Синдром лестничной мышцы

На шее человека есть очень важные мышцы – лестничные. Они крепятся одним концом к поперечным отросткам шейных позвонков, а другим — к 1-му и 2-му ребру. Лестничных мышц три: задняя, средняя, передняя. Их функция — поворот и наклон шеи, участие в процессе дыхания (верхняя часть лёгких). Между лестничными мышцами проходит нервный пучок, иннервирующий руку, подключичная артерия, подающая в руку кровь. Когда лестничные мышцы спазмируются, они пережимают плечевое нервное сплетение и подключичную артерию, тем самым нарушая иннервацию и кровообращение соответствующей руки. Причем в таком состоянии гипертонуса они могут находиться очень долгое время, иногда годами. Именно поэтому возникает онемение всей руки или пальцев. Причем, левая рука немеет чаще. Как развивается, если ничего не делать Сначала изредка чувствуется онемение пальцев, спустя 1-2 года онемение начинает носить постоянный характер, зона парестезии увеличивается. Затем происходит гипотрофия тканей: похолодание конечности, синюшность, отечность, ломкость ногтей. Рука становится тоньше и слабеет. Обычно до этого доходит за 5-6 лет от первых признаков онемения. Причины • Избыточный вес, слабые мышцы кора, большой живот, «висящий на мышцах шеи». • Провоцирующий фактор развития СПЛМ – длительная статическая экспозиция головы и верхних конечностей (за рулём, сидение за компьютером). Формируется положение «голова, выдвинутая вперед» и «холка» в шейно-грудном переходе. • Профессиональная деятельность (вынужденные поднятия рук у штукатуров-маляров, стоматологов, ношение тяжести на плече, приобретенные деформации ключицы, оттягивание рук книзу при переноске тяжести). Лечение В комплекс лечения пациентов с СЛМ, помимо физиотерапии целесообразно включать релиз фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков руки, а также восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса коррекционными упражнениями. Упражнения нужно делать каждый день дома, иногда несколько раз в день, потому что это переобучение нейро-мышечной системы.

Синдром передней лестничной мышцы (Синдром верхней грудной апертуры)

Главная \ Синдром передней лестничной мышцы (Синдром верхней грудной апертуры)

У вас постоянные сильные боли в руке, шее и голове? Вполне возможно, что у вас синдром верхней грудной апертуры (синдром передней лестничной мышцы).

К СВГА относят:

1. Нейрогенный синдром верхней грудной апертуры
2. Сосудистый (артериальный и/или венозный) синдром верхней грудной апертуры
3. Комбинированный синдром верхней грудной апертуры

Клинические признаки

  Типичные признаки:

• Чаще поражаются женщины — возраст 35-55 лет.
• Неврологические симптомы — боли шейно-затылочной локализации, охватывающие плечевой пояс, верхнюю конечность, области лопатки и груди, усиливающиеся при физических нагрузках и при определенных положениях.
• Сосудистые нарушения (бледность кистей рук, отеки, холодная кожа, парестезия)
• КТ-макро признаки при СКТ ангиографии
• Изменения при электронейромиографии и УЗ исследовании

  Атипичные признаки:

• Признаки вертебробазилярной недостаточности (головокружения, шаткость походки, шум в ушах)
• Вегето-сосудистый синдром (обморочные состояния, ухудшение памяти, раздражительность, плаксивость и т.д)
• Загрудинные боли, тахикардия, подскоки артериального давления
• Нарушения глотание, фонации и чувство инородного тела в горле

Клиническая картина

Компрессия анатомических образований верхней грудной апертуры проявляются нейрогенными и сосудистыми симптомами

Основные причины компрессия нейрососудистых структур:

        Костные аномалии

• Добавочное шейное ребро
• Атипичное первое ребро

         Фиброзно-мышечные аномалии 

• Фиброзные тяжи
• Аномалии мышц шеи 

Рис. 1. добавочное шейное ребро (А,Г), фиброзный тяж (Б), синдром клиппеля-фейля (В).

Алгоритм диагностики синдрома ВГА

• Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника
• Исследование нервной проводимости (ЭНМГ)
• Дуплексное сканирование магистральных артерии головы 
• УЗ исследования структур лестничного треугольника
• СКТ — ангиография структур верхней грудной апертуры 

Лечение синдрома верхней грудной апертуры

При легких формах синдрома верхней грудной апертуры рекомендуется стандартная схема консервативного лечения.

При ее неэффективности показана операция для устранения имеющихся анатомических дефектов.

      Показанием к хирургическому лечению служат:

• Плохо купируемый болевой синдром

• Нарастающая гипотрофия и слабость мышц плечевого пояса и верхней конечности

• Выраженные признаки вертебробазилярной недостаточности

      Цель операции:

В зависимости от уровня и характера заболевания применяем различные оперативные доступы или их комбинации.

Эффективность и прогноз хирургического лечения зависят от выраженности неврологического дефицита.                                                                                                                                                                                          Рис.2. Резекция шейного ребра

Рис.3. Скаленоэктомия, невроли и ангиолиз сосудисто-нервного пучка

Синдром лестничной мышцы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром лестничной мышцы — это совокупность нейрогенных и сосудистых нарушений, возникающих при компрессии проходящих между лестничными мышцами сосудов и нервов. Клиническая картина представлена цервикалгией, брахиалгией, симптомами артериальной недостаточности или венозного застоя, трофическими нарушениями в верхней конечности. Диагноз устанавливается на основании осмотра, данных неврологического статуса, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗДГ, электронейромиографии. Лечение – фармакотерапия в сочетании с немедикаментозными методиками (мануальная терапия, физиотерапия, массаж, кинезиотерапия, остеопатия), при недостаточной эффективности проводятся хирургические операции.

Общие сведения

Синдром лестничной мышцы (СЛМ) относится к нейрососудистым компрессионным синдромам. Получил своё название от мышц, между которыми происходит сдавление подключичных сосудов и ветвей плечевого сплетения, лежащее в основе заболевания. Поскольку в латинской терминологии лестничные мышцы называются «скалени», в неврологии данная патология широко известна под синонимичным названием «скаленус-синдром». Наиболее частой причиной заболевания выступает остеохондроз шейного отдела позвоночника. Распространенность скаленус-синдрома среди пациентов с клинически проявленным шейным остеохондрозом составляет 6%. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 20-50 лет. Среди больных преобладают женщины.

Синдром лестничной мышцы

Причины СЛМ

Различают переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы. Они начинаются от поперечных отростков шейных позвонков и крепятся к двум первым рёбрам. Указанные мышцы участвуют в поворотах головы, поднимают верхние рёбра при вдохе. Между мышцами проходят иннервирующие руку нервные стволы плечевого сплетения, между первой и второй лестничной мышцей — подключичная артерия и вена. При уменьшении межлестничного пространства происходит компрессия расположенных в нём анатомических образований, развивается синдром лестничной мышцы. Основными этиофакторами СЛМ выступают:

• Шейный остеохондроз. Раздражающее воздействие остеофитов на нервные корешки потенцирует и поддерживает рефлекторное тоническое сокращение лестничных мышц. Верхние рёбра приподнимаются, межлестничное расстояние уменьшается, вызывая сдавление сосудов и нервных волокон.
• Искривление позвоночника. Избыточный шейный лордоз, нарушение осанки, патологическая установка головы с наклоном вперёд приводят к изменению анатомического взаиморасположения костных и мышечных структур, формирующих межлестничное пространство. В результате отмечается уменьшение последнего и возникновение компрессии.
• Травмы. Перелом ключицы, 1-2-го ребра, травмирование мягких тканей шеи, верхних отделов грудной клетки обуславливают изменение конфигурации межлестничного промежутка, его дополнительное уменьшение за счёт отёчности травмированных тканей. Травма нервов может становиться причиной нейрогенного СЛМ.
• Врождённые аномалии. Из-за наличия дополнительного ребра, уплотнения связки, соединяющей ребро и позвоночник, расстояние между ключицей и верхними рёбрами сокращается. Создаются условия, вызывающие сдавление нервно-сосудистого пучка в межлестничном пространстве.
• Занятия спортом. Регулярные занятия тяжёлой атлетикой, отдельными видами единоборств, плаванием приводят к увеличению объёма шейных мышц, что может провоцировать компрессию. Развитие СЛМ вследствие повышенной нагрузки на ткани данной области возникает при занятиях бейсболом, баскетболом, теннисом, поскольку они связаны с подъёмом руки вверх.
• Увеличение веса. Значительный набор массы тела при ожирении, в период беременности сопровождается увеличением объёма тканей шеи. Следствием этого становится уменьшение межлестничного промежутка, приводящее к возникновению СЛМ.

Формированию скаленус-синдрома способствует непропорциональное развитие шейной мускулатуры, длительное вынужденное положение руки (например, при работе за компьютером). Предрасполагающими факторами нейрогенного СЛМ являются эндокринные заболевания, протекающие с поражением нервных стволов (сахарный диабет, гипотиреоз). К факторам риска относят также женский пол, возраст старше 20 и моложе 50 лет.

Патогенез

Волокна плечевого сплетения дают начало нервам, иннервирующим плечо и верхнюю конечность. Их компрессия вызывает боли, сенсорные расстройства, снижение мышечной силы. Функциональная слабость мышц потенцирует нарушения биомеханики плечевого сустава, изменения последовательности включения мышц плечевого пояса в двигательный акт с формированием патологических моторных паттернов. Из-за изменения двигательных стереотипов повышается нагрузка на мышцы, что выступает дополнительным патогенетическим звеном в развитии СЛМ.

Подключичная вена и артерия обеспечивают кровоснабжение верхней конечности. Вследствие компрессии артерии ухудшается кровенаполнение сосудов руки, возникают нарушения трофики в ее тканях. Сдавление вены ведёт к ограничению оттока крови из сосудов верхней конечности, развивается венозный застой. Кровоснабжение конечности нарушается, формируются трофические расстройства.

Классификация

В большинстве случаев скаленус-синдром протекает со смешанными нейрососудистыми расстройствами. В зависимости от ведущего механизма в клинической картине преобладают нервные или сосудистые симптомы. Согласно патогенетической классификации различают три основных вида синдрома лестничной мышцы:

• Нейрогенный — возникает вследствие сдавления нервов плечевого сплетения. В клинике доминируют чувствительные расстройства, болевой синдром, периферический парез руки.
• Артериальный — развивается при компрессии подключичной артерии. Проявляется онемением, бледностью и похолоданием кожных покровов, снижением пульсации артерий поражённой конечности.
• Венозный — формируется при сдавлении подключичной вены. Характеризуется отёчностью, цианозом, расстройством чувствительности верхней конечности.

Симптомы

Для патологии типична острая манифестация клинической симптоматики с интенсивной болью в шее (цервикалгией), иррадиирующей вдоль верхней конечности. У ряда больных отмечается головная боль (цефалгия), изолированная боль в руке (брахиалгия). При левосторонней локализации патологии возможны псевдокардиалгии. Пациенты связывают появление болей с предшествующим статическим перенапряжением мускулатуры плечевого пояса и шеи. Усиление болевых ощущений провоцируют повороты головы, движения в плечевом суставе, глубокий вдох. Для облегчения состояния больные ограничивают указанные движения.

Наряду с болевым синдромом наблюдается снижение тонуса и силы мышц поражённой конечности с постепенным развитием атрофических изменений. В первую очередь страдает мелкая моторика, пациент испытывает затруднения при необходимости взять мелкие предметы, застегнуть пуговицы. Характерны жалобы на онемение пальцев, отёчность, покалывание или жжение в руке. Артериальная компрессия сопровождается нарушением чувствительности, бледностью кожи руки, затруднённым прощупыванием пульса. Расстройство венозного оттока проявляется синюшностью кожи, расширением подкожной венозной сети, отёком.

Осложнения

Укорочение лестничной мышцы приводит к подъёму двух верхних рёбер с выключением их из акта дыхания. Изменяется положение остистых отростков позвонков, что обуславливает образование шейного горба. Скаленус-синдром может вызывать нейродистрофические изменения тканей плечевого сустава с развитием плечелопаточного периартроза и стойким ограничением движений в плече. Серьёзным осложнением является вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) — нарушение кровоснабжения затылочных долей и основания головного мозга. ВБН проявляется головокружением, неустойчивостью походки, цефалгией затылочной локализации, тошнотой, рвотой, снижением остроты зрения, фотопсиями.

Диагностика

Основные диагностические трудности связаны со схожестью клинической картины СЛМ и вертеброгенного корешкового синдрома, наличием у многих пациентов признаков остеохондроза. Неполное физикальное обследование больного приводит к ошибочному диагностированию шейного радикулита и некорректному назначению лечения. Первоначально предположить синдром лестничной мышцы позволяют выраженные сосудистые нарушения. Перечень обследований, необходимых для установления диагноза, включает:

• Осмотр невролога. Отмечается анталгическая установка головы, ограничение двигательного объёма в плече и шейном отделе позвоночного столба. Пальпаторно определяется уменьшение длины лестничной мышцы, высокое стояние верхнего ребра, его ограниченное участие в дыхательных движениях. В поражённой конечности выявляется гипотония, гипорефлексия, парез, болевая гипестезия по корешковому типу, снижение пульсации на лучевой артерии. Пробы Танноци и Эдсона положительные.
• Рентгенография. Рентгенография грудной клетки позволяет диагностировать наличие дополнительного ребра и прочие пороки развития. Рентгенография шейного отдела обнаруживает остеохондроз, снижение высоты межпозвонковых промежутков.
• Электронейромиография. ЭНМГ регистрирует нейрофизиологические признаки частичного блокирования прохождения нервных импульсов на подключичном уровне. При определённом стаже заболевания данные свидетельствуют о дегенеративных изменениях нервных стволов на указанном уровне.
• Томография. КТ позвоночника в шейном отделе обеспечивает детализацию костных изменений. МРТ шейного отдела визуализирует мягкотканные структуры, даёт возможность исключить межпозвоночную грыжу, спинальную опухоль.
• Допплерография брахиоцефального ствола. УЗДГ сосудов мозга проводится для оценки кровотока в подключичных сосудах. Определяется сужение просвета сосудов на уровне лестничных мышц.

Скаленус-синдром необходимо дифференцировать от межпозвоночной грыжи шейного отдела, радикулита, корешкового синдрома опухолевой этиологии. Исключить данные заболевания помогает проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При левостороннем СЛМ с симптоматикой кардиалгии дифдиагноз проводится с приступами стенокардии, инфарктом миокарда, нейроциркуляторной дистонией. Может потребоваться консультация кардиолога, ЭКГ, эхокардиография.

Лечение СЛМ

Разработано множество методов лечения СЛМ, начиная от фармакотерапии и заканчивая лечебной физкультурой. Понимание патогенетических механизмов развития синдрома привело к широкому распространению немедикаментозных методик, позволяющих восстановить нормальные анатомические взаимоотношения структур, ограничивающих межлестничное пространство, и двигательный паттерн. Эффективность фармакотерапии ограничена – она значительно облегчает состояние пациентов с интенсивным болевым синдромом, способствует расслаблению и улучшению метаболизма мышечных тканей, но не может воздействовать на причины, вызывающие заболевание. Выраженные сосудистые и неврологические нарушения, резистентность к консервативной терапии обуславливают необходимость операций. В процессе лечения возможно использование следующих методов:

• Медикаментозная терапия. Купирование болей проводится обезболивающими, нестероидными противовоспалительными препаратами в комбинации с седативными средствами. Интенсивный болевой синдром является показанием к лечебным блокадам с введением глюкокортикоидов и местных анестетиков. Для снятия тонического мышечного напряжения назначают миорелаксанты, для поддержания трофики нервных стволов — витамины группы В.
• Немедикаментозные методы. Восстановление правильных анатомических взаимоотношений достигается сеансами остеопатии или мануальной терапии. Расслаблению мышц способствует миофасциальный массаж, постизометрическая релаксация. Обезболивающим и противовоспалительным эффектом обладает УЗ-терапия, магнитотерапия, ультрафонофорез с лидокаином или гидрокортизоном. Кинезиотерапия направлена на восстановление физиологичных двигательных паттернов. Для укрепления мышечной ткани применяется ЛФК, массаж, грязелечение.
• Хирургические вмешательства. Основными методами оперативного лечения являются скаленотомия (рассечение лестничной мышцы), резекция первого ребра, скаленотомия с одновременной резекцией ребра. Зачастую скаленотомию дополняют периартериальной симпатэктомией. При нарушении проходимости подключичных сосудов выполняют соответствующие реконструктивные сосудистые операции. При наличии костных аномалий производят их коррекцию: удаление шейного ребра, гипертрофированного поперечного отростка VII шейного позвонка.

Прогноз и профилактика

Своевременная постановка диагноза и комплексная терапия позволяют добиться полного выздоровления пациента. Некорректная диагностика и лечение СЛМ как шейного радикулита приводит к временному улучшению с последующим рецидивированием симптоматики. Рецидивы после хирургического лечения по различным данным составляют 10-20%. Профилактика скаленус-синдрома включает здоровый образ жизни, умеренные физические нагрузки, регулярное выполнение упражнений для укрепления позвоночника и формирования правильной осанки, здоровое питание с поддержанием оптимальной массы тела, коррекцию эндокринного дисбаланса, предупреждение травматизма.

