику мышц, снижая сократительную способность мышцы и, следовательно, способность развивать силу, сравнимую со здоровой мышечной тканью [15].

Хотя большинство мышечных повреждений заживают в основном за счет регенерации миофибрилл, при серьезных травмах или рецидивах заживление происходит в основном за счет образования фиброзного рубца [15].

Ультрасонография позволяет распознать различные стадии заживления мышечной ткани:

  • Гематомы: они могут быть межмышечными (между двумя группами мышц) или внутримышечными (ограниченными одной мышечной паренхимой).При УЗИ наличие гематомы предполагают наличие гипоэхогенных масс или образований смешанной эхогенности в мышцах. Давние гематомы могут иметь периферический гемосидероз или кальцификаты. Если гематома вызывает боль и подвергает конечность риску ОКС, может потребоваться эвакуация под контролем УЗИ. Обычно это выполняется через 2 недели после первоначальной травмы [17, 23].

  • Фиброзные рубцы: при УЗИ они проявляются как гиперэхогенные или гетерогенные линейные или звездчатые образования, прикрепленные к эпимизию или мышечно-сухожильному соединению (MTJ) (рис.). Звездчатая форма обычно возникает после ушиба мышц от прямого удара, тогда как линейная форма обычно следует за растяжением мышц и обычно окружает MTJ. Поражение не показывает никаких изменений при сокращении живота мышцы [24, 25].

    Сагиттальная сонограмма левой ноги, на которой наблюдается гиперэхогенное линейное поражение, прикрепленное к эпимизию прямой мышцы бедра, соответствует посттравматическому фиброзу

Мышечная грыжа

Мышечная грыжа (MH) представляет собой протрузионный дефект мышцы через фасциальный дефект [24].Чаще всего поражается передний отдел голени. ЗГ может быть связано с тупыми или проникающими травмами или гипертрофией мышц [15].

В основном бессимптомный ЗГ можно заподозрить клинически, когда присутствует небольшой поверхностный и безболезненный узелок мягких тканей, который имеет тенденцию уменьшаться в объеме при сокращении мышц [4, 17].

На УЗИ нормальная мышечная ткань может выступать через очаговый эпимизиальный дефект (рис.). Динамическое исследование с сокращением оцениваемой мышцы позволяет выявить дефект в перимизии, через который мышца выпячивается при сокращении.

a Пациент с грыжей мышц голени. Шишка наблюдается в боковой части голени. b Сагиттальная сонограмма того же пациента. Видно, как мышечная ткань выступает через дефект эпимизиальной оболочки.

С ультразвуковым датчиком следует применять минимальное давление, поскольку грыжа может быть случайно уменьшена. Множественные грыжи могут указывать на лежащий в основе хронический компартмент-синдром [17, 22].

Кальцифицированный мионекроз

Кальцифицированный мионекроз (КМ) — это редкое посттравматическое поражение, причина которого неизвестна, хотя большинство случаев, описанных в литературе, относятся либо к синдрому компартмента, либо к повреждению нерва.Наиболее частым местом кальцифицирующего мионекроза является передний отдел голени [26, 27].

В этом состоянии целая отдельная мышца ноги заменена веретенообразной массой с центральным разжижением и периферической бляшкообразной кальцификацией [26].

Дифференциальный диагноз кальцифицирующего мионекроза заключается в кальцинированном образовании мягких тканей. История травмы с компартмент-синдромом и особенности изображения, согласующиеся с центрально разжиженным и периферически кальцинированным веретенообразным образованием, помогут поставить правильный диагноз [23, 26].

Отсроченные рецидивы

В то время как при контузионных травмах риск рецидива наиболее высок в первые несколько недель при деформационных травмах, существует устойчивое увеличение риска рецидива даже после многих недель возвращения к физической активности. Вероятно, это связано с тем, что регенерация мышечной ткани происходит даже после образования зрелого фиброзного рубца. Таким образом, риск рецидива деформационных повреждений остается высоким в течение многих недель после травмы и образования фиброзного рубца [2, 3].

