Содержание

Разгибание на трицепс на верхнем блоке обратным хватом

6 минут на освоение. 345 просмотров


AtletIQ — приложение для бодибилдинга

600 упражнений, более 100 программ тренировок на массу, силу, рельеф для дома и тренажерного зала. Это фитнес-револиция!

Общая информация

Тип усилия

ДругоеЖимНетСтатическиеТяга

Вид упражнения

СиловоеРастяжкаКардиоПлиометрическоеStrongmanКроссфитПауэрлифтингТяжелая атлетикаСтрейчингово-силовое упражнениеЙогаДыханиеКалланетика

Тип упражнения

БазовоеИзолирующееНет

Сложность

НачинающийПрофессионалСредний

Целевые мышцы

Как делать упражнение

  1. Начните с установки крепления на верхнем тросе тренажера.
  2. Встаньте лицом к блоку, возьмите рукоять блока ладонями вверх (супинированный хват), расположите руки на ширине плеч. Опустите рукоять, полностью выпрямив руки. Важно: Локти должны быть прижаты к бокам. Это будет вашим исходным положением.
  3. На вдохе медленно поднимите рукоять блока до уровня груди. Двигаться должны только предплечья..
  4. Затем на выдохе и сокращении трицепса начинайте опускать рукоять блока обратно в исходное положение.
  5. Выполните это упражнение необходимое количество раз. Вариации: данное упражнение можно выполнять отдельно каждой руки, что позволит вам лучше прорабатывать трицепсы.

Фото с правильной техникой выполнения

Какие мышцы работают?

При соблюдении правильной техники выполнения упражнения «Разгибание на трицепс на верхнем блоке обратным хватом» работают следующие группы мышц: Плечи, а также задействуются вспомогательные мышцы:

Вес и количество повторений

Количество повторений и рабочий вес зависит от вашей цели и других параметров. Но общие рекомендации могут быть представлены в виде таблицы:

ЦельПодходыПовторенийВес, %1RmОтдых м/у подходами
Развитие силы2-61-5 раз100-85%3-7 мин
Набор массы3-66-12 раз85-60%1-4 мин
Сушка, рельеф2-413-25 раз60-40%1-2 мин

Сделать тренинг разнообразнее и эффективнее можно, если на каждой тренировке изменять количество повторений и вес снаряда. Важно при этом не выходить за определенные значения!

*Укажите вес снаряда и максимальное количество повторений, которое можете выполнить с этим весом.

Не хотите считать вручную? Установите приложение AtletIQ!
  • Электронный дневник тренировок
  • Помнит ваши рабочие веса
  • Считает нагрузку под вас
  • Контролирует время отдыха

Лучшие программы тренировок с этим упражнением

Среди программ тренировок, в которых используется упражнение «Разгибание на трицепс на верхнем блоке обратным хватом» одними из лучших по оценкам спортсменов являются эти программы:

Чем заменить?

Вы можете попробовать заменить упражнение «Разгибание на трицепс на верхнем блоке обратным хватом» одним из этих упражнений.

Возможность замены определяется на основе задействуемых групп мышц.

Разгибание на трицепс на верхнем блоке обратным хватом Author: AtletIQ: on

«Трицепс-блок» — жалею, что раньше игнорировал. Вице-чемпион СССР | Заметки о неспортивном поведении

Как я «качал» трицепс в 70-80-е годы описано в заметке «Трицепс, трицепс ты могуч!». И в этот период упражнение «разгибание на трицепс на блоке» я почти не делал. Почему? Во-первых, не было удобных тренажеров, а во-вторых, мне было не удобно. Приходилось одевать пожарный ремень и пристегивать гири, чтобы меня не поднимало. В-третьих, те упражнения, которыми я тренировал трицепс, меня тогда полностью удовлетворяли.

И только в начале 2000-х, когда появился дискомфорт в плече, пришлось отказаться от французского жима стоя. Потом реже стал отжиматься на брусьях. И последние пять лет я очень редко жму лежа.

Но для поддержания хорошего тонуса в трицепсе я стал делать упражнение — трицепс на блоке. Очень удобное и нетравмоопасное упражнение. Плечи не испытывают дискомфорт. А большой нагрузкой включается хорошо широчайшая, удерживая локти у туловища.