Причины Вертебро-базилярной недостаточности

Причины ВБН могут самые разнообразные. Диагностика, тактика и методы хирургической коррекции приобретенных заболеваний ПА (атеросклеротические сужения, деформации и перегибы) детально разработаны и широко внедрены в повседневную  хирургическую практику.
Касательно врожденных аномалий ПА, дело обстоит можно сказать с точностью наоборот. Эмбриологическое развитие ПА является очень сложным процессом. Поэтому у людей достаточно часто встречаются различные врожденные аномалии ПА. В литературе описано множество различных вариантов врожденных аномалий ПА, но здесь будут перечислены лишь наиболее важные для повседневной клинической практики.
Гипоплазия ПА. Частота встречаемости гипоплазии одной ПА в популяции 15%. Гипоплазия обеих ПА встречается в 0,3% случаев. Аплазия одной ПА встречается в 0,3% случаев. В данном контексте хочется обратить Ваше внимание на один момент. Гипоплазия одной  ПА не является сама по себе причиной ВБН. Всегда нужно искать причину страданий в патологии доминантной (большего диаметра) ПА. И она,  как правило, находится. И тогда, в большинстве случаев, проблему можно решить хирургическим путем.
Отхождение левой ПА от дуги аорты. Данная аномалия встречается у 2,5-3% населения. При данной патологии часто имеет место «высокое вхождение» ПА в костный канал на уровне С5 (С4, С3, норма  — поперечный отросток С6). При данной патологии ПА может быть ущемлена на своем пути ветвями симпатического ствола и глубокими мышцами шеи (передняя лестничная мышца, длинная мышца шеи). Операция – «освобождение» артерии от наружной компрессии (парциальная резекция мышц), транспозиция устья артерии в подключичную артерию.
«Высокое вхождение» ПА в костный канал. Частота встречаемости в популяции 6,6% (вхождение на уровне С5). Вхождение в костный канал на уровне С4 в 0,5% популяции. При данной патологии ПА всегда ущемляется на поперечном отростке С6 длинными мышцами шеи (передняя лестничная мышца, длинная мышца шеи). Суть операции – удаление передней лестничной мышцы шеи до уровня С6, парциальная резекция длинной мышцы шеи.
Синдром передней лестничной мышцы с латеральным отхождением устья ПА. Данная патология встречается в 17% случаев всех аномалий ПА. Суть аномалии – ущемление ПА лестничной мышцей при изменении положения головы и верхних конечностей с развитием выраженного спазма артерии вплоть до прекращения кровотока (В 95% случаев патология имеет двусторонний характер). Операция —  удаление передней лестничной мышцы до уровня С6, десимпатизация ПА.
Заднее отхождение устья ПА. При таком положении устья, ПА сразу же после ее отхождения на 90 градусов меняет направление своего хода и частично, а иногда практически полностью закрывает устье своей стенкой. При излишней длине артерии она всегда перекрывается полностью.  Операция — удаление передней лестничной мышцы до уровня С6, реимплантация устья в «идеальную» передне-верхнюю позицию.
В заключение хочется подчеркнуть один очень важный аспект. В повседневной практике очень часто наблюдается сочетание как врожденной, так и приобретенной патологий у одного и того же пациента. Также нередко имеет место сочетание различных аномалий у одного пациента. Только при коррекции всех нарушений можно рассчитывать на хороший результат.
Стентирование атеросклеротического сужения устья ПА может иметь смысл только при исключении врожденной патологии, в противном случае даже корректно имплантированный стент не будет «работать». 
По согласованию с профессором Повиласом Паулюкасом, по ссылке представлены рисунки из его статьи «Loops, Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries».

Лечение лестничных мышц: массаж, ПИР

1️⃣ Лестничные мышцы — Массаж – положение лежа на спине

🔸Врач: сидит перед пациентом, лицом к голове пациента. Одной кистью фиксирует затылок пациента и слегка ротирует голову в сторону, противоположную спазмированной мышце. Кончиками пальцев другой руки врач пальпирует спазмированную мышцу.

🔸Выполнение: Четко определив локализацию спазма, врач захватывает волокна мышцы кончиками пальцев обеих кистей.

 При помощи возвратных движений начинает смещать мышечные волокна относительно друг друга. Через 40-50 секунд он захватывает соседние пучки, последовательно перемещаясь по мышце и добиваясь снижения ее тонуса.

2️⃣ Лестничные мышцы – Трационно-массажная техника – положение лежа на спине

🔸Пациент: лежит на спине, под голову может быть положена подушка.

🔸Врач: стоит у головного конца кушетки лицом каудально, немного сбоку или лицом краниально сбоку. Одна рука расположена на лбу пациента. Другая рука большим пальцем или основанием большого пальца располагается в области противоположных лестничных мышц.

▫️ Выполнение:

1. Врач осторожно нажимает рукой на шее в направлении кушетки до легкого преднапряжения.

2. Врач удерживает большой палец в этом положении и перекатывает голову в сторону от фиксирующего большого пальца в свою сторону, вследствие чего мышцы сгибаются и вытягиваются вокруг большого пальца.

🔻Примечание: если лестничная мышца массируется непосредственно, она очень чувствительна при давлении, это крайне неприятно для пациента. Но представленным здесь способом можно массировать мышцы без затруднений.

3️⃣ Переднебоковая поверхность шеи – Тракционно-массажная техника – положение лежа на спине

🔸Пациент: лежит на спине, голова на подушке.

🔸Врач: стоит справа на уровне головы и плечевого пояса. Краниальная рука на лбу стабилизирует голову пациента рукой на подушке. Каудальная рука захватывает противоположные мягкие ткани вокруг гортани и оттягивает их в медиальном направлении до легкого преднапряжения.

▫️ Выполнение:

голова двигается вокруг усилий массирующей каудальной руки в передних мягких тканях к противоположной стороне (от врача) для лучшей фокусировки. 

Примечание: 

непосредственный массаж и растяжение тканей могут быть очень неприятны для пациента. Этот способ выполнения массажа предоставляет, напротив, очень незначительную нагрузку.

4️⃣ Лестничные мышцы – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине или сидя

🔸Пациент:

Для выполнения приема в положении сидя. Пациент сидит с опущенными плечами (оси таза и плечевого пояса должны находиться в горизонтальной плоскости). При неравенстве горизонтальных плоскостей для расслабления перегруженных мышц шеи выполняют коррекцию положения при помощи подкладывания прокладки (тетрадь, книга). Затем пациент слегка смещается на сиденье вперед, отклоняется на спинку стула, а для фиксации лопатки и грудной клетки со стороны поражения ухватывается пальцами руки за край сиденья или кистью подкладывается под ягодицу.

Синдром лестничной мышцы, как причина онемения и холодных рук | Прикладная кинезиология. Ckt-kzn.ru

Лестничные мышцы – это три мощные мышцы шеи (передняя, средняя, задняя). При укорочении хотя бы одной из них возникает компрессия нервов, что, в свою очередь, вызывает боль или онемение в руке, проблемы с плечевым суставом, плечелопаточный периартроз.  О причинах укорочения этих мышц и эффективных способах лечения.

О лестничных мышцах шеи

Лестничные мышцы  начинаются сзади от поперечных отростков шейных позвонков, тянутся вертикально вдоль шеи и  прикрепляются к двум самым верхним ребрам, первому и второму, в глубине за ключицей. По форме эта группа мышц напоминает ступеньки, отсюда и название.

Чем опасно укорочение лестничных мыщц? Главная особенность в том, что между ними проходят подключичная артерия и нервы шейного сплетения, которые напрямую связаны с руками. Если мышцы здоровы, то артерии и нервам ничего не угрожает –  здоровые мышцы эластичные, мягкие, покрыты плотной скользкой оболочкой – фасцией. Это обеспечивает им беспрепятственное скольжение относительно друг друга и предохраняет от любых зажимов при движениях головы и шеи. Однако при патологии – укорочении – всё меняется: передняя лестничная мышца спазмируется, это вызывает боль, а натянутая, как струна, мышца может зажать нервы и артерию.  

Поэтому первая опасность укорочения лестничных мышц – это корешковые боли, сродни тем, что возникают при компрессии (сдавливании) нервов грыжей и остеофитами шейного отдела. Неудачно повернули голову, возникло натяжение укороченной мышцы, усилилось давление на нерв, возникла боль. Но это еще не всё.

Могут быть зажаты и кровеносные сосуды в в реберно-ключичном промежутке (на выходе из грудной клетки). Это может ухудшить кровоток к рукам, отсюда онемение в руке, нарушение чувствительности, синдром позвоночной артерии.

Часто с укорочения лестничных мышц начинается плечелопаточный периартроз. Постепенно формируется нестабильность шеи, смещение головы вперед.

Далее типичен такой вариант развития событий. Чтобы компенсировать равновесие и центр тяжести, мышцы задней части шеи вынуждены напрягаться и перегружаются. Из-за перегрузки формируются болевые триггерные точки, развивается миофасциальный синдром. При отсутствии лечения это приводит к компенсаторному искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, поскольку он вынужден искать равновесие. Искривление позвоночника, в свою очередь, нарушает распределение осевых нагрузок на межпозвонковые диски, смещение позвонков и, таким образом, открывает дорогу к формированию протрузий и грыж дисков в шейно-грудном отделе.

Своевременное обращение к врачу, раннее выявление и правильное лечение позволяют избежать всех этих серьезных осложнений укорочение лестничной мышцы. Поэтому полезно регулярно проходить осмотр у опытного врача кинезиолога, которые с помощью специального функционального мышечного теста, определяет места спазмированных, ослабленных и укороченных мышц, а затем на основе выявленных проблем составляет индивидуальную программа лечения методом прикладной кинезиологии.

Как признаки должны насторожить. Характерные признаки синдрома лестничной мышцы:

— Боль в шее и плече, особенно при наклонах в сторону и поворотах.

Боль может распространяться от плеча вниз по руке и доходить до мизинца и безымянного пальца. Иногда переходит на грудную клетку или затылок. Усиливается часто ночью, а также при повороте головы, отведении руки в сторону и при глубоком вдохе (лестничные мышцы при глубоком вдохе сокращаются  и тянут за собой верхние рёбра и грудную клетку вверх).

— Онемение или покалывание в пальцах рук, кисти, всей руки, слабость мышц.

— Смещение головы вперед.

— Ограничение движения грудной клетки, так как фиксированы первое и второе ребра, к которым крепится лестничная мышца.

При сжатии сосудов характерна отечность руки, синдром холодных рук, побледнение или посинение кожи, слабый пульс в руке.

Как развивается укорочение лестничных мышц?  

К укорочению мышц приводит их длительная перегрузка, которая чаще возникает на фоне ослабления мышц-антогонистов – длинных разгибателей шеи. Главная функция длинных разгибателей шеи – удерживать голову, ее вес, при наклоне вперед. 

Так вот, у современного человека длинные разгибатели шеи хронически перенапряжены и ослаблены. Когда слабеют длинные разгибатели шеи, повышенную нагрузку берут другие мышцы, главный образом лестничные (как главный антагонист) и происходит их укорочение, формируется тот самый лестничный синдром.

Следующий важный вопрос: почему ослабевают, спазмируются наши шейные мышцы, и почему эта проблема стала актуальной для большинства людей особенно в последние несколько лет?

Причина номер один  – постоянно наклоненная вперед шея.

Мышцы задней поверхности шеи напрягаются каждый раз, когда мы наклоняем голову вперед – чтобы заглянуть в смартфон, почитать журнал, когда готовим на кухне или подолгу сидим за компьютером с вытянутой вперед головой. У современного человека длинные разгибатели, которые держат голову, испытывают хронические перегрузки.

Причина номер два – слабость мышц поясницы, сидячий образ жизни.

Большую часть времени в течение жизни современный человек проводит сидя. А как мы сидим? Облокотившись на спинку стула или в позе банана, ссутулившись. Спина округлена, поясница расслаблена, прогибается назад, голова вытянута вперед. В таком положении физиологические изгибы просто отсутствуют, поясничный и шейный отдел находятся в постоянном кифотизированном состоянии. И в таком положении мы проводим по несколько часов в день. 

В итоге мышцы спины (разгибатели спины, квадратная, поясничная мышцы) ослабевают, человек не может в положении сидя держать поясницу. В таких условиях длинные разгибатели шеи тоже не включаются в работу, вместо них работают короткие разгибатели шеи, голова держится уже на коротких мышцах, а не на длинных, нагрузка распределяется неравномерно по всем дискам, а смещается больше на 5, 6, 7 межпозвонковый диски.

Если такая ситуация повторяется изо дня в день, длинные мышцы шеи слабеют, укорачиваются, постепенно вызывая нестабильность позвонков.

При длительной фиксации рук в одном положении (работа на компьютере) может оказывать дополнительное давление на нервы и кровеносные сосуды.

Синдром возникает и на фоне мышцы возникает на фоне спортивной перетренированности, особенно в тех видах спорта, где происходят частые повторяющиеся движения, связанные с подъемом руки (опускается ключица и реберно-ключичный промежуток уменьшается), например, плавание, бейсбол, теннис, тяжелая атлетика.

Как вернуть здоровье мышцам шеи?

Синдром лестничной мышцы часто похож на грыжу шейного отдела с компрессией нервов. Поэтому на первом этапе лечения самое главное установить источник проблем.

Это невозможно сделать с помощью МРТ. Укорочение лестничных мышц способен выявить только специальный функциональный мышечный тест, который проводит опытный специалист по прикладной кинезиологии.

У каждого человека могут быть свои причины развития патологий позвоночника и болей. Задача прикладной кинезиологии выявить их, а затем, на основе данных обследования, составить индивидуальную программу упражнений, направленных на то, чтобы восстановить полноценную функциональность укороченных, ослабленных, неработающих мышц, устранить мышечные дисбалансы.

Делать это с помощью обычных силовых упражнений опасно и мало эффективно. Для работы с ослабленными мышцами и больным позвоночником необходимо специальное реабилитационное оборудование – биомеханические силовые декомпрессионные кинезитренажеры. Они широко используются в реабилитации после травм и операций на позвоночник и суставы, поскольку позволяют восстанавливать ослабленные мышцы с минимальной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат.

Лечебные упражнения укрепляют ослабленные мышц шеи, верхнюю часть спины в области шейных и верхнегрудных позвонков, от которых начинаются длинные разгибатели шеи, плечевого пояса. Одновременно снимаются спазмы, улучшается кровоток и питание позвоночника, проходят боли, головокружения и другие неприятные симптомы, стабилизируется давление. И всё это без применения лекарств, дорогостоящих аппаратных технологий.

Растяжка и укрепление мышц плеча и грудных мышц помогает ослабить давление на нервы и кровеносные сосуды в реберно-ключичном промежутке.

Необходима консультация специалиста.

1 Mus musculus

Универсальный русско-английский словарь > Mus musculus

2 musculus

Латинский для медиков > musculus

3 (NA) мышца, выпрямляющая туловище

Latin: musculus erector spinae

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, выпрямляющая туловище

4 (NA) мышца, напрягающая барабанную перепонку

Latin: musculus tensor tympani

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, напрягающая барабанную перепонку

5 (NA) мышца, напрягающая небную занавеску

Latin: musculus tensor veil palatini

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, напрягающая небную занавеску

6 (NA) мышца, опускающая перегородку носа

Latin: musculus depressor septi

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, опускающая перегородку носа

7 (NA) мышца, отводящая мизинец кисти

Latin: musculus abductor digiti minimi manus

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, отводящая мизинец кисти

8 (NA) мышца, поднимающая задний проход

Latin: musculus levator ani

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, поднимающая задний проход

9 (NA) мышца, поднимающая лопатку

Latin: musculus levator scapulae

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, поднимающая лопатку

10 (NA) мышца, поднимающая предстательную железу

Latin: musculus levator prostatae

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, поднимающая предстательную железу

11 (NA) мышца, поднимающая яичко

Latin: musculus cremaster

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, поднимающая яичко

12 (NA) мышца, противопоставляющая мизинец кисти

Latin: musculus opponens digiti minimi

Универсальный русско-английский словарь > (NA) мышца, противопоставляющая мизинец кисти

13 (домовая) мышь

Biology: house mouse , house mouse

Универсальный русско-английский словарь > (домовая) мышь

14 Аббревиатурное обозначение генома мыши

Универсальный русско-английский словарь > Аббревиатурное обозначение генома мыши

15 Мышца, отводящая большой палец стопы

Универсальный русско-английский словарь > Мышца, отводящая большой палец стопы

16 Мышца, отводящая мизинец стопы

Универсальный русско-английский словарь > Мышца, отводящая мизинец стопы

17 Мышца, приводящая большой палец стопы

Универсальный русско-английский словарь > Мышца, приводящая большой палец стопы

18 блювал

Универсальный русско-английский словарь > блювал

19 большая мышца завитка

Универсальный русско-английский словарь > большая мышца завитка

20 большая поясничная мышца

Универсальный русско-английский словарь > большая поясничная мышца

Анатомия, голова и шея, чешуйчатая мышца — StatPearls

Введение

лестничные мышцы расположены глубоко и расположены латерально по отношению к шейному тракту. Их иннервация сложна, так как в их функции участвуют как плечевое, так и шейное сплетения. Это многосуставные мышцы, и их действия столь же сложны и жизненно важны. Они играют роль вспомогательных дыхательных мышц, но также важны для движения шеи, головы и для поддержания положения между шеей и головой.Их дисфункция создает несколько патологических паттернов, таких как синдром грудного выхода, снижение вентиляции и боль в шейке матки.

Они часто становятся объектом медицинских подходов для снижения тонуса и реабилитационной работы для улучшения их физиологической длины или сократительной силы. В этом обзоре мы увидим, как правильно применить растяжку к лестничной мышце и как применить ручную дифференциальную диагностику между последней и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Структура и функции

Личностные мышцы участвуют в подъеме первых двух ребер в принудительном вдохе как вторичные дыхательные мышцы. На самом деле лестничные мышцы всегда электрически активны, даже при необязательно принудительном дыхании. Личностные мышцы, когда они не задействованы в качестве дыхательных, очень активны в положении лежа на спине и с поднятой рукой. Они действуют как постуральные мышцы, поддерживая положение шейного тракта или играя активную роль в движениях шеи.Они могут наклонять шею и вмешиваться в первые градусы поворота головы. Двустороннее сокращение лестничной мышцы позволяет сгибать шею.

Между афферентами межреберных мышц (между восьмым и десятым ребрами спереди) существует тесная связь. Их односторонняя стимуляция активирует лестничные мышцы с двух сторон. Мотивы до конца не поняты. Вероятно, вдох, требующий вмешательства нижних ребер, будет стимулировать лестничные мышцы в качестве вспомогательного средства для дыхания.

Анатомия

лестничные мышцы расположены глубоко по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце, латеральнее шейного отдела позвоночника, соединяя позвонки с первыми двумя ребрами. Глубокая фасция или превертебральная фасция охватывает лестничные мышцы.