В частности, что касается отсроченных рецидивов, они в основном определяются тем фактом, что травмированная мышца более атрофична, чем здоровая, неповрежденная мышца. Более того, было показано, что отсроченные рецидивы мышечных разрывов возникают в другом месте от исходного места травмы. Еще один фактор, который следует изучить, — это роль НПВП в лечении повреждений мягких тканей, поскольку они могут значительно замедлить заживление мышечной травмы и, следовательно, увеличить риск повторной травмы [2, 3].

Выводы

Мышечные травмы представляют собой серьезную проблему с точки зрения медицинских и социальных затрат, особенно в спортивной медицине [28].

Осложнения мышечных травм характеризуются различными клиническими и визуализирующими особенностями, их начало зависит от типа, характера травмы и состояния пациента.

Чтобы быстро распознать осложнения и избежать преждевременного возвращения к физической активности, необходимо поставить точный диагноз и регулярно проводить точные визуализирующие обследования при оценке мышечных травм.

Эозинофильный фасциит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Li JY. Эозинофильный фасциит. В: Справочник НОРД по редким заболеваниям. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2003: 8.

СТАТЬИ ЖУРНАЛА
Де Массон А., Буазиз Дж. Д., Пеффо де Латур Р. и др. Тяжелая апластическая анемия, связанная с эозинофильным фасциитом: отчет о 4 случаях и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 2013; 92: 69-81.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23429351

Lebeaux D, Frances C, Barete S, et al. Эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана): новые взгляды на терапевтическое ведение у 34 пациентов. Ревматология (Оксфорд). 2012; 51: 557-561. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22120602

Lebeaux D, Sene D. Эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана). Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2012; 26: 449-458. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23040360

Самона Дж. Ортопедические аспекты эозинофильного фасциита: отчет о клиническом случае и обзор литературы.История болезни Orthop. 2012; 2012: 865360. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3504250/

Servy A, Clerici T, Malines C и др. Эозинофильный фасциит: редкий склероз кожи. Патолог Res Int. 2011; 2011: 716395. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2995928/

Daniel RS, Lavery S, Maize JC Jr., Brown AN, Bolster MB. Односторонний эозинофильный фасциит: недостаточно известный подтип? J Clin Rheumatol. 2009; 15: 247-249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/195

Карнейро С., Бротас А., Лами Ф. и др.Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана). Кутис. 2005; 75: 228-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15916220

Antic M, Lautenschlager S, Itin PH. Эозинофильный фасциит 30 лет спустя — что мы на самом деле знаем? Отчет об 11 пациентах и ​​обзор литературы. Дерматология. 2005; 213: 93-101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16

5

Trallero Araguas E, Selva O’Callaghan A, Simeon Aznar CP и др. Эозинофильный фасциит: анализ серии из 10 больных. Med Clin (Barc).2005; 125: 145-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15989857

Bukiej A, Dropinski J, Dyduch G, Szczeklik A. Эозинофильный фасциит успешно лечится циклоспорином. Clin Rheumatol. 2005; 24: 634-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15864687

Wojas-Pelc A, Wielowieyska-Szybinska D, Lipko-Godlewska S. Эозинофильный фасциит — текущая база данных. Pol Merkuriusz Lek. 2004; 16: 585-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15510903

Varga J, Kahari VM. Синдром эозинофилии-миалгии, эозинофильный фасциит и связанные с ним фиброзные расстройства.Curr Opin Rheumatol. 1997; 9: 562-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9375286

Granter SR, Barnhill RL, Duray PH. Боррелиальный фасциит: диффузный фасциит и периферическая эозинофилия, связанные с инфекцией Borrelia. Am J Dermatopathol. 1996; 18: 465-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/82

Grigoris I, de Launey W, Jevtic AP. Эозинофильный фасциит, связанный с приемом L-триптофана. Med J Aust. 1992; 157: 329-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1435477

ИНТЕРНЕТ
Henning PM, Mount GR, Kortan ND, Nasef S, Lohr KM.Эозинофильный фасциит. Medscape, 12 апреля 2016 г. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/329515-overview Проверено 9 мая 2016 г.