Вроде, все достаточно просто. Движение короткое, но часто вижу, как «некоторые» умудряются выполнять упражнение неправильно.

Вы стоите напротив троса тренажера. Перед Вами вверху или около глаз рукоятка. Беретесь за нее прямым хватом (хватом сверху).

Если Ваша цель длинная головка трицепса, то беретесь хватом снизу (обратный хват). Но это упражнение, на мой взгляд, очень индивидуальное. По моему, трицепс так нагружается мало, всю работу контролирует сила предплечья! Для новичков такой вариант неприемлем.

Вместо рукоятки можно использовать трос.

Не используйте чрезмерные рабочие веса, иначе техника будет нарушаться, Вы будете раскачиваться, я не говорю, что в этом упражнение не нужно следить за рабочими весами, добавляйте нагрузку постепенно.

Могу с большой уверенностью сказать, что трицепс в этом упражнении получает хороший пампинг. А вот будет ли Ваш трицепс хорош в жимах и других упражнениях, зависит от правильного включения этого упражнения в Ваш тренировочный план.

Девушкам такое упражнение я даю не часто. Я не сторонник накачанных дам. Им хватает для тонуса упражнения «лежа на скамье — диск за голову»)).

Готовлю заметку: «Надо ли качать голень?», может Вам будет интересно?!
Георгий Зобач, Отличник физической культуры и спорта России.

BT104M 4-х Позиционная станция с блочной рамкой (регулируемый блок)

Описание товара:

4-х позиционная станция с блочной рамкой – многофункциональный тренажер с неограниченными возможностями тренировки всех основных групп мышц.
Тренажер необходим для физической подготовки спортсменов различных видов спорта и очень эффективен при формировании сильного и красивого телосложения. Конструкция тренажера включает четыре независимые станции: блок для тяги сверху, блок для тяги снизу, трицепс станцию и блочную рамку с четырьмя тяговыми блоками — два верхних и два нижних.

Блок для тяги сверху имеет регулируемые опорные валики для фиксации ног. Блок для тяги снизу имеет регулируемый по высоте направляющий ролик. В конструкции трицепс станции имеется регулируемый валик, обеспечивающий плотную фиксацию ног. При использовании рукояток и приспособлений различной конфигурации возможно выполнение большого числа упражнений.
Регулируемый  блок предназначен для выполнения упражнений: кроссовер, сведение рук перед собой, разгибание рук на трицепс, верхняя тяга, скручивания на пресс, отведение ноги назад, в сторону, перекрестный подъем ног, нижняя тяга, тяга в наклоне, тяга к подбородку, сгибание рук на бицепс, подъемы рук через стороны, перед собой и назад, сведение рук перед собой.

В дополнение к блокам, тренажер снабжен перекладиной для выполнения подтягиваний и подъема ног в висе.
Тренажер предполагает тренировку четырех-пяти спортсменов одновременно.


Категория: профессиональный, многофункциональный.

Профиль несущей конструкции 60х60х2,5 (мм). Тренажер окрашивается порошковой краской. Сидение изготовлено из многослойной фанеры (15 мм), в качестве наполнителя и обивки используется двухслойный пенополиуретан, устойчивый к усадке и высококачественная искусственная кожа. Регулятор амплитуды движения позволяет заниматься на тренажере людям с разными ростовыми характеристиками. грузоблочный стек тренажера состоит из 21 металлической плиты, весом по 5кг, и направляющих. Изменение нагрузки происходит при помощи селектора (фиксатора) на гибком шнуре с магнитным доводчиком. для приведения в движение грузов используется трос 5 мм в пвх оплетке с усилием на разрыв 500 кг с макс. нагрузкой – 800кг. Скрытая система подшипников и амортизаторов обеспечивает плавность хода и шумопоглащение.

Тренажер оснащен двойным защитным кожухом, информационной табличкой по выполнению упражнения, а также памяткой технического обслуживания, амортизирующими подпятниками, не требующими крепления к полу.