• Передняя лестничная клетка берет начало от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, от третьего до шестого позвонков. Он вставляется в бугорок лестничной мышцы верхней грани первого ребра.Некоторые волокна передней лестничной мышцы могут касаться плеврального купола. Подъязычная мышца проходит через переднюю и среднюю лестничные мышцы. Мышца толще на уровне перстневидного хряща и тоньше на уровне начала и прикрепления. Диафрагмальный нерв проходит и разделяет фасцию мышцы от латеральной границы до медиальной границы позади подключичной вены. Передняя и медиальная лестничные мышцы образуют пространство (fissura scalenorum) для прохождения плечевого сплетения.

• Средняя лестничная мышца берет начало от поперечных отростков последних шести шейных позвонков между передним и задним бугорками, прикрепляясь к верхней стороне первого ребра, кзади от борозды подключичной артерии.Верхняя часть длинного грудного нерва проходит между средней и задней лестницей или проходит через среднюю лестницу или над последней.

Примерно от 30% до 71% населения имеется четвертая лестничная или минимальная лестничная ступень, поражающая передний бугорок поперечного отростка седьмого шейного позвонка, чтобы прикрепиться к первому ребру и фасции Сибсона сзади. , закрывающий плевральный купол. Минимальную лестничную клетку можно спутать с поперечной плевральной связкой.

Эмбриология

Личностные мышцы образуются из миобластов гипаксиальной части шейных миотомов вместе с превертебральными мышцами и подбородочно-подъязычной мышцей на седьмой неделе беременности эмбриона. Паттерн мышечного образования контролируется соединительной тканью, в которой мигрируют миобласты. В шейном отделе соединительная ткань отличается от сомитной мезодермы.

Кровоснабжение и лимфатика

Его происхождение происходит от первой части подключичной артерии, определяемой как пред лестничная область, и распознается по ней.Тироцервикальный ствол проходит вблизи передней лестничной мышечной области. Он направлен вверх, чтобы разделиться на две концевые ветви. Первая терминальная ветвь или нижняя щитовидная артерия снабжает кровью переднюю лестничную мышцу. Вторая конечная ветвь, известная как восходящая или поверхностная шейная артерия, направляет кровоток к средней лестничной и задней лестничной артерии.

• В области шейного тракта насчитывается около 300 лимфатических узлов. Ответственные за отток лимфы из лестничных мышц всегда находятся в заднем треугольнике шеи.Дренированная лимфа попадает в яремные лимфатические стволы, которые находятся как справа, так и слева. Далее, правая лимфа будет течь в правый лимфатический проток, а лимфа, собранная в левой части, попадет в грудной проток.

Нервы

Личностные мышцы иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов от С3 до С8. Чешуйчатые мышцы включают шейное и плечевое сплетения; сотрудничество между двумя комплексами имеет фундаментальное значение для различных функций этих мышц.

Мышцы

Фасциальная целостность, которая является частью модели биотенсегритичности, не позволяет любой мышце действовать в одиночку. Каждое мышечное действие является результатом взаимодействия всех соседних мышц. Каждый мускул знает мускульное напряжение соседних районов.

Глубокие мышцы, такие как передняя и латеральная прямая мышца головы, шейное и плечевое сплетения, иннервируют головную и длинную мышцу шеи. Крайне сложно не встретить разностороннюю проблему без нарушения функции других глубоких мышц шеи; невозможность вытягивать голову является синонимом общей дисфункции этих мышц и лестничных мышц.

Физиологические варианты

Чешуйчатые мышцы, как и любая другая анатомическая область, обладают различными анатомическими переменными.

• Передняя лестничная мышца может происходить из C2 и / или не включать C6. Прикрепление мышцы могло затрагивать не только первое ребро, но также второе или третье грудное ребро. Передняя лестничная мышца может проходить за подключичной артерией либо гомолатерально, либо двусторонне (справа и слева). Кроме того, его можно было найти за первым грудным нервом.В некоторых случаях в литературе передняя лестничная мышца отсутствует как с одной, так и с обеих сторон.

• Средняя лестничная мышца может вовлекать в свое прикрепление поперечные отростки атлантического шейного позвонка, опираясь на своем конечном пути на второе грудное ребро. В некоторых научных статьях указывается дополнительная средняя лестничная мышца, которая образует мост с передней лестничной мышцей. Этот анатомический вариант может вызвать симптоматическую картину, относящуюся к синдрому грудной апертуры.

• Задняя лестничная мышца может включать шейные позвонки от C3 до C7; некоторые из его волокон могут образовывать единую мышечную структуру со средней лестничной клеткой или первой межреберной мышцей. Его окончательное введение могло коснуться третьего грудного ребра. У некоторых людей эта мышца может отсутствовать. Средняя лестничная мышца может быть перфорирована ветвями плечевого сплетения, такими как C7 и C8, которые заканчиваются на задней лестничной мышце. Некоторые авторы обнаружили, что задняя лестничная мышца может иметь двойной слой с вентральной областью и дорсальной частью.

Хирургические аспекты

Синдром торакального выхода [1]

Синдром грудной апертуры (TOS) возникает вторично по отношению к прямому или косвенному механическому сжатию подключичных сосудов и / или плечевого сплетения между ключицей, лестничными мышцами и первым ребром. Наиболее частые клинические симптомы включают усталость, боль и парестезии, поражающие верхние конечности. Динамические постуральные симптомы часто затрудняют постановку диагноза.Последние возникают вторично по отношению к сосудисто-нервному сжатию и когда верхняя конечность поднимается на все более высокие уровни над головой. TOS можно заподозрить у пациентов, сообщающих о вышеупомянутых симптомах, и дальнейшие предположения о TOS в качестве диагноза включают наличие шейного ребра (0,5% населения).

Были сообщения о случаях различных форм TOS, возникающих вторично по отношению к гипертрофической передней лестничной мышце. [2] В некоторых случаях необходимо удалить лестницу, переднюю или среднюю (т.э., скаленэктомия) мышцы. При наличии аномальных мышечных пучков, которые могут сдавливать сосудисто-нервный пучок плеча, выявленных с помощью ультразвука («клин-серповидный признак»), пациенту необходимо пройти мышечную резекцию. В определенных ситуациях, когда патология является вторичной по отношению к самой лестничной мышце, симптомы можно устранить с помощью инъекций ботулинического токсина (ботокса) типа А. Это также полезно для пожилых пациентов, которым может потребоваться отсрочить операцию. [3] В определенных ситуациях спастической кривошеи или цервикальной дистонии инъекции ботокса также могут помочь смягчить симптомы.

Рассечение массы шеи

В лестничной мышце может образовываться опухоль; один конкретный тип известен как миоперицитома. Эта опухоль встречается очень редко, и ее часто необходимо удалить хирургическим путем. Хирургическая диссекция для удаления опухоли / новообразования включает внутримышечную диссекцию для краевой или радикальной резекции ложа опухоли. Другой пример опухоли — миксома, редкая мезенхимальная опухоль головы и шеи. Чаще обнаруживаются доброкачественные опухоли, такие как фиброматоз в мышцах, которые также часто удаляются хирургическим путем.Вы можете выполнить биопсию лимфатических узлов лестничной мышцы, чтобы проверить тип опухоли. В некоторых случаях может быть выполнена спленэктомия, чтобы создать пространство для удаления более глубоких опухолей, таких как шваннома шейки матки. Наконец, массовые эффекты могут возникать вторично по отношению к прямой травме, в результате которой возникает внутримышечная гемангиома.

Нервные блоки и катетеры

Нервные блокады и нервные катетеры становятся все более важными, поскольку система здравоохранения продолжает переходить к более амбулаторным процедурам.[4] Показания к блокаде нервов различаются, некоторые из них включают уменьшение неврологической боли или синдромов депрессивного типа. Литература поддерживает непрерывную блокаду интерскалена по сравнению с однократной инъекцией из-за более низких показателей токсичности, а также более низких уровней симптоматического восстановления после прекращения действия анестетика. [5] [6] Другим инвазивным вмешательством является фармакологический блок звездчатого ганглия, при котором игла проходит через различные ткани, включая переднюю и среднюю лестничную клетку.

Клиническая значимость

Инструментальная оценка

Для оценки функции лестничных мышц можно использовать электромиографию, выявляющую сократительные аномалии. Вы можете использовать сонографию или ультразвук, а также другие более дорогие инструменты, такие как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Чтобы оценить, существует ли нарушение сосудистой системы, не существует действительных ручных тестов, позволяющих выявить пораженную область или определить, является ли причина артериальной или венозной.Только обследование с помощью эхолокационного допплера может поставить диагноз сосудов на лестничном уровне.

Электромиографию можно использовать не только при подозрении на синдром торакального выхода, но и в других клинических условиях. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава было показано, что передняя лестничная клетка имеет большую электрическую активность, чем люди без проблем с нижнечелюстным суставом. Это может быть полезная информация для физиотерапевта или остеопата. Мы знаем, что дисфункция лестничных мышц снижает вентиляционную способность пациентов, и заболевание нижней челюсти может быть симптомом, а не причиной.

Ручная оценка чешуйчатых мышц

Пальпация — ценный инструмент, используемый для оценки, классификации и постановки диагноза. Кончик пальца обладает тактильной чувствительностью, может использоваться для оценки объектов, измеряемых в микронах. Клиницисты могут использовать пальпацию для определения положения суставов и выявления аномальных движений суставов, аномалий тканей, включая температуру, тонус и твердость на поверхности и в глубине различных слоев, а также для выявления болезненных участков.

С остеопатической точки зрения повреждение ткани всегда создает «мнемоническую татуировку».Это немедленно позволяет клиницистам определить на ощупь направление ткани к первичному поражению. Эта поражающая татуировка — это измененная морфология клеток, а также их предпочтительный вектор, измененное поведение под давлением нашего прикосновения.

Согласно литературным данным, при пальпации для проверки состояния лестничных мышц необходимо попросить пациента согнуть шею в боковом направлении в направлении, противоположном нашим пальцам; касание вправо, сгибание шеи влево.Таким образом происходит напряжение лестничных мышц, и их легче прощупать.

лестничная мышца (включая заднюю лестничную клетку) может утомляться во время повторяющихся дыхательных усилий, особенно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, у которых эти сократительные области часто чрезмерно стимулированы и гипертоничны по сравнению со здоровыми людьми.

Чтобы оценить тонус и тканевое качество лестничных мышц, исследователь должен расположиться позади пациента, который лежит на спине (лучше) или сидит.Одной рукой он держит и контролирует затылок пациента, а другой рукой пытается предотвратить подъем первого грудного ребра, поддерживая возвышение гипотенара в анатомической области надключичной ямки. Это последнее положение необходимо для предотвращения движения первого ребра во время движения шеи и для предотвращения неправильного напряжения мышц.

• При средней лестнице голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию (см. Фото 2).Рука, положенная на ребро, полезна, когда растяжение мышцы затрагивает область прикрепления с дополнительным пассивным движением головы. Аномальное напряжение в мышцах и часто вызываемые болезненными движениями приводят к уменьшению экскурсии. Напряжение и боль в передней и средней лестничных мышцах могут быть частыми причинами синдрома грудной апертуры.

• Для задней лестничной мышцы, предотвращая подъем первого ребра, слегка наклоните шею, пытаясь повернуть голову влево.

В тех же положениях для оценки любых ограничений на каждую часть лестничных мышц можно выполнять упражнения на растяжку. Упражнение должно выполняться в присутствии оператора, потому что пациент не может понять движение первого ребра во время небольших движений, допускаемых каждой лестничной мышцей.

Чтобы отличить проблему лестничных мышц от дисфункции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ), оператор становится позади пациента (сидя или стоя).Оператор кладет руки на плечи пациента и просит сделать глубокий вдох, не допуская движения плеч. Таким образом исключается вмешательство грудино-ключично-сосцевидной мышцы и допускается возвышение первых ребер. Если лестничная мышца болезненна или имеет какие-либо ограничения, проблемы со ступенчатыми мышцами будут выделены. Напротив, чтобы сосредоточить внимание на SCM, подъем первых ребер предотвращается за счет упора больших пальцев во время принудительного вдоха.

Клиническое значение

Повышение тонуса или толщины передней лестничной мышцы может вызвать отдаленные симптомы. Сдавление сосудов подключичной артерии может вызывать бледность и ощущение холода в конечностях, цианоз и затруднение использования руки. Если C5-C6 пересекает мышцу в нефизиологических условиях (гипертрофия, укорочение), это может вызвать парестезию, анестезию или слабость мышц, иннервируемых этими корнями. Если корень C8 возвращается к двум атакам передней лестничной мышцы и возникает сдавливание, могут появиться такие симптомы, как покалывание, боль и слабость руки и межкостных мышц.Если сухожилие передней лестничной мышцы смешивается с длинной мышцей головы, могут возникнуть головные боли.

• Если надлопаточный нерв проходит через среднюю лестничную клетку (гипертоническая и гипертрофическая, укороченная), могут возникать такие симптомы, как слабость надостной и подостной мышцы, с парестезией и болью в области плеча и лопатки и последующим изменением артрокинематики. плечевого сустава. Если глубокая ветвь поперечной шейной артерии проходит через мышцу, это может вызвать нюансную симптоматику или затруднить определение проблемы.

• Увеличение толщины задней лестничной мышцы может изменить ход длинного грудного нерва и спинного нерва лопатки, вызывая боль или слабость в передней зубчатой ​​мышце, подъемнике лопатки и ромбовидных мышцах.

• Наличие минимальной лестничной мышцы может уменьшить проходное пространство плечевого сплетения, а также проход подключичной артерии и подключичной вены, вызывая симптомы, связанные с синдромом грудной апертуры.

Прочие проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

У пациентов с ХОБЛ мышца диафрагмы ослаблена, уплощена и во время вдоха заставляет вспомогательные мышцы для дыхания вмешиваться с большей акцентом. Что происходит с лестничными мышцами? Продемонстрирована обратная зависимость между толщиной мышцы диафрагмы и толщиной лестничных мышц: уменьшение толщины диафрагмы и усиление гипертрофии лестничных мышц.Как правило, последние богаты красными или аэробными волокнами, но если они подвергаются постоянной работе, неся большую нагрузку, красные волокна увеличивают свою массу как в виде белков, так и в виде количества митохондрий и ферментов, капилляров. ХОБЛ является обостряющимся заболеванием, и лестничные мышцы увеличивают тонус и объем не только из-за гипертрофии, но и из-за хронического укорочения самих мышц. Первые ребра находятся на вдохе, при постоянном напряжении купола легочной артерии. Во время вдоха купол будет с трудом опускаться, что еще больше усложняет дыхательный акт из-за снижения жизненной емкости легких.

Было показано, что поза шеи, когда голова находится впереди, снижает жизненную емкость легких для тех же механизмов, которые описаны выше для лестничных мышц: укорочение и повышение тонуса. Это происходит независимо от наличия респираторных заболеваний.

Как показали клинические исследования, правильным подходом к снижению нефизиологической адаптации легких из-за укорочения лестничных мышц является растяжение.

Миофасциальная боль

Чешуйчатые мышцы могут быть источником боли.С одной стороны, мышечная масса может представлять собой триггерные точки и болезненные различия. С другой стороны, та же соединительная ткань, которая покрывает и соединяет мышцу, фасция, которая соединяет мышцу с другими мышцами, внутренностями и суставами, может представлять аномалии, вызывающие боль. Лестничные мышцы могут вызвать болезненные ощущения в шейном тракте. Боль может быть легко локализована или вызвать более отдаленные симптомы, такие как мигрень.

Эти фасциальные аномалии или изменения сократительной ткани могут возникать при отсутствии травм, таких как неправильное повседневное поведение, или травм, таких как хлыстовая травма; или из-за наличия заболеваний, которые изменяют строение грудной клетки, таких как сколиоз, которые могут вызвать нефизиологическую биомеханическую среду шейки матки.

Эта постоянная боль может снизить жизненную емкость легких. Исследования показывают, что дыхательные упражнения, которые восстанавливают лестничные мышцы, помогают уменьшить или устранить боль, испытываемую пациентом.

Другим подходом к уменьшению миофасциальной боли является остеопатия с техниками, которые определены как непрямые или фасциальные. Несколько исследований показывают, как эти щадящие методы могут уменьшить локальную боль при системном поражении. Снижены кровяные показатели воспалительных показателей и снижена активность симпатической системы.

Другими более поздними подходами, продемонстрированными в литературе, являются использование сухой иглы физиотерапевтами или использование тейпирования. Несмотря на положительные результаты, механизмы действия этих двух последних терапевтических подходов до конца не изучены.

Противовоспалительные препараты не устраняют структурные аномалии, а только устраняют симптомы. По окончании обезболивающего эффекта высока вероятность того, что боль вернется.

У испытуемых, которые занимают позу с соответствующим положением головы вперед, они демонстрируют большую чувствительность к боли, особенно в трапециевидной мышце и средней лестничной мышце; эти мышцы также демонстрируют меньший диапазон движений.[7] Вероятно, ручной подход к улучшению функциональных возможностей средней лестничной мышцы (и трапеции) может улучшить повседневное положение головы и шеи. Положение головы вперед может быть связано с цервикогенной головной болью. [8]

Рисунок

Мышцы шеи, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, ключица, трапеция, Sternocleidomastoideus, Sternohyoideus, Omohyoideus Belly, Scalenus anterior и medius, Levator Scapulae, Splenius, Mylohyoideus, Styrohyoideus.(подробнее …)

Рисунок

Передние мышцы шеи, базилярная часть затылочной части, яремный отросток, передняя чешуя, длинная мышца головы, длинная мышца колли, средняя и задняя чешуйки, атлас, грудные позвонки, шейные позвонки. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

При растяжении средней лестницы голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию. Предоставлено Бордони Бруно PhD

Ссылки

1.

Браун Р.М., Шах К.Н., Рехник М., Дохр С., Вудс Н. Количественная оценка блокады чешуйчатых мышц для диагностики подозрения на синдром грудного выхода. J Hand Surg Am. 2015 ноя; 40 (11): 2255-61. [PubMed: 26429586]

2.

Qaja E, Honari S, Rhee R. Синдром артериального выхода грудной клетки, вторичный по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы. J Surg Case Rep.2017 Август; 2017 (8): rjx158. [Бесплатная статья PMC: PMC5597902] [PubMed: 28928918]

3.