Graham BS. Дерматологические проявления эозинофильного фасциита. Medscape, 14 сентября 2015 г. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/1065199-overview По состоянию на 9 мая 2016 г.

Липодерматосклероз | DermNet NZ

Автор: д-р Миллисент Ости, врач-резидент, Королевская больница Мельбурна, Мельбурн, Виктория, Австралия; A / профессор Розмари Никсон, дерматолог, отдел дерматологии Восточного Мельбурна, Мельбурн, Виктория, Австралия.Главный редактор DermNet NZ: адъюнкт A / профессор Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом / Марией МакГиверн. Октябрь 2018.


Что такое липодерматосклероз?

Липодерматосклероз — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся подкожным фиброзом и уплотнением кожи на голенях.

Липодерматосклероз также известен как склерозирующий панникулит и склеродермаформный гиподермит.

Кто заболевает липодерматосклерозом?

Липодерматосклероз — распространенное заболевание, поражающее людей среднего и пожилого возраста.Это чаще встречается у женщин и связано с неподвижностью и высоким индексом массы тела (ожирением) [1].

Что вызывает липодерматосклероз?

Липодерматосклероз — это воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате венозной недостаточности. Это вызвано:

  • Несоответствие венозных клапанов
  • Обструкция венозного оттока
  • Дисфункция насоса икроножных мышц [2].

Возникающая в результате венозная гипертензия вызывает увеличение лейкоцитов в венах, которые затем мигрируют в окружающие ткани.Лейкоциты активируются, привлекая и высвобождая провоспалительные клетки и цитокины, вызывая хроническое воспалительное состояние. Повышенная выработка коллагена приводит к фиброзу подкожно-жировой клетчатки [2].

Каковы клинические признаки липодерматосклероза?

Острая фаза

Острый липодерматосклероз может имитировать целлюлит с уплотнением, эритемой, болью, зудом, ноющей болью и чувством припухлости или тяжести в одной или, чаще, в обеих нижних конечностях [2].

В острой фазе признаки могут быть локализованы на единственной бляшке, но обычно более распространены.Чаще всего поражаются предбибиальная или медиальная часть голени.

Острый липодерматосклероз

См. Другие изображения острого липодерматосклероза.

Хроническая фаза

Индурация, эритема и боль продолжаются в хронической фазе липодерматосклероза. Подкожный фиброз может привести к значительному сужению дистального отдела нижней конечности, в результате чего нога будет иметь вид «перевернутой бутылки шампанского» [1,2].

Могут присутствовать другие клинические признаки хронической венозной недостаточности, включая гиперпигментацию кожи из-за отложения гемосидерина, атрофию бланш, варикозное расширение вен, венозную экзему и венозные язвы.

Хронический липодерматосклероз

См. Другие изображения хронического липодерматосклероза.

Какие осложнения липодерматосклероза?

Липодерматосклероз связан с плохим заживлением ран из-за хронического воспалительного состояния и фиброза. Венозные язвы обычно сосуществуют, и их трудно лечить.

Как диагностируется липодерматосклероз?

Липодерматосклероз обычно диагностируется клинически.Основную венозную недостаточность можно подтвердить с помощью допплеровских исследований.

Биопсия полезна, но ее следует выполнять с осторожностью из-за вероятности плохого заживления ран [3]. Любая биопсия также должна включать панникулюс. Характерные особенности, наблюдаемые при биопсии, зависят от стадии заболевания, но включают подкожные дольчатые и перегородочные изменения, в том числе:

  • Некроз адипоцитов
  • Образование псевдокисты
  • Липомембранозное изменение (жировая ткань)
  • Скопления макрофагов, образующие липогранулемы (узелок воспаленных жировых клеток вокруг инородного тела)
  • Осаждение железа [4,5].

Что такое дифференциальный диагноз липодерматосклероза?

Дифференциальный диагноз липодерматосклероза может включать:

Как лечится липодерматосклероз?