Лидокаиновая гиперселективная моторная блокада трехглавой мышцы голени: роль камбаловидной мышцы по сравнению с икроножной в отношении спастичности трицепса и прогностическая ценность моторной блокады камбаловидной мышцы в результате селективной невротомии большеберцовой кости

Цели: Это проспективное исследование было разработано для оценки изменений клинических параметров и параметров походки, вызванных двумя типами гиперселективных моторных блокад трехглавой мышцы голени (верхний камбаловидный и икроножный нервы), и их способности прогнозировать результаты селективной большеберцовой невротомии.

Дизайн: В это исследование были включены семь взрослых пациентов (четыре мужчины и три женщины, средний возраст 41 год) со спастической стопой.

Клиническая (оценка эквинусной стопы, диапазон движений голеностопного сустава, спастичность, боль и комфорт при ношении обуви) и анализ походки (кинематические и электромиографические параметры) оценивались до и после каждой моторной блокады (верхний камбаловидный нерв и икроножный нерв) и через 1 мес. после селективной большеберцовой невротомии.

Результаты: Блокада верхнего камбаловидного нерва была эффективной по клиническим параметрам (показатель рефлекса растяжения трехглавой мышцы голени снизился с 2,57 до 0,9, а среднее время ходьбы уменьшилось с 44 до 32,1 с) и по кинематике (общая продолжительность цикла ходьбы уменьшилась из-за уменьшение фазы R3 и качания). Такие же результаты наблюдаются после камбаловидной невротомии.

Заключение: Эта работа подтверждает практическую ценность селективной моторной блокады верхнего камбаловидного нерва и то, что эта блокада обеспечивает полезное предсказание эффекта селективной нейротомии камбаловидной мышцы. Это является дополнительным аргументом в пользу преимущественной роли камбаловидной мышцы при спастической стопе.

Реакция дельтовидной, трицепсовой или обеих мышц повышает вероятность успеха хирургической блокады с межлестничным катетером по сравнению с реакцией бицепса | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Исходная информация

Влияние мышечного ответа, вызванного нейростимуляцией, на вероятность успеха межлестничной блокады с использованием катетера (ISC) неизвестно.В этом исследовании мы сравнили вероятность успешного размещения ISC, о чем свидетельствуют сокращения бицепсов или дельтовидных, трицепсов или обоих.

Методы

Триста (ASA I–II) пациентов, поступивших на плановую артроскопическую пластику вращательной манжеты плеча, были проспективно рандомизированы для оценки бицепсов (группа B) или дельтовидных, трицепсов или обоих сокращений (группа DT). Все ИСК устанавливали с помощью нейростимуляции. Кончик иглы для стимуляции помещали после исчезновения подергивания бицепса, дельтовидной мышцы, трицепса или обоих в положение 0.3 мА. Катетер продвигали на 2–3 см за кончик иглы и выполняли блокаду с использованием 40 мл 0,5% ропивакаина. Успешная блокада определялась как сенсорная блокада надключичного нерва и сенсорно-моторная блокада с вовлечением подмышечного, лучевого, срединного и мышечно-кожного нервов в течение 30 мин.

Результаты

Частота успеха составила 98,6% в группе DT по сравнению с 92,5% в группе B (95% доверительный интервал 0,01–0,11;

P <0,02). Дополнительные анальгетики при обработке задней части плечевой капсулы потребовались двум пациентам в группе DT и семи пациентам в группе B.У трех пациентов в группе B была неполная анестезия распределения лучевого нерва, что потребовало общей анестезии. У одного пациента в группе В была неполная задняя блокада надключичного нерва. Острых и поздних осложнений не наблюдалось.

Выводы

Вызов дельтовидных, трицепсовых или обоих сокращений был связан с более высоким уровнем успеха по сравнению с вызыванием подергиваний бицепса во время непрерывной межлестничной блокады.

  • Подключичная блокада улучшается, когда во время установки стимулируется задний канатик плечевого сплетения.

  • Однако стимуляция двуглавой мышцы (передние волокна) и дельтовидной мышцы (задние волокна) ранее приводила к аналогичным показателям эффективности после однократной межлестничной блокады.