Нравится K, Rochlin DH, Salditch Q, Dapash T, Baker Y, DeGuzman R, Selvarajah S, Freischlag JA.Точность диагностики синдрома грудной апертуры у врачей и пациентов, обращающихся самостоятельно, отличная. Ann Vasc Surg. 2014 июл; 28 (5): 1100-5. [PubMed: 24462540]

4.

де Бур А.С., Минтьес-де-Гроот А.Дж., Северинен А.Дж., ван ден Берг Дж.М., ван Пелт В. Оценка риска инфекций в области хирургического вмешательства у ортопедических пациентов. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 1999 июн; 20 (6): 402-7. [PubMed: 10395141]

5.

Salviz EA, Xu D, Frulla A, Kwofie K, Shastri U, Chen J, Shariat AN, Littwin S, Lin E, Choi J, Hobeika P, Hadzic A.Непрерывная интерскаленовая блокада у пациентов, перенесших амбулаторную операцию по восстановлению вращательной манжеты плеча: проспективное рандомизированное исследование. Anesth Analg. 2013 декабрь; 117 (6): 1485-92. [PubMed: 24257398]

6.

Brockmeier S. Непрерывная интерскаленовая блокада обеспечивала превосходный обезболивающий контроль в течение первой послеоперационной недели после восстановления вращающей манжеты. J Bone Joint Surg Am. 2014 19 ноября; 96 (22): 1924. [PubMed: 25410514]

7.

Мартинес-Меринеро П., Нуньес-Надь С., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Матиас Р., Пекос-Мартин Д., Гальего-Искьердо Т.Взаимосвязь между передней позой головы и механочувствительностью тканей: кросс-секционное исследование. J Clin Med. 2020, 27 февраля; 9 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC7141123] [PubMed: 32120895]

8.

Martínez-Merinero P, Aneiros Tarancón F, Montañez-Aguilera J, Nuñez-Nagy S, Pecos-Martín D Фернандес-Матиас Р., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Карнеро С., Гальего-Искьердо Т. Взаимодействие между болью, инвалидностью, механочувствительностью и кранио-шейным углом у субъектов с цервикогенной головной болью: перекрестное исследование.J Clin Med. 2021, 05 января; 10 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7796513] [PubMed: 33466533]

Анатомия, голова и шея, чешуйчатая мышца — StatPearls

Введение

Лестничные мышцы расположены глубоко и расположены латерально по отношению к шейному тракту . Их иннервация сложна, так как в их функции участвуют как плечевое, так и шейное сплетения. Это многосуставные мышцы, и их действия столь же сложны и жизненно важны. Они играют роль вспомогательных дыхательных мышц, но также важны для движения шеи, головы и для поддержания положения между шеей и головой.Их дисфункция создает несколько патологических паттернов, таких как синдром грудного выхода, снижение вентиляции и боль в шейке матки.

Они часто становятся объектом медицинских подходов для снижения тонуса и реабилитационной работы для улучшения их физиологической длины или сократительной силы. В этом обзоре мы увидим, как правильно применить растяжку к лестничной мышце и как применить ручную дифференциальную диагностику между последней и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Структура и функции

Личностные мышцы участвуют в подъеме первых двух ребер в принудительном вдохе как вторичные дыхательные мышцы. На самом деле лестничные мышцы всегда электрически активны, даже при необязательно принудительном дыхании. Личностные мышцы, когда они не задействованы в качестве дыхательных, очень активны в положении лежа на спине и с поднятой рукой. Они действуют как постуральные мышцы, поддерживая положение шейного тракта или играя активную роль в движениях шеи.Они могут наклонять шею и вмешиваться в первые градусы поворота головы. Двустороннее сокращение лестничной мышцы позволяет сгибать шею.

Между афферентами межреберных мышц (между восьмым и десятым ребрами спереди) существует тесная связь. Их односторонняя стимуляция активирует лестничные мышцы с двух сторон. Мотивы до конца не поняты. Вероятно, вдох, требующий вмешательства нижних ребер, будет стимулировать лестничные мышцы в качестве вспомогательного средства для дыхания.

Анатомия

лестничные мышцы расположены глубоко по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце, латеральнее шейного отдела позвоночника, соединяя позвонки с первыми двумя ребрами. Глубокая фасция или превертебральная фасция охватывает лестничные мышцы.

• Передняя лестничная клетка берет начало от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, от третьего до шестого позвонков. Он вставляется в бугорок лестничной мышцы верхней грани первого ребра.Некоторые волокна передней лестничной мышцы могут касаться плеврального купола. Подъязычная мышца проходит через переднюю и среднюю лестничные мышцы. Мышца толще на уровне перстневидного хряща и тоньше на уровне начала и прикрепления. Диафрагмальный нерв проходит и разделяет фасцию мышцы от латеральной границы до медиальной границы позади подключичной вены. Передняя и медиальная лестничные мышцы образуют пространство (fissura scalenorum) для прохождения плечевого сплетения.

• Средняя лестничная мышца берет начало от поперечных отростков последних шести шейных позвонков между передним и задним бугорками, прикрепляясь к верхней стороне первого ребра, кзади от борозды подключичной артерии.Верхняя часть длинного грудного нерва проходит между средней и задней лестницей или проходит через среднюю лестницу или над последней.

Примерно от 30% до 71% населения имеется четвертая лестничная или минимальная лестничная ступень, поражающая передний бугорок поперечного отростка седьмого шейного позвонка, чтобы прикрепиться к первому ребру и фасции Сибсона сзади. , закрывающий плевральный купол. Минимальную лестничную клетку можно спутать с поперечной плевральной связкой.

Эмбриология

Личностные мышцы образуются из миобластов гипаксиальной части шейных миотомов вместе с превертебральными мышцами и подбородочно-подъязычной мышцей на седьмой неделе беременности эмбриона. Паттерн мышечного образования контролируется соединительной тканью, в которой мигрируют миобласты. В шейном отделе соединительная ткань отличается от сомитной мезодермы.

Кровоснабжение и лимфатика

Его происхождение происходит от первой части подключичной артерии, определяемой как пред лестничная область, и распознается по ней.Тироцервикальный ствол проходит вблизи передней лестничной мышечной области. Он направлен вверх, чтобы разделиться на две концевые ветви. Первая терминальная ветвь или нижняя щитовидная артерия снабжает кровью переднюю лестничную мышцу. Вторая конечная ветвь, известная как восходящая или поверхностная шейная артерия, направляет кровоток к средней лестничной и задней лестничной артерии.

• В области шейного тракта насчитывается около 300 лимфатических узлов. Ответственные за отток лимфы из лестничных мышц всегда находятся в заднем треугольнике шеи.Дренированная лимфа попадает в яремные лимфатические стволы, которые находятся как справа, так и слева. Далее, правая лимфа будет течь в правый лимфатический проток, а лимфа, собранная в левой части, попадет в грудной проток.

Нервы

Личностные мышцы иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов от С3 до С8. Чешуйчатые мышцы включают шейное и плечевое сплетения; сотрудничество между двумя комплексами имеет фундаментальное значение для различных функций этих мышц.

Мышцы

Фасциальная целостность, которая является частью модели биотенсегритичности, не позволяет любой мышце действовать в одиночку. Каждое мышечное действие является результатом взаимодействия всех соседних мышц. Каждый мускул знает мускульное напряжение соседних районов.

Глубокие мышцы, такие как передняя и латеральная прямая мышца головы, шейное и плечевое сплетения, иннервируют головную и длинную мышцу шеи. Крайне сложно не встретить разностороннюю проблему без нарушения функции других глубоких мышц шеи; невозможность вытягивать голову является синонимом общей дисфункции этих мышц и лестничных мышц.

Физиологические варианты

Чешуйчатые мышцы, как и любая другая анатомическая область, обладают различными анатомическими переменными.

• Передняя лестничная мышца может происходить из C2 и / или не включать C6. Прикрепление мышцы могло затрагивать не только первое ребро, но также второе или третье грудное ребро. Передняя лестничная мышца может проходить за подключичной артерией либо гомолатерально, либо двусторонне (справа и слева). Кроме того, его можно было найти за первым грудным нервом.В некоторых случаях в литературе передняя лестничная мышца отсутствует как с одной, так и с обеих сторон.

• Средняя лестничная мышца может вовлекать в свое прикрепление поперечные отростки атлантического шейного позвонка, опираясь на своем конечном пути на второе грудное ребро. В некоторых научных статьях указывается дополнительная средняя лестничная мышца, которая образует мост с передней лестничной мышцей. Этот анатомический вариант может вызвать симптоматическую картину, относящуюся к синдрому грудной апертуры.

• Задняя лестничная мышца может включать шейные позвонки от C3 до C7; некоторые из его волокон могут образовывать единую мышечную структуру со средней лестничной клеткой или первой межреберной мышцей. Его окончательное введение могло коснуться третьего грудного ребра. У некоторых людей эта мышца может отсутствовать. Средняя лестничная мышца может быть перфорирована ветвями плечевого сплетения, такими как C7 и C8, которые заканчиваются на задней лестничной мышце. Некоторые авторы обнаружили, что задняя лестничная мышца может иметь двойной слой с вентральной областью и дорсальной частью.

Хирургические аспекты

Синдром торакального выхода [1]

Синдром грудной апертуры (TOS) возникает вторично по отношению к прямому или косвенному механическому сжатию подключичных сосудов и / или плечевого сплетения между ключицей, лестничными мышцами и первым ребром. Наиболее частые клинические симптомы включают усталость, боль и парестезии, поражающие верхние конечности. Динамические постуральные симптомы часто затрудняют постановку диагноза.Последние возникают вторично по отношению к сосудисто-нервному сжатию и когда верхняя конечность поднимается на все более высокие уровни над головой. TOS можно заподозрить у пациентов, сообщающих о вышеупомянутых симптомах, и дальнейшие предположения о TOS в качестве диагноза включают наличие шейного ребра (0,5% населения).

Были сообщения о случаях различных форм TOS, возникающих вторично по отношению к гипертрофической передней лестничной мышце. [2] В некоторых случаях необходимо удалить лестницу, переднюю или среднюю (т.э., скаленэктомия) мышцы. При наличии аномальных мышечных пучков, которые могут сдавливать сосудисто-нервный пучок плеча, выявленных с помощью ультразвука («клин-серповидный признак»), пациенту необходимо пройти мышечную резекцию. В определенных ситуациях, когда патология является вторичной по отношению к самой лестничной мышце, симптомы можно устранить с помощью инъекций ботулинического токсина (ботокса) типа А. Это также полезно для пожилых пациентов, которым может потребоваться отсрочить операцию. [3] В определенных ситуациях спастической кривошеи или цервикальной дистонии инъекции ботокса также могут помочь смягчить симптомы.

Рассечение массы шеи

В лестничной мышце может образовываться опухоль; один конкретный тип известен как миоперицитома. Эта опухоль встречается очень редко, и ее часто необходимо удалить хирургическим путем. Хирургическая диссекция для удаления опухоли / новообразования включает внутримышечную диссекцию для краевой или радикальной резекции ложа опухоли. Другой пример опухоли — миксома, редкая мезенхимальная опухоль головы и шеи. Чаще обнаруживаются доброкачественные опухоли, такие как фиброматоз в мышцах, которые также часто удаляются хирургическим путем.Вы можете выполнить биопсию лимфатических узлов лестничной мышцы, чтобы проверить тип опухоли. В некоторых случаях может быть выполнена спленэктомия, чтобы создать пространство для удаления более глубоких опухолей, таких как шваннома шейки матки. Наконец, массовые эффекты могут возникать вторично по отношению к прямой травме, в результате которой возникает внутримышечная гемангиома.

Нервные блоки и катетеры

Нервные блокады и нервные катетеры становятся все более важными, поскольку система здравоохранения продолжает переходить к более амбулаторным процедурам.[4] Показания к блокаде нервов различаются, некоторые из них включают уменьшение неврологической боли или синдромов депрессивного типа. Литература поддерживает непрерывную блокаду интерскалена по сравнению с однократной инъекцией из-за более низких показателей токсичности, а также более низких уровней симптоматического восстановления после прекращения действия анестетика. [5] [6] Другим инвазивным вмешательством является фармакологический блок звездчатого ганглия, при котором игла проходит через различные ткани, включая переднюю и среднюю лестничную клетку.

Клиническая значимость

Инструментальная оценка

Для оценки функции лестничных мышц можно использовать электромиографию, выявляющую сократительные аномалии. Вы можете использовать сонографию или ультразвук, а также другие более дорогие инструменты, такие как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Чтобы оценить, существует ли нарушение сосудистой системы, не существует действительных ручных тестов, позволяющих выявить пораженную область или определить, является ли причина артериальной или венозной.Только обследование с помощью эхолокационного допплера может поставить диагноз сосудов на лестничном уровне.

Электромиографию можно использовать не только при подозрении на синдром торакального выхода, но и в других клинических условиях. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава было показано, что передняя лестничная клетка имеет большую электрическую активность, чем люди без проблем с нижнечелюстным суставом. Это может быть полезная информация для физиотерапевта или остеопата. Мы знаем, что дисфункция лестничных мышц снижает вентиляционную способность пациентов, и заболевание нижней челюсти может быть симптомом, а не причиной.

Ручная оценка чешуйчатых мышц

Пальпация — ценный инструмент, используемый для оценки, классификации и постановки диагноза. Кончик пальца обладает тактильной чувствительностью, может использоваться для оценки объектов, измеряемых в микронах. Клиницисты могут использовать пальпацию для определения положения суставов и выявления аномальных движений суставов, аномалий тканей, включая температуру, тонус и твердость на поверхности и в глубине различных слоев, а также для выявления болезненных участков.

С остеопатической точки зрения повреждение ткани всегда создает «мнемоническую татуировку».Это немедленно позволяет клиницистам определить на ощупь направление ткани к первичному поражению. Эта поражающая татуировка — это измененная морфология клеток, а также их предпочтительный вектор, измененное поведение под давлением нашего прикосновения.

Согласно литературным данным, при пальпации для проверки состояния лестничных мышц необходимо попросить пациента согнуть шею в боковом направлении в направлении, противоположном нашим пальцам; касание вправо, сгибание шеи влево.Таким образом происходит напряжение лестничных мышц, и их легче прощупать.

лестничная мышца (включая заднюю лестничную клетку) может утомляться во время повторяющихся дыхательных усилий, особенно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, у которых эти сократительные области часто чрезмерно стимулированы и гипертоничны по сравнению со здоровыми людьми.

Чтобы оценить тонус и тканевое качество лестничных мышц, исследователь должен расположиться позади пациента, который лежит на спине (лучше) или сидит.Одной рукой он держит и контролирует затылок пациента, а другой рукой пытается предотвратить подъем первого грудного ребра, поддерживая возвышение гипотенара в анатомической области надключичной ямки. Это последнее положение необходимо для предотвращения движения первого ребра во время движения шеи и для предотвращения неправильного напряжения мышц.

• При средней лестнице голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию (см. Фото 2).Рука, положенная на ребро, полезна, когда растяжение мышцы затрагивает область прикрепления с дополнительным пассивным движением головы. Аномальное напряжение в мышцах и часто вызываемые болезненными движениями приводят к уменьшению экскурсии. Напряжение и боль в передней и средней лестничных мышцах могут быть частыми причинами синдрома грудной апертуры.

• Для задней лестничной мышцы, предотвращая подъем первого ребра, слегка наклоните шею, пытаясь повернуть голову влево.

В тех же положениях для оценки любых ограничений на каждую часть лестничных мышц можно выполнять упражнения на растяжку. Упражнение должно выполняться в присутствии оператора, потому что пациент не может понять движение первого ребра во время небольших движений, допускаемых каждой лестничной мышцей.

Чтобы отличить проблему лестничных мышц от дисфункции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ), оператор становится позади пациента (сидя или стоя).Оператор кладет руки на плечи пациента и просит сделать глубокий вдох, не допуская движения плеч. Таким образом исключается вмешательство грудино-ключично-сосцевидной мышцы и допускается возвышение первых ребер. Если лестничная мышца болезненна или имеет какие-либо ограничения, проблемы со ступенчатыми мышцами будут выделены. Напротив, чтобы сосредоточить внимание на SCM, подъем первых ребер предотвращается за счет упора больших пальцев во время принудительного вдоха.

Клиническое значение

Повышение тонуса или толщины передней лестничной мышцы может вызвать отдаленные симптомы. Сдавление сосудов подключичной артерии может вызывать бледность и ощущение холода в конечностях, цианоз и затруднение использования руки. Если C5-C6 пересекает мышцу в нефизиологических условиях (гипертрофия, укорочение), это может вызвать парестезию, анестезию или слабость мышц, иннервируемых этими корнями. Если корень C8 возвращается к двум атакам передней лестничной мышцы и возникает сдавливание, могут появиться такие симптомы, как покалывание, боль и слабость руки и межкостных мышц.Если сухожилие передней лестничной мышцы смешивается с длинной мышцей головы, могут возникнуть головные боли.

• Если надлопаточный нерв проходит через среднюю лестничную клетку (гипертоническая и гипертрофическая, укороченная), могут возникать такие симптомы, как слабость надостной и подостной мышцы, с парестезией и болью в области плеча и лопатки и последующим изменением артрокинематики. плечевого сустава. Если глубокая ветвь поперечной шейной артерии проходит через мышцу, это может вызвать нюансную симптоматику или затруднить определение проблемы.

• Увеличение толщины задней лестничной мышцы может изменить ход длинного грудного нерва и спинного нерва лопатки, вызывая боль или слабость в передней зубчатой ​​мышце, подъемнике лопатки и ромбовидных мышцах.

• Наличие минимальной лестничной мышцы может уменьшить проходное пространство плечевого сплетения, а также проход подключичной артерии и подключичной вены, вызывая симптомы, связанные с синдромом грудной апертуры.