Общие меры

Следует поощрять физическую активность (ходьбу) для повышения функциональности насоса икроножных мышц. Снижение веса эффективно, если фактором является ожирение.

Компрессионная терапия и возвышение

Механическая компрессионная терапия с использованием компрессионных чулок или носков является основой лечения, стимулирует венозный возврат и помогает контролировать симптомы, но у некоторых людей она может плохо переноситься.

Поднятие ног помогает уменьшить отек и боль.

Медикаментозное лечение

  • Станозолол может быть эффективным для снятия боли, а также уменьшить толщину дермы [6].
  • Было показано, что пентоксифиллин полезен при венозных язвах в сочетании с компрессией или у пациентов, которые не переносят компрессию.
  • Комбинированная терапия с гидроксихлорохином может уменьшить симптомы, невосприимчивые к другим методам лечения [7,8].
  • Доказано, что внутриочаговая стероидная инъекция триамцинолона эффективна для облегчения симптомов [9].
  • Тетрациклины, такие как доксициклин или миноциклин, обладают противовоспалительными и антиангиогенными свойствами, которые могут принести пользу [10–12].
  • Флеботонические препараты, изменяющие тонус стенки вены, включая диосмин, гидроксиэтилрутозид или экстракт семян конского каштана (эсцин), могут уменьшить отек и другие симптомы [13].
  • Ультразвуковая терапия может предложить симптоматическое улучшение, облегчение эритемы, твердости и боли [14, 15].
  • Ультрафиолетовое излучение (UVA1) считается эффективным [16].
  • Смягчающие средства и стероиды для местного применения полезны при лечении ассоциированной венозной экземы.

Хирургическое лечение

Лечение основной венозной недостаточности может улучшить симптомы и снизить риск рецидива язвы. Следует рассмотреть возможность направления к сосудистому хирургу. Терапия вен нижних конечностей включает:

  • Эндовенозную абляцию лазером, радиочастотным (RF) катетером, паром, цианоакрилатом и механическую окклюзию с химической помощью (MOCA)
  • Склеротерапия
  • Хирургия вен [17].

Каковы исходы липодерматосклероза?

Венозная недостаточность — заболевание прогрессирующее. Хотя лечение может улучшить симптомы или замедлить прогрессирование, связанные с ним состояния, такие как липодерматосклероз, обычно являются хроническими и рецидивирующими.