Прочие проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

У пациентов с ХОБЛ мышца диафрагмы ослаблена, уплощена и во время вдоха заставляет вспомогательные мышцы для дыхания вмешиваться с большей акцентом. Что происходит с лестничными мышцами? Продемонстрирована обратная зависимость между толщиной мышцы диафрагмы и толщиной лестничных мышц: уменьшение толщины диафрагмы и усиление гипертрофии лестничных мышц.Как правило, последние богаты красными или аэробными волокнами, но если они подвергаются постоянной работе, неся большую нагрузку, красные волокна увеличивают свою массу как в виде белков, так и в виде количества митохондрий и ферментов, капилляров. ХОБЛ является обостряющимся заболеванием, и лестничные мышцы увеличивают тонус и объем не только из-за гипертрофии, но и из-за хронического укорочения самих мышц. Первые ребра находятся на вдохе, при постоянном напряжении купола легочной артерии. Во время вдоха купол будет с трудом опускаться, что еще больше усложняет дыхательный акт из-за снижения жизненной емкости легких.

Было показано, что поза шеи, когда голова находится впереди, снижает жизненную емкость легких для тех же механизмов, которые описаны выше для лестничных мышц: укорочение и повышение тонуса. Это происходит независимо от наличия респираторных заболеваний.

Как показали клинические исследования, правильным подходом к снижению нефизиологической адаптации легких из-за укорочения лестничных мышц является растяжение.

Миофасциальная боль

Чешуйчатые мышцы могут быть источником боли.С одной стороны, мышечная масса может представлять собой триггерные точки и болезненные различия. С другой стороны, та же соединительная ткань, которая покрывает и соединяет мышцу, фасция, которая соединяет мышцу с другими мышцами, внутренностями и суставами, может представлять аномалии, вызывающие боль. Лестничные мышцы могут вызвать болезненные ощущения в шейном тракте. Боль может быть легко локализована или вызвать более отдаленные симптомы, такие как мигрень.

Эти фасциальные аномалии или изменения сократительной ткани могут возникать при отсутствии травм, таких как неправильное повседневное поведение, или травм, таких как хлыстовая травма; или из-за наличия заболеваний, которые изменяют строение грудной клетки, таких как сколиоз, которые могут вызвать нефизиологическую биомеханическую среду шейки матки.

Эта постоянная боль может снизить жизненную емкость легких. Исследования показывают, что дыхательные упражнения, которые восстанавливают лестничные мышцы, помогают уменьшить или устранить боль, испытываемую пациентом.

Другим подходом к уменьшению миофасциальной боли является остеопатия с техниками, которые определены как непрямые или фасциальные. Несколько исследований показывают, как эти щадящие методы могут уменьшить локальную боль при системном поражении. Снижены кровяные показатели воспалительных показателей и снижена активность симпатической системы.

Другими более поздними подходами, продемонстрированными в литературе, являются использование сухой иглы физиотерапевтами или использование тейпирования. Несмотря на положительные результаты, механизмы действия этих двух последних терапевтических подходов до конца не изучены.

Противовоспалительные препараты не устраняют структурные аномалии, а только устраняют симптомы. По окончании обезболивающего эффекта высока вероятность того, что боль вернется.

У испытуемых, которые занимают позу с соответствующим положением головы вперед, они демонстрируют большую чувствительность к боли, особенно в трапециевидной мышце и средней лестничной мышце; эти мышцы также демонстрируют меньший диапазон движений.[7] Вероятно, ручной подход к улучшению функциональных возможностей средней лестничной мышцы (и трапеции) может улучшить повседневное положение головы и шеи. Положение головы вперед может быть связано с цервикогенной головной болью. [8]

Рисунок

Мышцы шеи, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, ключица, трапеция, Sternocleidomastoideus, Sternohyoideus, Omohyoideus Belly, Scalenus anterior и medius, Levator Scapulae, Splenius, Mylohyoideus, Styrohyoideus.(подробнее …)

Рисунок

Передние мышцы шеи, базилярная часть затылочной части, яремный отросток, передняя чешуя, длинная мышца головы, длинная мышца колли, средняя и задняя чешуйки, атлас, грудные позвонки, шейные позвонки. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

При растяжении средней лестницы голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию. Предоставлено Бордони Бруно PhD

Ссылки

1.

Браун Р.М., Шах К.Н., Рехник М., Дохр С., Вудс Н. Количественная оценка блокады чешуйчатых мышц для диагностики подозрения на синдром грудного выхода. J Hand Surg Am. 2015 ноя; 40 (11): 2255-61. [PubMed: 26429586]

2.

Qaja E, Honari S, Rhee R. Синдром артериального выхода грудной клетки, вторичный по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы. J Surg Case Rep.2017 Август; 2017 (8): rjx158. [Бесплатная статья PMC: PMC5597902] [PubMed: 28928918]

3.

Нравится K, Rochlin DH, Salditch Q, Dapash T, Baker Y, DeGuzman R, Selvarajah S, Freischlag JA.Точность диагностики синдрома грудной апертуры у врачей и пациентов, обращающихся самостоятельно, отличная. Ann Vasc Surg. 2014 июл; 28 (5): 1100-5. [PubMed: 24462540]

4.

де Бур А.С., Минтьес-де-Гроот А.Дж., Северинен А.Дж., ван ден Берг Дж.М., ван Пелт В. Оценка риска инфекций в области хирургического вмешательства у ортопедических пациентов. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 1999 июн; 20 (6): 402-7. [PubMed: 10395141]

5.

Salviz EA, Xu D, Frulla A, Kwofie K, Shastri U, Chen J, Shariat AN, Littwin S, Lin E, Choi J, Hobeika P, Hadzic A.Непрерывная интерскаленовая блокада у пациентов, перенесших амбулаторную операцию по восстановлению вращательной манжеты плеча: проспективное рандомизированное исследование. Anesth Analg. 2013 декабрь; 117 (6): 1485-92. [PubMed: 24257398]

6.

Brockmeier S. Непрерывная интерскаленовая блокада обеспечивала превосходный обезболивающий контроль в течение первой послеоперационной недели после восстановления вращающей манжеты. J Bone Joint Surg Am. 2014 19 ноября; 96 (22): 1924. [PubMed: 25410514]

7.

Мартинес-Меринеро П., Нуньес-Надь С., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Матиас Р., Пекос-Мартин Д., Гальего-Искьердо Т.Взаимосвязь между передней позой головы и механочувствительностью тканей: кросс-секционное исследование. J Clin Med. 2020, 27 февраля; 9 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC7141123] [PubMed: 32120895]

8.

Martínez-Merinero P, Aneiros Tarancón F, Montañez-Aguilera J, Nuñez-Nagy S, Pecos-Martín D Фернандес-Матиас Р., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Карнеро С., Гальего-Искьердо Т. Взаимодействие между болью, инвалидностью, механочувствительностью и кранио-шейным углом у субъектов с цервикогенной головной болью: перекрестное исследование.J Clin Med. 2021, 05 января; 10 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7796513] [PubMed: 33466533]

Анатомия, голова и шея, чешуйчатая мышца — StatPearls

Введение

Лестничные мышцы расположены глубоко и расположены латерально по отношению к шейному тракту . Их иннервация сложна, так как в их функции участвуют как плечевое, так и шейное сплетения. Это многосуставные мышцы, и их действия столь же сложны и жизненно важны. Они играют роль вспомогательных дыхательных мышц, но также важны для движения шеи, головы и для поддержания положения между шеей и головой.Их дисфункция создает несколько патологических паттернов, таких как синдром грудного выхода, снижение вентиляции и боль в шейке матки.

Они часто становятся объектом медицинских подходов для снижения тонуса и реабилитационной работы для улучшения их физиологической длины или сократительной силы. В этом обзоре мы увидим, как правильно применить растяжку к лестничной мышце и как применить ручную дифференциальную диагностику между последней и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Структура и функции

Личностные мышцы участвуют в подъеме первых двух ребер в принудительном вдохе как вторичные дыхательные мышцы. На самом деле лестничные мышцы всегда электрически активны, даже при необязательно принудительном дыхании. Личностные мышцы, когда они не задействованы в качестве дыхательных, очень активны в положении лежа на спине и с поднятой рукой. Они действуют как постуральные мышцы, поддерживая положение шейного тракта или играя активную роль в движениях шеи.Они могут наклонять шею и вмешиваться в первые градусы поворота головы. Двустороннее сокращение лестничной мышцы позволяет сгибать шею.

Между афферентами межреберных мышц (между восьмым и десятым ребрами спереди) существует тесная связь. Их односторонняя стимуляция активирует лестничные мышцы с двух сторон. Мотивы до конца не поняты. Вероятно, вдох, требующий вмешательства нижних ребер, будет стимулировать лестничные мышцы в качестве вспомогательного средства для дыхания.

Анатомия

лестничные мышцы расположены глубоко по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце, латеральнее шейного отдела позвоночника, соединяя позвонки с первыми двумя ребрами. Глубокая фасция или превертебральная фасция охватывает лестничные мышцы.

• Передняя лестничная клетка берет начало от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, от третьего до шестого позвонков. Он вставляется в бугорок лестничной мышцы верхней грани первого ребра.Некоторые волокна передней лестничной мышцы могут касаться плеврального купола. Подъязычная мышца проходит через переднюю и среднюю лестничные мышцы. Мышца толще на уровне перстневидного хряща и тоньше на уровне начала и прикрепления. Диафрагмальный нерв проходит и разделяет фасцию мышцы от латеральной границы до медиальной границы позади подключичной вены. Передняя и медиальная лестничные мышцы образуют пространство (fissura scalenorum) для прохождения плечевого сплетения.

• Средняя лестничная мышца берет начало от поперечных отростков последних шести шейных позвонков между передним и задним бугорками, прикрепляясь к верхней стороне первого ребра, кзади от борозды подключичной артерии.Верхняя часть длинного грудного нерва проходит между средней и задней лестницей или проходит через среднюю лестницу или над последней.

Примерно от 30% до 71% населения имеется четвертая лестничная или минимальная лестничная ступень, поражающая передний бугорок поперечного отростка седьмого шейного позвонка, чтобы прикрепиться к первому ребру и фасции Сибсона сзади. , закрывающий плевральный купол. Минимальную лестничную клетку можно спутать с поперечной плевральной связкой.

Эмбриология

Личностные мышцы образуются из миобластов гипаксиальной части шейных миотомов вместе с превертебральными мышцами и подбородочно-подъязычной мышцей на седьмой неделе беременности эмбриона. Паттерн мышечного образования контролируется соединительной тканью, в которой мигрируют миобласты. В шейном отделе соединительная ткань отличается от сомитной мезодермы.

Кровоснабжение и лимфатика

Его происхождение происходит от первой части подключичной артерии, определяемой как пред лестничная область, и распознается по ней.Тироцервикальный ствол проходит вблизи передней лестничной мышечной области. Он направлен вверх, чтобы разделиться на две концевые ветви. Первая терминальная ветвь или нижняя щитовидная артерия снабжает кровью переднюю лестничную мышцу. Вторая конечная ветвь, известная как восходящая или поверхностная шейная артерия, направляет кровоток к средней лестничной и задней лестничной артерии.

• В области шейного тракта насчитывается около 300 лимфатических узлов. Ответственные за отток лимфы из лестничных мышц всегда находятся в заднем треугольнике шеи.Дренированная лимфа попадает в яремные лимфатические стволы, которые находятся как справа, так и слева. Далее, правая лимфа будет течь в правый лимфатический проток, а лимфа, собранная в левой части, попадет в грудной проток.

Нервы

Личностные мышцы иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов от С3 до С8. Чешуйчатые мышцы включают шейное и плечевое сплетения; сотрудничество между двумя комплексами имеет фундаментальное значение для различных функций этих мышц.

Мышцы

Фасциальная целостность, которая является частью модели биотенсегритичности, не позволяет любой мышце действовать в одиночку. Каждое мышечное действие является результатом взаимодействия всех соседних мышц. Каждый мускул знает мускульное напряжение соседних районов.

Глубокие мышцы, такие как передняя и латеральная прямая мышца головы, шейное и плечевое сплетения, иннервируют головную и длинную мышцу шеи. Крайне сложно не встретить разностороннюю проблему без нарушения функции других глубоких мышц шеи; невозможность вытягивать голову является синонимом общей дисфункции этих мышц и лестничных мышц.

Физиологические варианты

Чешуйчатые мышцы, как и любая другая анатомическая область, обладают различными анатомическими переменными.

• Передняя лестничная мышца может происходить из C2 и / или не включать C6. Прикрепление мышцы могло затрагивать не только первое ребро, но также второе или третье грудное ребро. Передняя лестничная мышца может проходить за подключичной артерией либо гомолатерально, либо двусторонне (справа и слева). Кроме того, его можно было найти за первым грудным нервом.В некоторых случаях в литературе передняя лестничная мышца отсутствует как с одной, так и с обеих сторон.

• Средняя лестничная мышца может вовлекать в свое прикрепление поперечные отростки атлантического шейного позвонка, опираясь на своем конечном пути на второе грудное ребро. В некоторых научных статьях указывается дополнительная средняя лестничная мышца, которая образует мост с передней лестничной мышцей. Этот анатомический вариант может вызвать симптоматическую картину, относящуюся к синдрому грудной апертуры.

• Задняя лестничная мышца может включать шейные позвонки от C3 до C7; некоторые из его волокон могут образовывать единую мышечную структуру со средней лестничной клеткой или первой межреберной мышцей. Его окончательное введение могло коснуться третьего грудного ребра. У некоторых людей эта мышца может отсутствовать. Средняя лестничная мышца может быть перфорирована ветвями плечевого сплетения, такими как C7 и C8, которые заканчиваются на задней лестничной мышце. Некоторые авторы обнаружили, что задняя лестничная мышца может иметь двойной слой с вентральной областью и дорсальной частью.

Хирургические аспекты

Синдром торакального выхода [1]

Синдром грудной апертуры (TOS) возникает вторично по отношению к прямому или косвенному механическому сжатию подключичных сосудов и / или плечевого сплетения между ключицей, лестничными мышцами и первым ребром. Наиболее частые клинические симптомы включают усталость, боль и парестезии, поражающие верхние конечности. Динамические постуральные симптомы часто затрудняют постановку диагноза.Последние возникают вторично по отношению к сосудисто-нервному сжатию и когда верхняя конечность поднимается на все более высокие уровни над головой. TOS можно заподозрить у пациентов, сообщающих о вышеупомянутых симптомах, и дальнейшие предположения о TOS в качестве диагноза включают наличие шейного ребра (0,5% населения).

Были сообщения о случаях различных форм TOS, возникающих вторично по отношению к гипертрофической передней лестничной мышце. [2] В некоторых случаях необходимо удалить лестницу, переднюю или среднюю (т.э., скаленэктомия) мышцы. При наличии аномальных мышечных пучков, которые могут сдавливать сосудисто-нервный пучок плеча, выявленных с помощью ультразвука («клин-серповидный признак»), пациенту необходимо пройти мышечную резекцию. В определенных ситуациях, когда патология является вторичной по отношению к самой лестничной мышце, симптомы можно устранить с помощью инъекций ботулинического токсина (ботокса) типа А. Это также полезно для пожилых пациентов, которым может потребоваться отсрочить операцию. [3] В определенных ситуациях спастической кривошеи или цервикальной дистонии инъекции ботокса также могут помочь смягчить симптомы.

Рассечение массы шеи

В лестничной мышце может образовываться опухоль; один конкретный тип известен как миоперицитома. Эта опухоль встречается очень редко, и ее часто необходимо удалить хирургическим путем. Хирургическая диссекция для удаления опухоли / новообразования включает внутримышечную диссекцию для краевой или радикальной резекции ложа опухоли. Другой пример опухоли — миксома, редкая мезенхимальная опухоль головы и шеи. Чаще обнаруживаются доброкачественные опухоли, такие как фиброматоз в мышцах, которые также часто удаляются хирургическим путем.Вы можете выполнить биопсию лимфатических узлов лестничной мышцы, чтобы проверить тип опухоли. В некоторых случаях может быть выполнена спленэктомия, чтобы создать пространство для удаления более глубоких опухолей, таких как шваннома шейки матки. Наконец, массовые эффекты могут возникать вторично по отношению к прямой травме, в результате которой возникает внутримышечная гемангиома.

Нервные блоки и катетеры

Нервные блокады и нервные катетеры становятся все более важными, поскольку система здравоохранения продолжает переходить к более амбулаторным процедурам.[4] Показания к блокаде нервов различаются, некоторые из них включают уменьшение неврологической боли или синдромов депрессивного типа. Литература поддерживает непрерывную блокаду интерскалена по сравнению с однократной инъекцией из-за более низких показателей токсичности, а также более низких уровней симптоматического восстановления после прекращения действия анестетика. [5] [6] Другим инвазивным вмешательством является фармакологический блок звездчатого ганглия, при котором игла проходит через различные ткани, включая переднюю и среднюю лестничную клетку.

Клиническая значимость

Инструментальная оценка

Для оценки функции лестничных мышц можно использовать электромиографию, выявляющую сократительные аномалии. Вы можете использовать сонографию или ультразвук, а также другие более дорогие инструменты, такие как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Чтобы оценить, существует ли нарушение сосудистой системы, не существует действительных ручных тестов, позволяющих выявить пораженную область или определить, является ли причина артериальной или венозной.Только обследование с помощью эхолокационного допплера может поставить диагноз сосудов на лестничном уровне.

Электромиографию можно использовать не только при подозрении на синдром торакального выхода, но и в других клинических условиях. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава было показано, что передняя лестничная клетка имеет большую электрическую активность, чем люди без проблем с нижнечелюстным суставом. Это может быть полезная информация для физиотерапевта или остеопата. Мы знаем, что дисфункция лестничных мышц снижает вентиляционную способность пациентов, и заболевание нижней челюсти может быть симптомом, а не причиной.

Ручная оценка чешуйчатых мышц

Пальпация — ценный инструмент, используемый для оценки, классификации и постановки диагноза. Кончик пальца обладает тактильной чувствительностью, может использоваться для оценки объектов, измеряемых в микронах. Клиницисты могут использовать пальпацию для определения положения суставов и выявления аномальных движений суставов, аномалий тканей, включая температуру, тонус и твердость на поверхности и в глубине различных слоев, а также для выявления болезненных участков.

С остеопатической точки зрения повреждение ткани всегда создает «мнемоническую татуировку».Это немедленно позволяет клиницистам определить на ощупь направление ткани к первичному поражению. Эта поражающая татуировка — это измененная морфология клеток, а также их предпочтительный вектор, измененное поведение под давлением нашего прикосновения.