Ссылки

  1. Брюс А.Дж., Беннетт Д.Д., Лозе К.М., Рук Т.В., Дэвис М.Д. Липодерматосклероз: обзор случаев, проведенных в клинике Мэйо.J Am Acad Dermatol 2002; 46: 187–92. PubMed
  2. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Хроническая венозная болезнь. N Engl J Med 2006; 355: 488–98. DOI: 10.1056 / NEJMra055289. PubMed
  3. Кирснер RS, Пардес JB, Иглштейн WH, Фаланга В. Клинический спектр липодерматосклероза. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 623–7. PubMed
  4. Уолш С.Н., Санта-Крус, ди-джей. Липодерматосклероз: клинико-патологическое исследование 25 случаев. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 1005–12.DOI: 10.1016 / j.jaad.2009.08.006. PubMed
  5. Choonhakarn C, Chaowattanapanit S, Julanon N. Липодерматосклероз: клинико-патологическая корреляция. Int J Dermatol 2016; 55: 303–8. PubMed
  6. Dakovic Z, Vesic S, Vukovic J, Pavlovic LJ, Medenica MD. Острый липодерматосклероз: открытое клиническое испытание станозолола у пациентов, не способных выдержать компрессионную терапию. Dermatol Online J 2008; 14 (2): 1. PubMed
  7. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Пентоксифиллин для лечения венозных язв ног.Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 12: CD001733. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001733.pub3. PubMed
  8. Choonhakarn C, Chaowattanapanit S. Липодерматосклероз: улучшение отмечено при применении гидроксихлорохина и пентоксифиллина. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 1013–4. DOI: 10.1016 / j.jaad.2011.11.942. PubMed
  9. Кэмпбелл Л. Б., Миллер О.Ф., 3-й. Внутрипочвенное введение триамцинолона в лечении липодерматосклероза. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 166–8. DOI: 10.1016 / j.jaad.2005.09.043. PubMed
  10. Plewig G, Schopf E.Противовоспалительные эффекты противомикробных агентов: исследование in vivo. J Invest Dermatol 1975; 65: 532–6. PubMed
  11. Гилбертсон-Бидлинг С., Пауэрс Э.А., Стэмп-Коул М. и др. Аналоги тетрациклина миноциклин и доксициклин ингибируют ангиогенез in vitro по неметаллопротеиназозависимому механизму. Cancer Chemother Pharmacol 1995; 36: 418–24. DOI: 10.1007 / BF00686191. PubMed
  12. Mackelfresh J, Soon S, Arbiser JL. Комбинированная терапия доксициклином и такролимусом для местного применения при венозных язвах.Arch Dermatol 2005; 141: 1476–7. DOI: 10.1001 / archderm.141.11.1476. PubMed
  13. Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Uriona Tuma SM, et al. Флеботоники при венозной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2016; 4: CD003229. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003229.pub3. PubMed
  14. Damian DL, Yiasemides E, Gupta S, Armor K. Ультразвуковая терапия липодерматосклероза. Arch Dermatol 2009; 145: 330–2. DOI: 10.1001 / archdermatol.2009.24. Журнал
  15. Хамид С.А., Ибрагим З.М., Мохамади А.М.Реакция твердости кожи и болевых ощущений на лечение ультразвуком у пациентов с липодерматосклерозом. Египетский журнал медицинской генетики человека, 2014; 15: 193-198. Журнал.
  16. Патель Н., Даль М. Лечение липодерматосклероза с помощью UVA-1. J Am Acad Derm 2016; 74 (5): AB229. Журнал.
  17. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, et al. Отдаленные результаты только компрессионной терапии в сравнении с компрессией плюс хирургическое вмешательство при хронической венозной язве (ESCHAR): рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2007; 335: 83.DOI: 10.1136 / bmj.39216.542442.BE. PubMed

В DermNet NZ

Другие веб-сайты

Книги о кожных заболеваниях

См. Книжный магазин Dermnet NZ.

Внематочная жировая ткань с васкулитом в икроножной мышце, объясняющая системные симптомы при узелковом кожном полиартериите, ограниченном ногами | HTML

Масахиро Аошима, Кенсуке Фукути, Кадзуки Тацуно, Тайсуке Ито и Йошики Токура

Кафедра дерматологии, Медицинский факультет Университета Хамамацу, 1-20-1 Хандаяма, Хигаси-ку, Хамамацу 431-3192, Япония.Эл. Почта: [email protected]

Принята к печати 3 июня 2015 г .; Epub до выхода в печать 10 июня 2015 г.

Классический узелковый полиартериит (ПАН) характеризуется мультисистемным васкулитом малых и средних артерий. Кожный PAN является наиболее распространенной ограниченной формой PAN и имеет доброкачественный прогноз. Была задокументирована еще одна ограниченная форма PAN, которая ограничивается икроножными мышцами; Сообщалось о 28 случаях (1–6). Кроме того, сообщалось о 6 случаях сосуществования ПАН икроножных мышц и поражений кожи (2–4).Эти случаи предполагают сходство между PAN, воздействующим на икроножные мышцы, и кожным PAN. Однако неизвестно, как поражения могут сосуществовать в разных органах без системных проявлений. Мы сообщаем о пациенте с PAN с поражениями, ограниченными икроножными мышцами и кожей. В камбаловидной мышце голени обнаружена эктопическая жировая ткань, в которой расположены сильно поврежденные артерии.