Согласно литературным данным, при пальпации для проверки состояния лестничных мышц необходимо попросить пациента согнуть шею в боковом направлении в направлении, противоположном нашим пальцам; касание вправо, сгибание шеи влево.Таким образом происходит напряжение лестничных мышц, и их легче прощупать.

лестничная мышца (включая заднюю лестничную клетку) может утомляться во время повторяющихся дыхательных усилий, особенно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, у которых эти сократительные области часто чрезмерно стимулированы и гипертоничны по сравнению со здоровыми людьми.

Чтобы оценить тонус и тканевое качество лестничных мышц, исследователь должен расположиться позади пациента, который лежит на спине (лучше) или сидит.Одной рукой он держит и контролирует затылок пациента, а другой рукой пытается предотвратить подъем первого грудного ребра, поддерживая возвышение гипотенара в анатомической области надключичной ямки. Это последнее положение необходимо для предотвращения движения первого ребра во время движения шеи и для предотвращения неправильного напряжения мышц.

• При средней лестнице голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию (см. Фото 2).Рука, положенная на ребро, полезна, когда растяжение мышцы затрагивает область прикрепления с дополнительным пассивным движением головы. Аномальное напряжение в мышцах и часто вызываемые болезненными движениями приводят к уменьшению экскурсии. Напряжение и боль в передней и средней лестничных мышцах могут быть частыми причинами синдрома грудной апертуры.

• Для задней лестничной мышцы, предотвращая подъем первого ребра, слегка наклоните шею, пытаясь повернуть голову влево.

В тех же положениях для оценки любых ограничений на каждую часть лестничных мышц можно выполнять упражнения на растяжку. Упражнение должно выполняться в присутствии оператора, потому что пациент не может понять движение первого ребра во время небольших движений, допускаемых каждой лестничной мышцей.

Чтобы отличить проблему лестничных мышц от дисфункции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ), оператор становится позади пациента (сидя или стоя).Оператор кладет руки на плечи пациента и просит сделать глубокий вдох, не допуская движения плеч. Таким образом исключается вмешательство грудино-ключично-сосцевидной мышцы и допускается возвышение первых ребер. Если лестничная мышца болезненна или имеет какие-либо ограничения, проблемы со ступенчатыми мышцами будут выделены. Напротив, чтобы сосредоточить внимание на SCM, подъем первых ребер предотвращается за счет упора больших пальцев во время принудительного вдоха.

Клиническое значение

Повышение тонуса или толщины передней лестничной мышцы может вызвать отдаленные симптомы. Сдавление сосудов подключичной артерии может вызывать бледность и ощущение холода в конечностях, цианоз и затруднение использования руки. Если C5-C6 пересекает мышцу в нефизиологических условиях (гипертрофия, укорочение), это может вызвать парестезию, анестезию или слабость мышц, иннервируемых этими корнями. Если корень C8 возвращается к двум атакам передней лестничной мышцы и возникает сдавливание, могут появиться такие симптомы, как покалывание, боль и слабость руки и межкостных мышц.Если сухожилие передней лестничной мышцы смешивается с длинной мышцей головы, могут возникнуть головные боли.

• Если надлопаточный нерв проходит через среднюю лестничную клетку (гипертоническая и гипертрофическая, укороченная), могут возникать такие симптомы, как слабость надостной и подостной мышцы, с парестезией и болью в области плеча и лопатки и последующим изменением артрокинематики. плечевого сустава. Если глубокая ветвь поперечной шейной артерии проходит через мышцу, это может вызвать нюансную симптоматику или затруднить определение проблемы.

• Увеличение толщины задней лестничной мышцы может изменить ход длинного грудного нерва и спинного нерва лопатки, вызывая боль или слабость в передней зубчатой ​​мышце, подъемнике лопатки и ромбовидных мышцах.

• Наличие минимальной лестничной мышцы может уменьшить проходное пространство плечевого сплетения, а также проход подключичной артерии и подключичной вены, вызывая симптомы, связанные с синдромом грудной апертуры.

Прочие проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

У пациентов с ХОБЛ мышца диафрагмы ослаблена, уплощена и во время вдоха заставляет вспомогательные мышцы для дыхания вмешиваться с большей акцентом. Что происходит с лестничными мышцами? Продемонстрирована обратная зависимость между толщиной мышцы диафрагмы и толщиной лестничных мышц: уменьшение толщины диафрагмы и усиление гипертрофии лестничных мышц.Как правило, последние богаты красными или аэробными волокнами, но если они подвергаются постоянной работе, неся большую нагрузку, красные волокна увеличивают свою массу как в виде белков, так и в виде количества митохондрий и ферментов, капилляров. ХОБЛ является обостряющимся заболеванием, и лестничные мышцы увеличивают тонус и объем не только из-за гипертрофии, но и из-за хронического укорочения самих мышц. Первые ребра находятся на вдохе, при постоянном напряжении купола легочной артерии. Во время вдоха купол будет с трудом опускаться, что еще больше усложняет дыхательный акт из-за снижения жизненной емкости легких.

Было показано, что поза шеи, когда голова находится впереди, снижает жизненную емкость легких для тех же механизмов, которые описаны выше для лестничных мышц: укорочение и повышение тонуса. Это происходит независимо от наличия респираторных заболеваний.

Как показали клинические исследования, правильным подходом к снижению нефизиологической адаптации легких из-за укорочения лестничных мышц является растяжение.

Миофасциальная боль

Чешуйчатые мышцы могут быть источником боли.С одной стороны, мышечная масса может представлять собой триггерные точки и болезненные различия. С другой стороны, та же соединительная ткань, которая покрывает и соединяет мышцу, фасция, которая соединяет мышцу с другими мышцами, внутренностями и суставами, может представлять аномалии, вызывающие боль. Лестничные мышцы могут вызвать болезненные ощущения в шейном тракте. Боль может быть легко локализована или вызвать более отдаленные симптомы, такие как мигрень.

Эти фасциальные аномалии или изменения сократительной ткани могут возникать при отсутствии травм, таких как неправильное повседневное поведение, или травм, таких как хлыстовая травма; или из-за наличия заболеваний, которые изменяют строение грудной клетки, таких как сколиоз, которые могут вызвать нефизиологическую биомеханическую среду шейки матки.

Эта постоянная боль может снизить жизненную емкость легких. Исследования показывают, что дыхательные упражнения, которые восстанавливают лестничные мышцы, помогают уменьшить или устранить боль, испытываемую пациентом.

Другим подходом к уменьшению миофасциальной боли является остеопатия с техниками, которые определены как непрямые или фасциальные. Несколько исследований показывают, как эти щадящие методы могут уменьшить локальную боль при системном поражении. Снижены кровяные показатели воспалительных показателей и снижена активность симпатической системы.

Другими более поздними подходами, продемонстрированными в литературе, являются использование сухой иглы физиотерапевтами или использование тейпирования. Несмотря на положительные результаты, механизмы действия этих двух последних терапевтических подходов до конца не изучены.

Противовоспалительные препараты не устраняют структурные аномалии, а только устраняют симптомы. По окончании обезболивающего эффекта высока вероятность того, что боль вернется.

У испытуемых, которые занимают позу с соответствующим положением головы вперед, они демонстрируют большую чувствительность к боли, особенно в трапециевидной мышце и средней лестничной мышце; эти мышцы также демонстрируют меньший диапазон движений.[7] Вероятно, ручной подход к улучшению функциональных возможностей средней лестничной мышцы (и трапеции) может улучшить повседневное положение головы и шеи. Положение головы вперед может быть связано с цервикогенной головной болью. [8]

Рисунок

Мышцы шеи, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, ключица, трапеция, Sternocleidomastoideus, Sternohyoideus, Omohyoideus Belly, Scalenus anterior и medius, Levator Scapulae, Splenius, Mylohyoideus, Styrohyoideus.(подробнее …)

Рисунок

Передние мышцы шеи, базилярная часть затылочной части, яремный отросток, передняя чешуя, длинная мышца головы, длинная мышца колли, средняя и задняя чешуйки, атлас, грудные позвонки, шейные позвонки. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

При растяжении средней лестницы голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию. Предоставлено Бордони Бруно PhD

Ссылки

1.

Браун Р.М., Шах К.Н., Рехник М., Дохр С., Вудс Н. Количественная оценка блокады чешуйчатых мышц для диагностики подозрения на синдром грудного выхода. J Hand Surg Am. 2015 ноя; 40 (11): 2255-61. [PubMed: 26429586]

2.

Qaja E, Honari S, Rhee R. Синдром артериального выхода грудной клетки, вторичный по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы. J Surg Case Rep.2017 Август; 2017 (8): rjx158. [Бесплатная статья PMC: PMC5597902] [PubMed: 28928918]

3.

Нравится K, Rochlin DH, Salditch Q, Dapash T, Baker Y, DeGuzman R, Selvarajah S, Freischlag JA.Точность диагностики синдрома грудной апертуры у врачей и пациентов, обращающихся самостоятельно, отличная. Ann Vasc Surg. 2014 июл; 28 (5): 1100-5. [PubMed: 24462540]

4.

де Бур А.С., Минтьес-де-Гроот А.Дж., Северинен А.Дж., ван ден Берг Дж.М., ван Пелт В. Оценка риска инфекций в области хирургического вмешательства у ортопедических пациентов. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 1999 июн; 20 (6): 402-7. [PubMed: 10395141]

5.

Salviz EA, Xu D, Frulla A, Kwofie K, Shastri U, Chen J, Shariat AN, Littwin S, Lin E, Choi J, Hobeika P, Hadzic A.Непрерывная интерскаленовая блокада у пациентов, перенесших амбулаторную операцию по восстановлению вращательной манжеты плеча: проспективное рандомизированное исследование. Anesth Analg. 2013 декабрь; 117 (6): 1485-92. [PubMed: 24257398]

6.

Brockmeier S. Непрерывная интерскаленовая блокада обеспечивала превосходный обезболивающий контроль в течение первой послеоперационной недели после восстановления вращающей манжеты. J Bone Joint Surg Am. 2014 19 ноября; 96 (22): 1924. [PubMed: 25410514]

7.

Мартинес-Меринеро П., Нуньес-Надь С., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Матиас Р., Пекос-Мартин Д., Гальего-Искьердо Т.Взаимосвязь между передней позой головы и механочувствительностью тканей: кросс-секционное исследование. J Clin Med. 2020, 27 февраля; 9 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC7141123] [PubMed: 32120895]

8.

Martínez-Merinero P, Aneiros Tarancón F, Montañez-Aguilera J, Nuñez-Nagy S, Pecos-Martín D Фернандес-Матиас Р., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Карнеро С., Гальего-Искьердо Т. Взаимодействие между болью, инвалидностью, механочувствительностью и кранио-шейным углом у субъектов с цервикогенной головной болью: перекрестное исследование.J Clin Med. 2021, 05 января; 10 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7796513] [PubMed: 33466533]

Анатомия, голова и шея, чешуйчатая мышца — StatPearls

Введение

Лестничные мышцы расположены глубоко и расположены латерально по отношению к шейному тракту . Их иннервация сложна, так как в их функции участвуют как плечевое, так и шейное сплетения. Это многосуставные мышцы, и их действия столь же сложны и жизненно важны. Они играют роль вспомогательных дыхательных мышц, но также важны для движения шеи, головы и для поддержания положения между шеей и головой.Их дисфункция создает несколько патологических паттернов, таких как синдром грудного выхода, снижение вентиляции и боль в шейке матки.

Они часто становятся объектом медицинских подходов для снижения тонуса и реабилитационной работы для улучшения их физиологической длины или сократительной силы. В этом обзоре мы увидим, как правильно применить растяжку к лестничной мышце и как применить ручную дифференциальную диагностику между последней и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей.

Структура и функции

Личностные мышцы участвуют в подъеме первых двух ребер в принудительном вдохе как вторичные дыхательные мышцы. На самом деле лестничные мышцы всегда электрически активны, даже при необязательно принудительном дыхании. Личностные мышцы, когда они не задействованы в качестве дыхательных, очень активны в положении лежа на спине и с поднятой рукой. Они действуют как постуральные мышцы, поддерживая положение шейного тракта или играя активную роль в движениях шеи.Они могут наклонять шею и вмешиваться в первые градусы поворота головы. Двустороннее сокращение лестничной мышцы позволяет сгибать шею.

Между афферентами межреберных мышц (между восьмым и десятым ребрами спереди) существует тесная связь. Их односторонняя стимуляция активирует лестничные мышцы с двух сторон. Мотивы до конца не поняты. Вероятно, вдох, требующий вмешательства нижних ребер, будет стимулировать лестничные мышцы в качестве вспомогательного средства для дыхания.

Анатомия

лестничные мышцы расположены глубоко по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце, латеральнее шейного отдела позвоночника, соединяя позвонки с первыми двумя ребрами. Глубокая фасция или превертебральная фасция охватывает лестничные мышцы.

• Передняя лестничная клетка берет начало от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, от третьего до шестого позвонков. Он вставляется в бугорок лестничной мышцы верхней грани первого ребра.Некоторые волокна передней лестничной мышцы могут касаться плеврального купола. Подъязычная мышца проходит через переднюю и среднюю лестничные мышцы. Мышца толще на уровне перстневидного хряща и тоньше на уровне начала и прикрепления. Диафрагмальный нерв проходит и разделяет фасцию мышцы от латеральной границы до медиальной границы позади подключичной вены. Передняя и медиальная лестничные мышцы образуют пространство (fissura scalenorum) для прохождения плечевого сплетения.

• Средняя лестничная мышца берет начало от поперечных отростков последних шести шейных позвонков между передним и задним бугорками, прикрепляясь к верхней стороне первого ребра, кзади от борозды подключичной артерии.Верхняя часть длинного грудного нерва проходит между средней и задней лестницей или проходит через среднюю лестницу или над последней.

Примерно от 30% до 71% населения имеется четвертая лестничная или минимальная лестничная ступень, поражающая передний бугорок поперечного отростка седьмого шейного позвонка, чтобы прикрепиться к первому ребру и фасции Сибсона сзади. , закрывающий плевральный купол. Минимальную лестничную клетку можно спутать с поперечной плевральной связкой.

Эмбриология

Личностные мышцы образуются из миобластов гипаксиальной части шейных миотомов вместе с превертебральными мышцами и подбородочно-подъязычной мышцей на седьмой неделе беременности эмбриона. Паттерн мышечного образования контролируется соединительной тканью, в которой мигрируют миобласты. В шейном отделе соединительная ткань отличается от сомитной мезодермы.

Кровоснабжение и лимфатика

Его происхождение происходит от первой части подключичной артерии, определяемой как пред лестничная область, и распознается по ней.Тироцервикальный ствол проходит вблизи передней лестничной мышечной области. Он направлен вверх, чтобы разделиться на две концевые ветви. Первая терминальная ветвь или нижняя щитовидная артерия снабжает кровью переднюю лестничную мышцу. Вторая конечная ветвь, известная как восходящая или поверхностная шейная артерия, направляет кровоток к средней лестничной и задней лестничной артерии.

• В области шейного тракта насчитывается около 300 лимфатических узлов. Ответственные за отток лимфы из лестничных мышц всегда находятся в заднем треугольнике шеи.Дренированная лимфа попадает в яремные лимфатические стволы, которые находятся как справа, так и слева. Далее, правая лимфа будет течь в правый лимфатический проток, а лимфа, собранная в левой части, попадет в грудной проток.

Нервы

Личностные мышцы иннервируются передними ветвями шейных спинномозговых нервов от С3 до С8. Чешуйчатые мышцы включают шейное и плечевое сплетения; сотрудничество между двумя комплексами имеет фундаментальное значение для различных функций этих мышц.

Мышцы

Фасциальная целостность, которая является частью модели биотенсегритичности, не позволяет любой мышце действовать в одиночку. Каждое мышечное действие является результатом взаимодействия всех соседних мышц. Каждый мускул знает мускульное напряжение соседних районов.

Глубокие мышцы, такие как передняя и латеральная прямая мышца головы, шейное и плечевое сплетения, иннервируют головную и длинную мышцу шеи. Крайне сложно не встретить разностороннюю проблему без нарушения функции других глубоких мышц шеи; невозможность вытягивать голову является синонимом общей дисфункции этих мышц и лестничных мышц.

Физиологические варианты

Чешуйчатые мышцы, как и любая другая анатомическая область, обладают различными анатомическими переменными.

• Передняя лестничная мышца может происходить из C2 и / или не включать C6. Прикрепление мышцы могло затрагивать не только первое ребро, но также второе или третье грудное ребро. Передняя лестничная мышца может проходить за подключичной артерией либо гомолатерально, либо двусторонне (справа и слева). Кроме того, его можно было найти за первым грудным нервом.В некоторых случаях в литературе передняя лестничная мышца отсутствует как с одной, так и с обеих сторон.

• Средняя лестничная мышца может вовлекать в свое прикрепление поперечные отростки атлантического шейного позвонка, опираясь на своем конечном пути на второе грудное ребро. В некоторых научных статьях указывается дополнительная средняя лестничная мышца, которая образует мост с передней лестничной мышцей. Этот анатомический вариант может вызвать симптоматическую картину, относящуюся к синдрому грудной апертуры.

• Задняя лестничная мышца может включать шейные позвонки от C3 до C7; некоторые из его волокон могут образовывать единую мышечную структуру со средней лестничной клеткой или первой межреберной мышцей. Его окончательное введение могло коснуться третьего грудного ребра. У некоторых людей эта мышца может отсутствовать. Средняя лестничная мышца может быть перфорирована ветвями плечевого сплетения, такими как C7 и C8, которые заканчиваются на задней лестничной мышце. Некоторые авторы обнаружили, что задняя лестничная мышца может иметь двойной слой с вентральной областью и дорсальной частью.

Хирургические аспекты

Синдром торакального выхода [1]

Синдром грудной апертуры (TOS) возникает вторично по отношению к прямому или косвенному механическому сжатию подключичных сосудов и / или плечевого сплетения между ключицей, лестничными мышцами и первым ребром. Наиболее частые клинические симптомы включают усталость, боль и парестезии, поражающие верхние конечности. Динамические постуральные симптомы часто затрудняют постановку диагноза.Последние возникают вторично по отношению к сосудисто-нервному сжатию и когда верхняя конечность поднимается на все более высокие уровни над головой. TOS можно заподозрить у пациентов, сообщающих о вышеупомянутых симптомах, и дальнейшие предположения о TOS в качестве диагноза включают наличие шейного ребра (0,5% населения).

Были сообщения о случаях различных форм TOS, возникающих вторично по отношению к гипертрофической передней лестничной мышце. [2] В некоторых случаях необходимо удалить лестницу, переднюю или среднюю (т.э., скаленэктомия) мышцы. При наличии аномальных мышечных пучков, которые могут сдавливать сосудисто-нервный пучок плеча, выявленных с помощью ультразвука («клин-серповидный признак»), пациенту необходимо пройти мышечную резекцию. В определенных ситуациях, когда патология является вторичной по отношению к самой лестничной мышце, симптомы можно устранить с помощью инъекций ботулинического токсина (ботокса) типа А. Это также полезно для пожилых пациентов, которым может потребоваться отсрочить операцию. [3] В определенных ситуациях спастической кривошеи или цервикальной дистонии инъекции ботокса также могут помочь смягчить симптомы.

Рассечение массы шеи

В лестничной мышце может образовываться опухоль; один конкретный тип известен как миоперицитома. Эта опухоль встречается очень редко, и ее часто необходимо удалить хирургическим путем. Хирургическая диссекция для удаления опухоли / новообразования включает внутримышечную диссекцию для краевой или радикальной резекции ложа опухоли. Другой пример опухоли — миксома, редкая мезенхимальная опухоль головы и шеи. Чаще обнаруживаются доброкачественные опухоли, такие как фиброматоз в мышцах, которые также часто удаляются хирургическим путем.Вы можете выполнить биопсию лимфатических узлов лестничной мышцы, чтобы проверить тип опухоли. В некоторых случаях может быть выполнена спленэктомия, чтобы создать пространство для удаления более глубоких опухолей, таких как шваннома шейки матки. Наконец, массовые эффекты могут возникать вторично по отношению к прямой травме, в результате которой возникает внутримышечная гемангиома.

Нервные блоки и катетеры

Нервные блокады и нервные катетеры становятся все более важными, поскольку система здравоохранения продолжает переходить к более амбулаторным процедурам.[4] Показания к блокаде нервов различаются, некоторые из них включают уменьшение неврологической боли или синдромов депрессивного типа. Литература поддерживает непрерывную блокаду интерскалена по сравнению с однократной инъекцией из-за более низких показателей токсичности, а также более низких уровней симптоматического восстановления после прекращения действия анестетика. [5] [6] Другим инвазивным вмешательством является фармакологический блок звездчатого ганглия, при котором игла проходит через различные ткани, включая переднюю и среднюю лестничную клетку.

Клиническая значимость

Инструментальная оценка

Для оценки функции лестничных мышц можно использовать электромиографию, выявляющую сократительные аномалии. Вы можете использовать сонографию или ультразвук, а также другие более дорогие инструменты, такие как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Чтобы оценить, существует ли нарушение сосудистой системы, не существует действительных ручных тестов, позволяющих выявить пораженную область или определить, является ли причина артериальной или венозной.Только обследование с помощью эхолокационного допплера может поставить диагноз сосудов на лестничном уровне.

Электромиографию можно использовать не только при подозрении на синдром торакального выхода, но и в других клинических условиях. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава было показано, что передняя лестничная клетка имеет большую электрическую активность, чем люди без проблем с нижнечелюстным суставом. Это может быть полезная информация для физиотерапевта или остеопата. Мы знаем, что дисфункция лестничных мышц снижает вентиляционную способность пациентов, и заболевание нижней челюсти может быть симптомом, а не причиной.

Ручная оценка чешуйчатых мышц

Пальпация — ценный инструмент, используемый для оценки, классификации и постановки диагноза. Кончик пальца обладает тактильной чувствительностью, может использоваться для оценки объектов, измеряемых в микронах. Клиницисты могут использовать пальпацию для определения положения суставов и выявления аномальных движений суставов, аномалий тканей, включая температуру, тонус и твердость на поверхности и в глубине различных слоев, а также для выявления болезненных участков.

С остеопатической точки зрения повреждение ткани всегда создает «мнемоническую татуировку».Это немедленно позволяет клиницистам определить на ощупь направление ткани к первичному поражению. Эта поражающая татуировка — это измененная морфология клеток, а также их предпочтительный вектор, измененное поведение под давлением нашего прикосновения.

Согласно литературным данным, при пальпации для проверки состояния лестничных мышц необходимо попросить пациента согнуть шею в боковом направлении в направлении, противоположном нашим пальцам; касание вправо, сгибание шеи влево.Таким образом происходит напряжение лестничных мышц, и их легче прощупать.

лестничная мышца (включая заднюю лестничную клетку) может утомляться во время повторяющихся дыхательных усилий, особенно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, у которых эти сократительные области часто чрезмерно стимулированы и гипертоничны по сравнению со здоровыми людьми.

Чтобы оценить тонус и тканевое качество лестничных мышц, исследователь должен расположиться позади пациента, который лежит на спине (лучше) или сидит.Одной рукой он держит и контролирует затылок пациента, а другой рукой пытается предотвратить подъем первого грудного ребра, поддерживая возвышение гипотенара в анатомической области надключичной ямки. Это последнее положение необходимо для предотвращения движения первого ребра во время движения шеи и для предотвращения неправильного напряжения мышц.

• При средней лестнице голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию (см. Фото 2).Рука, положенная на ребро, полезна, когда растяжение мышцы затрагивает область прикрепления с дополнительным пассивным движением головы. Аномальное напряжение в мышцах и часто вызываемые болезненными движениями приводят к уменьшению экскурсии. Напряжение и боль в передней и средней лестничных мышцах могут быть частыми причинами синдрома грудной апертуры.

• Для задней лестничной мышцы, предотвращая подъем первого ребра, слегка наклоните шею, пытаясь повернуть голову влево.

В тех же положениях для оценки любых ограничений на каждую часть лестничных мышц можно выполнять упражнения на растяжку. Упражнение должно выполняться в присутствии оператора, потому что пациент не может понять движение первого ребра во время небольших движений, допускаемых каждой лестничной мышцей.

Чтобы отличить проблему лестничных мышц от дисфункции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ), оператор становится позади пациента (сидя или стоя).Оператор кладет руки на плечи пациента и просит сделать глубокий вдох, не допуская движения плеч. Таким образом исключается вмешательство грудино-ключично-сосцевидной мышцы и допускается возвышение первых ребер. Если лестничная мышца болезненна или имеет какие-либо ограничения, проблемы со ступенчатыми мышцами будут выделены. Напротив, чтобы сосредоточить внимание на SCM, подъем первых ребер предотвращается за счет упора больших пальцев во время принудительного вдоха.

Клиническое значение

Повышение тонуса или толщины передней лестничной мышцы может вызвать отдаленные симптомы. Сдавление сосудов подключичной артерии может вызывать бледность и ощущение холода в конечностях, цианоз и затруднение использования руки. Если C5-C6 пересекает мышцу в нефизиологических условиях (гипертрофия, укорочение), это может вызвать парестезию, анестезию или слабость мышц, иннервируемых этими корнями. Если корень C8 возвращается к двум атакам передней лестничной мышцы и возникает сдавливание, могут появиться такие симптомы, как покалывание, боль и слабость руки и межкостных мышц.Если сухожилие передней лестничной мышцы смешивается с длинной мышцей головы, могут возникнуть головные боли.

• Если надлопаточный нерв проходит через среднюю лестничную клетку (гипертоническая и гипертрофическая, укороченная), могут возникать такие симптомы, как слабость надостной и подостной мышцы, с парестезией и болью в области плеча и лопатки и последующим изменением артрокинематики. плечевого сустава. Если глубокая ветвь поперечной шейной артерии проходит через мышцу, это может вызвать нюансную симптоматику или затруднить определение проблемы.

• Увеличение толщины задней лестничной мышцы может изменить ход длинного грудного нерва и спинного нерва лопатки, вызывая боль или слабость в передней зубчатой ​​мышце, подъемнике лопатки и ромбовидных мышцах.

• Наличие минимальной лестничной мышцы может уменьшить проходное пространство плечевого сплетения, а также проход подключичной артерии и подключичной вены, вызывая симптомы, связанные с синдромом грудной апертуры.

Прочие проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

У пациентов с ХОБЛ мышца диафрагмы ослаблена, уплощена и во время вдоха заставляет вспомогательные мышцы для дыхания вмешиваться с большей акцентом. Что происходит с лестничными мышцами? Продемонстрирована обратная зависимость между толщиной мышцы диафрагмы и толщиной лестничных мышц: уменьшение толщины диафрагмы и усиление гипертрофии лестничных мышц.Как правило, последние богаты красными или аэробными волокнами, но если они подвергаются постоянной работе, неся большую нагрузку, красные волокна увеличивают свою массу как в виде белков, так и в виде количества митохондрий и ферментов, капилляров. ХОБЛ является обостряющимся заболеванием, и лестничные мышцы увеличивают тонус и объем не только из-за гипертрофии, но и из-за хронического укорочения самих мышц. Первые ребра находятся на вдохе, при постоянном напряжении купола легочной артерии. Во время вдоха купол будет с трудом опускаться, что еще больше усложняет дыхательный акт из-за снижения жизненной емкости легких.

Было показано, что поза шеи, когда голова находится впереди, снижает жизненную емкость легких для тех же механизмов, которые описаны выше для лестничных мышц: укорочение и повышение тонуса. Это происходит независимо от наличия респираторных заболеваний.

Как показали клинические исследования, правильным подходом к снижению нефизиологической адаптации легких из-за укорочения лестничных мышц является растяжение.

Миофасциальная боль

Чешуйчатые мышцы могут быть источником боли.С одной стороны, мышечная масса может представлять собой триггерные точки и болезненные различия. С другой стороны, та же соединительная ткань, которая покрывает и соединяет мышцу, фасция, которая соединяет мышцу с другими мышцами, внутренностями и суставами, может представлять аномалии, вызывающие боль. Лестничные мышцы могут вызвать болезненные ощущения в шейном тракте. Боль может быть легко локализована или вызвать более отдаленные симптомы, такие как мигрень.

Эти фасциальные аномалии или изменения сократительной ткани могут возникать при отсутствии травм, таких как неправильное повседневное поведение, или травм, таких как хлыстовая травма; или из-за наличия заболеваний, которые изменяют строение грудной клетки, таких как сколиоз, которые могут вызвать нефизиологическую биомеханическую среду шейки матки.

Эта постоянная боль может снизить жизненную емкость легких. Исследования показывают, что дыхательные упражнения, которые восстанавливают лестничные мышцы, помогают уменьшить или устранить боль, испытываемую пациентом.

Другим подходом к уменьшению миофасциальной боли является остеопатия с техниками, которые определены как непрямые или фасциальные. Несколько исследований показывают, как эти щадящие методы могут уменьшить локальную боль при системном поражении. Снижены кровяные показатели воспалительных показателей и снижена активность симпатической системы.

Другими более поздними подходами, продемонстрированными в литературе, являются использование сухой иглы физиотерапевтами или использование тейпирования. Несмотря на положительные результаты, механизмы действия этих двух последних терапевтических подходов до конца не изучены.

Противовоспалительные препараты не устраняют структурные аномалии, а только устраняют симптомы. По окончании обезболивающего эффекта высока вероятность того, что боль вернется.

У испытуемых, которые занимают позу с соответствующим положением головы вперед, они демонстрируют большую чувствительность к боли, особенно в трапециевидной мышце и средней лестничной мышце; эти мышцы также демонстрируют меньший диапазон движений.[7] Вероятно, ручной подход к улучшению функциональных возможностей средней лестничной мышцы (и трапеции) может улучшить повседневное положение головы и шеи. Положение головы вперед может быть связано с цервикогенной головной болью. [8]

Рисунок

Мышцы шеи, нижняя челюсть, сосцевидный отросток, ключица, трапеция, Sternocleidomastoideus, Sternohyoideus, Omohyoideus Belly, Scalenus anterior и medius, Levator Scapulae, Splenius, Mylohyoideus, Styrohyoideus.(подробнее …)

Рисунок

Передние мышцы шеи, базилярная часть затылочной части, яремный отросток, передняя чешуя, длинная мышца головы, длинная мышца колли, средняя и задняя чешуйки, атлас, грудные позвонки, шейные позвонки. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

При растяжении средней лестницы голова наклоняется влево без поворотов, соблюдая функциональную анатомию. Предоставлено Бордони Бруно PhD

Ссылки

1.

Браун Р.М., Шах К.Н., Рехник М., Дохр С., Вудс Н. Количественная оценка блокады чешуйчатых мышц для диагностики подозрения на синдром грудного выхода. J Hand Surg Am. 2015 ноя; 40 (11): 2255-61. [PubMed: 26429586]

2.

Qaja E, Honari S, Rhee R. Синдром артериального выхода грудной клетки, вторичный по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы. J Surg Case Rep.2017 Август; 2017 (8): rjx158. [Бесплатная статья PMC: PMC5597902] [PubMed: 28928918]

3.

Нравится K, Rochlin DH, Salditch Q, Dapash T, Baker Y, DeGuzman R, Selvarajah S, Freischlag JA.Точность диагностики синдрома грудной апертуры у врачей и пациентов, обращающихся самостоятельно, отличная. Ann Vasc Surg. 2014 июл; 28 (5): 1100-5. [PubMed: 24462540]

4.

де Бур А.С., Минтьес-де-Гроот А.Дж., Северинен А.Дж., ван ден Берг Дж.М., ван Пелт В. Оценка риска инфекций в области хирургического вмешательства у ортопедических пациентов. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 1999 июн; 20 (6): 402-7. [PubMed: 10395141]

5.

Salviz EA, Xu D, Frulla A, Kwofie K, Shastri U, Chen J, Shariat AN, Littwin S, Lin E, Choi J, Hobeika P, Hadzic A.Непрерывная интерскаленовая блокада у пациентов, перенесших амбулаторную операцию по восстановлению вращательной манжеты плеча: проспективное рандомизированное исследование. Anesth Analg. 2013 декабрь; 117 (6): 1485-92. [PubMed: 24257398]

6.

Brockmeier S. Непрерывная интерскаленовая блокада обеспечивала превосходный обезболивающий контроль в течение первой послеоперационной недели после восстановления вращающей манжеты. J Bone Joint Surg Am. 2014 19 ноября; 96 (22): 1924. [PubMed: 25410514]

7.

Мартинес-Меринеро П., Нуньес-Надь С., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Матиас Р., Пекос-Мартин Д., Гальего-Искьердо Т.Взаимосвязь между передней позой головы и механочувствительностью тканей: кросс-секционное исследование. J Clin Med. 2020, 27 февраля; 9 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC7141123] [PubMed: 32120895]

8.

Martínez-Merinero P, Aneiros Tarancón F, Montañez-Aguilera J, Nuñez-Nagy S, Pecos-Martín D Фернандес-Матиас Р., Ахаландабасо-Очоа А., Фернандес-Карнеро С., Гальего-Искьердо Т. Взаимодействие между болью, инвалидностью, механочувствительностью и кранио-шейным углом у субъектов с цервикогенной головной болью: перекрестное исследование.J Clin Med. 2021, 05 января; 10 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC7796513] [PubMed: 33466533]

Чешуйчатые мышцы — обзор

Анатомические особенности:

В отличие от ситуации для верхней конечности, где корни плечевого сплетения находятся последовательно зажатые между фасциями передней и средней лестничных мышц и, следовательно, легко доступны для одноинъекционной техники нервной блокады, корни поясничного сплетения проходят через вещество одной большой мышцы, большой поясничной мышцы, на своем пути от позвоночника. поясничное паравертебральное пространство до нижней конечности (рис.76-1). ^{1, 2} Фасции большой поясничной мышцы (спереди) и квадратной мышцы поясницы (сзади) охватывают поясничное сплетение от его начала в передних основных ветвях нервных корешков L1, L2, L3 и L4. Однако эта взаимосвязь непоследовательна и в некоторой степени ненадежна для рутинного использования в задних доступах к сплетению с однократной инъекцией. В одном исследовании успешные катетеры поясничного сплетения были обнаружены в веществе большой поясничной мышцы у 74% пациентов (59/80) и в пространстве между большой поясничной мышцей и квадратной мышцами поясницы у 22% (18/80) пациентов, когда оценивается рентгенологически. ³ Иногда поясничное сплетение получает вклады от T12 или от L5, аналогично так называемым «префиксным» или «постфиксированным» сценариям плечевого сплетения, описанным в главе 73. Верхняя часть поясничного сплетения снабжает подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы , которые расположены последовательно с грудными нервами и иннервируют туловище выше уровня ноги. Подвздошно-гипогастральный нерв снабжает кожу ягодиц и мышцы брюшной стенки. Подвздошно-паховый нерв снабжает кожу промежности и прилегающей внутренней поверхности бедра.Генитально-бедренный нерв (от L1 и L2) снабжает половые органы и прилегающее бедро.

В отличие от ситуации с верхней конечностью, когда нервы остаются в непосредственной близости друг от друга между лестничными мышцами, три основных компонента поясничного сплетения (бедренный, латеральный кожный бедренный, запирательные нервы) проходят широко расходящимися курсами вниз по тазу. к их конечным пунктам назначения в ноге. Данные компьютерной томографии показывают, что глубина бедренного нерва (расположенного медиально между латеральным кожным нервом бедра и запирательным нервом) от кожи спины и основные ориентиры поясничной мышцы следующие: бедренный нерв, 9.01 ± 2,43 см; медиальный край большой поясничной мышцы — 2,73 ± 0,64 см от медиальной сагиттальной плоскости; латеральный край поясничной мышцы на расстоянии 6.41 ± 1.61 см от медиальной сагиттальной плоскости. ² Из трех нервов, только самая большая ветвь поясничного сплетения, бедренный нерв остается в непосредственной близости от поясничной мышцы, когда спускается в ногу. Латеральный кожный нерв бедра покидает латеральную границу большой поясничной мышцы примерно в ее средней точке и входит в латеральную часть бедра на очень поверхностном уровне.Запирательный нерв покидает медиальную границу большой поясничной мышцы и входит в медиальную часть бедра на очень глубоком уровне.