ДЕЛО

У ранее здоровой 78-летней японской женщины в течение 2 месяцев наблюдалась папулонодулярная сыпь на ногах с болями в икрах.Сыпь постепенно распространилась на ее ноги с сильной болью, а затем отметили субфебрильную температуру. В ее состоянии был предварительно диагностирован целлюлит, но антибиотики не подействовали. Пациентка была направлена ​​к нам для дальнейшего обследования поражений на ногах. При осмотре у пациента были красные папулы и пурпура / петехии на двусторонних нижних конечностях (рис. 1а). Биопсия кожи затвердевшего папулезного поражения показала васкулит артерии среднего размера с отложением фибриноидов в подкожной клетчатке (рис.2а). Лабораторное обследование выявило высокий уровень С-реактивного белка в сыворотке крови (8,7 мг / дл; норма <0,3 мг / дл) и нормальные уровни креатинина и креатинфосфокиназы. Антинуклеарные антитела были положительными при соотношении 1: 320 (гомогенный образец), но антитела к ss- и ds-ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антифосфолипидные антитела были отрицательными.

Рис. 1. (a) Индуцированные папулонодулярные поражения на голенях. (b) Т1-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) ног, показывающая область высокой интенсивности сигнала в левой камбаловидной мышце (стрелка).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ног выявила повышенную интенсивность сигнала в икроножных мышцах и подкожной клетчатке на Т2-взвешенных изображениях, что указывает на воспалительные изменения в этих областях. Т1-взвешенные изображения демонстрируют область высокой интенсивности сигнала в левой камбаловидной мышце (рис. 1b), что свидетельствует о наличии эктопической жировой ткани внутри мышцы.

Образец биопсии аномальной области камбаловидной мышцы подтвердил наличие эктопической жировой ткани; наблюдались васкулитные изменения в сосудах среднего размера, расположенных в эктопической жировой ткани с тяжелым периваскулярным воспалительным инфильтратом (рис.2б). При большем увеличении был обнаружен заметный инфильтрат нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов внутри и вокруг стенок артерий. Заметное нарушение внутренней эластической пластинки артерий было выявлено при окрашивании эластика по ван Гизону (рис. 2в). В окружающей мышечной ткани васкулита не было.

Состояние было диагностировано как PAN, ограниченное мышцами икры и кожей из-за отсутствия клинических или лабораторных признаков системного поражения. Пациент принимал преднизолон перорально в дозе 20 мг в день, после чего сыпь и боль сразу же уменьшились.Кортикостероид был уменьшен в течение нескольких недель. В настоящее время, 8 месяцев спустя, у пациента не было рецидива симптомов или повышения уровня СРБ при дозе преднизолона 5 мг в день.

Рис. 2. (a) Гистопатология подкожной ткани, показывающая васкулитные изменения вокруг стенок артерии среднего размера с отложением фибриноидов (гематоксилин и эозин (H&E), × 100). (b) Гистопатология камбаловидной мышцы, показывающая эктопические жировые клетки и тяжелый периваскулярный воспалительный инфильтрат (H&E × 40).(c) Гистопатология сосудистых изменений эктопической жировой ткани камбаловидной мышцы (эластика Ван Гизона × 200).

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первый случай, демонстрирующий наличие PAN в эктопической жировой ткани скелетных мышц. Боль в икре у пациента была связана с сосудистыми изменениями эктопической жировой ткани, но не с первичным миозитом. Поскольку у пациента не было серьезных системных симптомов, васкулит, по-видимому, ограничен кожей и жировой тканью икроножных мышц.В этом контексте сосуды, расположенные в жировой ткани пораженной кожи и в эктопической жировой ткани, могут быть одинаково повреждены у нашего пациента. Мышцы голени содержат межмышечную жировую ткань на более высоком уровне, чем другие мышцы голеней (7), что позволяет предположить, что ПАН может возникать в мышцах голени. Описанный здесь случай повышает вероятность того, что артерии, расположенные в эктопической жировой ткани, могут быть затронуты в зарегистрированных случаях PAN, ограниченных мышцами голени или мышцами и кожей голени.

ССЫЛКИ

1. Накамура Т., Томода К., Ямамура Ю., Цукано М., Хонда И., Ияма К. Узловой полиартериит, ограниченный икроножными мышцами: описание случая и обзор литературы. Clin Rheumatol 2003; 22: 149–153.

2. Хеллаф М., Хамиду М., Пагну С., Мишель М., Бриссо Дж. М., Шевалье Х и др. Васкулит нижних конечностей: клиническое и патогистологическое исследование. Ann Rheum Dis 2007; 66: 554–556.

3. Галлиен С., Мар А., Рети Ф., Камбушнер М., Лхоте Ф., Коэн П. и др.Магнитно-резонансная томография поражения скелетных мышц при васкулите с ограничением конечностей. Ann Rheum Dis 2002; 61: 1107–1109.

4. Ахмед С., Китчен Дж., Гамильтон С., Бретт Ф., Кейн Д. Случай узелкового полиартериита, ограниченного правыми мышцами голени, фасцией и кожей: описание случая. J Med Case Rep 2011; 5: 450.

5. Балбир-Гурман А., Нахир А.М., Браун-Московичи Ю. Внутривенные иммуноглобулины при узелковом полиартериите, ограниченном конечностями: отчеты о случаях и обзор литературы. Clin Exp Rheumatol 2007; 25 (1 приложение 44): S28–30.

6. Ян С.Н., Чо Н.С., Чой Х.С., Чой С.Дж., Юн Э.С., Ким Д.Х. Мышечный узелковый полиартериит. J Clin Rheumatol 2012; 18: 249–252.

7. Таттл Л.Дж., Синакор Д.Р., Мюллер М.Дж. Межмышечная жировая ткань специфична для мышц и связана с плохими функциональными характеристиками. J Aging Res 2012; 2012: 172957.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Клиническая картина синдрома эозинофилии-миалгии: анамнез, физические данные, причины

Автор

William E Monaco, MD Ревматолог, Maine General Rheumatology

William E Monaco, MD является членом следующих медицинских обществ: American College of Rheumatology

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Стефани Даниэль Мэтью, директор программы стипендий DO , Медицинский центр Дартмут-Хичкок

Стефани Даниэль Мэтью, DO является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского колледжа ревматологии, Американской остеопатической ассоциации

Раскрытие информации: Получил грант на исследование от: Pfizer, Abbvie.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Лоуренс Х. Брент, доктор медицины Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Сидни Киммела Университета Томаса Джефферсона; Председатель, программный директор, Департамент медицины, Отделение ревматологии, Медицинский центр Альберта Эйнштейна

Лоуренс Х. Брент, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской ассоциации иммунологов, Американского колледжа врачей. , Американский колледж ревматологии

Раскрытие информации: Владение акциями: Johnson & Johnson.

Главный редактор

Герберт С. Даймонд, доктор медицины Приглашенный профессор медицины, отделение ревматологии, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка; Почетный председатель отделения внутренней медицины больницы Западной Пенсильвании

Герберт С. Даймонд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американский колледж ревматологии, Американская медицинская ассоциация, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Карлос Дж. Лозада, доктор медицины Директор программы стипендий по ревматологии, профессор клинической медицины, Медицинский факультет, Отделение ревматологии и иммунологии, Университет Майами, Медицинская школа Леонарда Миллера

Карлос Дж. Лозада, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американский колледж ревматологии

Раскрытие информации: получил гонорары от Pfizer за консультации; Получил грант / средства на исследования от AbbVie для других целей; Получил гонорары от Heel за консультацию.

Томас А. Медсгер, младший, доктор медицины Джеральд П. Роднан, профессор медицины, директор программы исследований склеродермии, медицинский факультет, Медицинская школа Университета Питтсбурга

Томас Медсгер, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ : Американский колледж ревматологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Мохаммед Мубашир Ахмед, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение ревматологии, Медицинский колледж Университета Толедо

Мохаммед Мубашир Ахмед, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского колледжа ревматологии и Американской федерации медицинских исследований

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Eisha Mubashir, MD Научный сотрудник по ревматологии, Департамент медицины, научный сотрудник, Центр передового опыта по артриту и ревматологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, Шривпорт

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шрилекха Сайрам, доктор медицинских наук, научный сотрудник MBBS , кафедра внутренней медицины, отделение ревматологии, Техасский университет в Галвестоне

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.