Бедренный нерв происходит от дорсальных частей L2, L3 и L4 и спускается от своих истоков, чтобы появиться на латеральном крае большой поясничной мышцы примерно на стыке средней и нижней третей этой мышцы. По мере того, как нерв продолжает опускаться к ноге, он остается между большой поясничной мышцей и подвздошными мышцами, так что над паховой связкой бедренный нерв с боков окружен фасцией подвздошной мышцы, медиально — фасцией большой поясничной мышцы, и спереди поперечной фасцией.Под паховой связкой сросшаяся подвздошно-поясничная фасция продолжает обеспечивать заднюю и боковую стенки этого отсека; паховая связка и под ней широкая фасция продолжают обеспечивать переднюю стенку; толстая подвздошно-гребешковая фасция является продолжением медиальной стенки. Поэтому поясничное сплетение может быть заблокировано с использованием переднего доступа под паховой связкой (паховая параваскулярная техника), который пытается заблокировать три основных нерва с использованием модификации стандартной техники блокады бедренного нерва (см. Ниже).Его также можно заблокировать сзади, используя доступ к поясничному отделу или паравертебральный доступ. В отличие от ситуации с блокадой подмышечного плечевого сплетения, где существует тесная нервно-сосудистая связь между терминальным сплетением в подмышечной впадине и когда подмышечная оболочка охватывает весь сосудисто-нервный пучок, в паховой области нервные и сосудистые элементы разделены, и это разделение усиливается. бедренным влагалищем. Этот анатомический аспект делает блокаду переднего поясничного сплетения с одной инъекцией более сложной задачей, чем блокаду плечевого сплетения с одной инъекцией.Возможно, что, когда три нерва успешно заблокированы с помощью этого доступа, местный анестетик фактически распространяется латерально вдоль фасциальных плоскостей, а не поднимается вверх к корням поясничного сплетения.

Теоретически фасциальная оболочка вокруг бедренного нерва используется в качестве канала для распространения местного анестетика вверх к формирующим элементам поясничного сплетения при использовании переднего доступа (блок 3-в-1). Однако в клинической практике рутинная блокада бедренного, латерального кожного и запирательного нервов с использованием однократной инъекции местного анестетика не применяется.На практике латеральный кожный нерв бедренной кости блокируется только в 96% случаев, а запирательный нерв в 4–47% случаев, несмотря на использование большого объема местного анестетика. ⁴ Другие исследования продемонстрировали худшие результаты по достижению блокады запирательного нерва с помощью техники однократной инъекции, в диапазоне от 0% блокады запирательного нерва до 4%. ^{5, 6} Исследование 6 образцов на трупе утверждает, что ни одна оболочка не охватывает все три нерва в паховой области, ⁷ , а клиническое исследование пациентов, перенесших биопсию мышц, не показало доказательств блокады запирательного нерва. ⁸ Однако недавнее исследование магнитно-резонансной томографии (МРТ) с участием 7 добровольцев продемонстрировало, что с помощью этой техники блокируется передняя ветвь запирательного нерва в дополнение к бедренным и латеральным кожным нервам бедренной кости, даже несмотря на то, что расстояние между ними составляет 30 мл местного анестетика не достигло поясничного сплетения. ⁹ Если все три нерва заблокированы, результирующая анальгезия будет охватывать всю переднюю, медиальную и боковую поверхности ноги, то есть все, кроме области, иннервируемой седалищными и задними кожными нервами бедра.Моторный блок будет включать четырехглавые мышцы и приводящие мышцы бедра.

Изучение анатомии мышц: чешуйчатые мышцы

Если вы похожи на меня, вы иногда будете мотать головой из стороны в сторону, когда громко поете в машине (один, с поднятыми окнами, конечно — я не жестокий). Это действие, при котором ваша шея переходит из прямого положения в боковой изгиб, называется боковым сгибанием, и в этом помогает группа мышц, называемых лестничными мышцами (или лестничными мышцами).

Давайте взглянем на них.

Чешуйки — это мышцы шеи, но они также классифицируются как находящиеся в латеральной позвоночной области. Они отвечают за движения позвоночника, а также помогают в дыхании.

Изображение из Muscle Premium.

Мышцы в этой группе:

	Происхождение	Вставка	Действия
Задний Scalenus	Задние бугорки поперечных отростков C05 – C07	Наружная поверхность второго ребра; изредка смешивают с scalenus medius	Поднимает первое и второе ребра; сгибает позвоночник вбок
Scalenus medius	Задние бугорки поперечных отростков C02 – C07	Верхняя поверхность первого выступа	Поднимает первое и второе ребра; сгибает позвоночник вбок
Передняя чешуя	Передние бугорки поперечных отростков C03 – C06	Чешуйчатый бугорок на внутренней границе и верхней поверхности первого ребра	Поднимает первое и второе ребра; сгибает позвоночник вбок

Хотите узнать больше о лестничной мышце и других мышцах шеи? Ознакомьтесь с нашей бесплатной электронной книгой!

Мышечные действия чешуек

Чешуйки, действующие при боковом сгибании шеи.Изображение с сайта Muscle Premium.

Scalenes участвуют в нескольких действиях, связанных с шеей, а также в акте вдоха.

Когда вы двигаете головой из стороны в сторону (сгибаете шею, чтобы опустить ухо к плечу), как это делаю я (поете в машине, помните?), Это боковое сгибание шеи. К другим задействованным мышцам относятся грудинно-ключично-сосцевидная, сплениус-голова, сплениус-цервицис, длинная мышца головы, длинная мышца шеи, iliocostalis cervicis, intertransversarii anteriores cervicis, intertransversarii posteriors cervicis и межтрансверсарная поясничная мышца.Ух!

Посетите нашу страницу на YouTube, чтобы узнать больше о мускулах!

Посмотрите прямо и затем опустите подбородок к груди. Это сгибание шеи, при этом действует передняя лестничная клетка. Другие задействованные мышцы включают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (она есть во всем!), Длинную мышцу головы и длинную мышцу колли.

Чешуйки, действующие при сгибании шеи. Изображение с сайта Muscle Premium.

Если смотреть прямо перед собой, то повернуть голову в сторону, это контралатеральное вращение головы.Пораженные мышцы включают грудино-ключично-сосцевидную, длинную ротаторную, полуостистую головку и полуостистную мышцу шеи.

Скалены, действующие на противоположное вращение головы. Изображение с сайта Muscle Premium.

Во время вдоха (вдоха) лестничные мышцы вместе со многими другими мышцами (такими как межреберные) помогают приподнимать ребра, в то время как другие мышцы, такие как диафрагма, помогают расширять грудную полость.

Травма скаленов

Поскольку лестничные мышцы так участвуют в движении шеи и подъеме ребер, их довольно легко травмировать или раздражать, поскольку они работают все время.

Хлыст, травма, обычно получаемая в автомобильных авариях, возникает, когда ваша голова откидывается назад, а затем резко движется вперед (как удар хлыста), вызывая деформацию мышц шеи. В случае хлыстовых травм часто растягивают лестничные клетки. Отдых, пакеты со льдом и ограничение движений шеи помогут им выздороветь.

Передняя лестничная клетка связана с миофасциальной болью лестничной мышцы, которая представляет собой хроническую региональную боль, которая проявляется повышенным раздражением в виде точек, называемых триггерами, и характером, характерным для задействованной мышцы (в данном случае передней лестничной мышцы).Миофасциальную боль, вызванную чешуйчатой ​​чешуей, часто ошибочно принимают за другую радикулопатию, связанную с болью в шее. Может помочь посещение профессионала, например мануального терапевта, для лечения, а также отдых и обледенение мышц.

---

Не забудьте подписаться на блог Visible Body , чтобы узнать больше об анатомии!

Вы профессор (или знаете кого-то)? У нас есть отличные наглядные пособия и ресурсы для вашего курса анатомии и физиологии! Подробнее здесь.

Похожие сообщения:

Синдром апертуры грудной артерии вторичный по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Синдром грудного выхода (TOS) был впервые представлен в литературе Peet et al. в 1956 году. С тех пор он был тщательно изучен и подразделен по крайней мере на четыре тесно связанных синдрома. Нейрогенный TOS из-за компрессии плечевого сплетения, TOS артериальной при компрессии подключичной артерии, венозный TOS при компрессии подключичной вены и неспецифический тип TOS.Нейрогенный синдром TOS является наиболее распространенным и составляет 95% случаев, за ним следуют венозные и, наконец, артериальные. Артериальные TOS составляют ~ 1% всех случаев TOS, они вызваны в основном наличием шейного ребра и / или аномалиями первого ребра. Здесь мы описываем артериальный TOS, вызванный гипертрофией передней лестничной мышцы у 65-летнего мужчины. Пациенту проведено открытое хирургическое вмешательство с использованием промежуточного трансплантата из дакрона. Послеоперационное течение без особенностей. Пациент выписан домой на POD 2.

ВВЕДЕНИЕ

Клиническая картина синдрома выхода из грудной артерии (TOS) может варьироваться от боли в пораженной руке, онемения или покалывания или угрожающей эмболии дистального отдела конечности. Тщательное медицинское обследование имеет решающее значение. Обычно КТ-ангиография является диагностической в ​​99% случаев. Описано множество хирургических доступов к грудному выходу: чрескожный, надключичный, подключичный и задний. Исторически стандартной процедурой для TOS была первая резекция ребра с более чем 90% успешностью.Недавно были получены сопоставимые результаты без рутинной резекции первого ребра [1]. У нашего пациента дегенерация подключичной аневризмы была вторичной по отношению к гипертрофии передней лестничной мышцы, как было отмечено интраоперационно. Мы столкнулись с классическими постстенотическими аневризматическими изменениями подключичной аневризмы ниже передней лестничной мышцы. Сама аневризма располагалась выше первого ребра. Такое благоприятное анатомическое расположение облегчило удаление аневризмы без необходимости резекции первого ребра.

ДЕЛО

Пациент — 65-летний мужчина с артериальной гипертонией в анамнезе, который был осмотрен лечащим врачом по поводу боли в левой руке, особенно после повторяющихся движений рукой. Он работает бортпроводником, где часто приходится совершать частые движения руками через голову. Он доминирует правой рукой. Дальнейшая работа была сосредоточена на исследовании проблемы артерии как причины симптомов у пациента. КТ-ангиография подтвердила диагноз: выявлена ​​аневризма левой подключичной артерии размером 2 × 3 см ² (рис.1). При физикальном обследовании у пациента пальпируется пульс в левой надключичной ямке, которого нет на правой стороне. Пальпируется +2 плечевая, лучевая и локтевая артерии слева. Тест Адсона слева оказался положительным. Не было отмечено мышечной атрофии и нейросенсорных симптомов. Осмотр правой руки без особенностей. Ему выполнена резекция аневризмы левым надключичным доступом. Во время операции было отмечено, что передняя лестница давила на подключичную артерию по отношению к верхней части первого ребра.В этой точке рассечения была очевидна постстенотическая дилатация (рис. 2). После разделения передней лестничной мышцы стала видна вся аневризма. После адекватного проксимального и дистального контроля подключичной артерии она была резецирована. Размер аневризмы 2 × 3 см ² . Затем его открыли и осмотрели; внутри аневризмы не было тромба (рис. 3). Трансплантат из полиэстера (дакрона) был использован для завершения анастомоза конец в конец (рис. 4). После операции у пациента был пульс на лучевом и локтевом +2 +2 с полным диапазоном движений левой руки.Послеоперационное течение пациента без особенностей. Он был выписан домой на POD 2.

.

Рисунок 1:

3D КТ реконструкция больших сосудов. Обратите внимание на расположение аневризмы в средней части подключичной артерии.

Рисунок 1:

3D КТ реконструкция больших сосудов. Обратите внимание на расположение аневризмы в средней части подключичной артерии.

Рисунок 2:

Передняя скаленэктомия с постстенотическими аневризматическими изменениями подключичной артерии.

Рисунок 2:

Передняя скаленэктомия с постстенотическими аневризматическими изменениями подключичной артерии.

Рисунок 3:

Резецированная часть аневризмы проверена на предмет пристенного тромба.

Рис. 3:

Резецированная часть аневризмы проверяется на предмет пристенного тромба.

Рисунок 4:

Реконструкция подключичной артерии дакроновым трансплантатом.

Рисунок 4:

Реконструкция подключичной артерии дакроновым трансплантатом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артериальная TOS составляет 1% всех зарегистрированных случаев спектра TOS. TOS артерии возникает в результате сдавления подключичной артерии в месте пересечения с первым ребром. У пациентов с артериальным синдромом шейного отдела позвоночника шейное ребро присутствует почти у половины пациентов, за ним следуют аномалии мягких тканей у одной трети пациентов и рубцовая ткань после перелома ключицы, составляющая 5%, что приводит к соударению артерии. Хроническое сжатие и травма подключичной артерии, выходящая из грудного выхода, может привести к язве или стенозу интимы с постстенотическим расширением аневризматической дегенерации артерии, расположенной дистальнее места сдавления.Настенный тромб из места повреждения интимы или внутри аневризмы может эмболизировать дистально. У пациента наблюдаются симптомы боли и временные изменения цвета пальцев, которые трудно отличить от синдрома Рейно. Повторные эпизоды эмболизации приводят к прогрессирующей окклюзии артериального дерева верхней конечности с прогрессирующими симптомами [2].

Клинический синдром aTOS возникает из трех анатомических областей, в которых может произойти сдавление артерии: лестничного треугольника, реберно-ключичного пространства и субкоракоидного пространства.Разносторонний треугольник — это область, ограниченная передней лестничной мышцей, средней лестничной мышцей и первым ребром. Плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через первое ребро между лестничными мышцами, а подключичная вена также проходит через первое ребро, но снаружи по отношению к лестничному треугольнику. Реберно-ключичное пространство ограничено ключицей и первым ребром. Это пространство содержит плечевое сплетение, подключичную артерию и вену, а также подключичную мышцу. Аномальные шейные ребра обнаруживаются у <1% населения.Они могут сдавливать сосудисто-нервные структуры в этой области. Наиболее частыми местами сдавления у пациентов с атеросклеротическим синдромом являются лестничный треугольник и субкоракоидное пространство [3]. Наш случай уникален тем, что были отмечены аневризматические изменения из-за гипертрофии передней лестничной клетки без вовлечения первого ребра и отсутствия врожденных анатомических вариантов.

Клинические признаки aTOS включают ишемию пальцев, утомляемость верхних конечностей, бледность, пойкилотеримию, парастезию и боль в руке.Эти симптомы являются результатом гипоперфузии из-за артериальной тромбоэмболии или компрессии подключичной артерии во время отведения руки. В отличие от пациентов с нейрогенным синдромом шейного отдела позвоночника, у этих пациентов редко возникают какие-либо симптомы боли в плече или шее. Отсутствие радиального пульса в покое является обычным явлением, так как эмболы часто скапливаются вблизи антекубитального пространства. Обычно не наблюдается болезненности лестничных мышц, обычно наблюдаемой при нейрогенной TOS, а вращение шеи или наклон головы не вызывают никаких симптомов. При физикальном обследовании отмечается разная степень ишемических признаков в зависимости от хроничности и продолжительности артериальной ишемии [4].

Медицинский осмотр важен и включает в себя несколько провокационных маневров. Испытание на растяжение верхней конечности и отведение рук на 90 ° при внешнем вращении обычно вызывает симптомы. В первую очередь следует выполнить простую рентгенографию шейки матки для выявления костных аномалий и сужения дифференциального диагноза. КТА или МРТ, выполняемые в сочетании с маневрами позы, полезны при анализе динамического сжатия. Цветовой дуплекс (US) — хороший дополнительный инструмент для оценки сжатия сосуда в сочетании с маневрированием позы.Артериография — золотой стандарт, но не обязательный. Большинство из них выступают за артериографию для помощи в планировании реконструкции артерий [5].

Эффективное управление aTOS требует раннего распознавания и быстрого исправления сжимающего механизма. Вмешательства показаны большинству пациентов с ишемией, а также бессимптомным пациентам с повреждением артерий. Цели лечения включают (i) декомпрессию структур, сжимающих артерию, (ii) удаление источника эмболии и (iii) восстановление дистальной перфузии.Тромболитическая терапия эффективно использовалась при неотложной помощи при артериальных эмболических осложнениях перед определенной оперативной декомпрессией [6].

Мы представили aTOS 65-летнему мужчине. Хотя сообщения о случаях aTOS многочисленны в различных базах данных, мы считаем, что наш случай уникален из-за аневризматических изменений подключичной артерии, вызванных гипертрофией передней лестничной мышцы. Насколько нам известно, не было зарегистрировано случаев гипертрофии мышц, являющейся виновником аневризматической дегенерации подключичной артерии, вызывающей атоз.

ВЗНОС АВТОРА

Все соавторы ознакомились и согласны с содержанием статьи. Мы подтверждаем, что представленные материалы являются оригинальными и ранее нигде не публиковались.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

1

Buller

LT

,

Jose

J

,

Baraga

M

,

Lesniak

B

.

Синдром грудной апертуры: современные концепции, особенности визуализации и терапевтические стратегии

.

Am J Arthop

2015

;

44

:

376

—

82

,2

Thompson

JF

,

Jannsen

F

.

Синдромы грудного выхода

.

Br J Surg

1996

;

83

:

435

—

6

.3

Давидович

LB

,

Kostic

DM

,

Jakovljevic

NS

,

Kuzmanovix

Синдром сосудистого выхода из грудной клетки

.

World J Surg

2003

;

27

:

545

—

50

.4

Шлифовальные машины

RJ

,

Pearce

WH

.

Лечение синдрома грудной апертуры: сравнение различных операций

.

J Vasc Surg

1989

;

10

:

626

—

34

,5

Rayan

GM

,

Jensen

C

.

Синдром грудной апертуры: маневры провокационного осмотра в типичной популяции

.

J Хирургическая хирургия плечевого локтя

1995

;

4

:

113

—

7

,6

Линдгрен

КА

,

Оксала

I

.

Отдаленный исход операции по поводу синдрома грудной апертуры

.

Am J Surg

1995

;

169

:

358

—

60

.

Издано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор 2017.

.