  • В этом исследовании сравнивались эти методы с использованием инфузии ропивакаина в течение 48 часов после операции на плече.

  • Вызов дельтовидной, трицепсовой или обоих ответов был более успешным, чем вызов бицепса.

Боль после операции на плече сильная, особенно после восстановления вращательной манжеты плеча, 1,2 и лучше всего купируется с помощью непрерывной межлестничной анальгезии. 3 Этот метод обеспечивает раннюю и эффективную реабилитацию, 4 уменьшает побочные эффекты, 5 и повышает удовлетворенность пациентов. 6 В недавних исследованиях изучалась взаимосвязь между типом мышечной реакции и вероятностью успеха однократной подключичной блокады. 7–9 Все показали, что стимуляция заднего отдела спинного мозга (лучевой ответ) была связана с более частым успехом по сравнению со стимуляцией срединного или латерального пучка.Наиболее часто при выполнении межлестничного блока возникают мышечные подергивания бицепса, иннервируемые передними волокнами С5 и С6, и дельтовидной или проксимальной трицепсовой реакцией, иннервируемой задними волокнами С5 и С6. 10,11 Было показано, что для однократной межлестничной блокады подергивания бицепса и дельтовидной мышцы были связаны с одинаковой частотой успеха. 12 Целью этого исследования было сравнить частоту успеха установки межлестничного катетера (ISC) в отношении бицепса, дельтовидной мышцы, трицепса или обоих. Мы предполагаем, что задняя стимуляция туловища (реакция дельтовидной мышцы/трицепса) была связана с более высокой частотой успеха анестезиологического блока для межлестничной анестезии, чем передняя стимуляция туловища (реакция бицепса).

Методы

После получения одобрения институционального комитета по этике (Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Kantonale Ethik-Kommission) и письменного информированного согласия 300 последовательных взрослых пациентов обоего пола (физический статус ASA I или II; возраст 18–65 лет; вес 50–95 кг) в исследование были включены пациенты, перенесшие плановую артроскопическую коррекцию вращательной манжеты плеча.Критериями исключения были любые противопоказания к интерскаленовой блокаде, известная аллергия на ропивакаин или опиоиды и хроническое лечение опиоидами. Пациенты были распределены в соответствии с компьютеризированным списком рандомизации либо в группу подергиваний двуглавой мышцы (группа B), либо в группу дельтовидных, трицепсовых или обеих групп (группа DT). Назначенная группа определяла окончательную выбранную мышечную реакцию (бицепс, дельтовидную, трицепс или обе), чтобы вызвать размещение ISC. Критерием исключения в ходе исследования считалась невозможность поставить ИКК.Размещение ISC было стандартизировано для всех пациентов. В день операции все пациенты получали премедикацию мидазоламом перорально в дозе 0,1 мг кг -1 за 1 ч до операции. По прибытии в индукционную палату ввели 20 G внутривенно. катетер был введен в вену на руке, что не потребовало хирургического вмешательства. Все межлестничные блокады были выполнены с использованием модифицированного латерального доступа 13 и идентифицированы с помощью нейростимулятора (Stimuplex ® , HNS 11; B. Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия), соединенного с проксимальным концом металлической внутренней части игла для стимуляции (Polymedic ® , игла для стимуляции 21 G; Te mena SAS, Carnières-sur-Seine, Франция).

В группе B введение иглы считалось успешным, когда исчезало сокращение двуглавой мышцы с выходным током ровно 0,3 мА. Длительность импульса 0,1 мс, частота стимуляции 2 Гц. В группе DT размещение иглы считалось успешным, когда сокращение дельтовидной или проксимальной части трехглавой мышцы исчезало точно при тех же настройках нейростимулятора, что и в группе B (0,3 мА; 0,1 мс, 2 Гц). В случае стойких мышечных подергиваний ниже 0.3 мА иглу извлекали или перенаправляли до тех пор, пока подергивание мышц не исчезало точно при 0,3 мА. Для установки периневрального катетера использовали технику «канюля поверх иглы» с использованием пластиковой канюли (Polymedic ® , Polyplex N50-T, внешний диаметр 18 G, Temena SAS). Катетер (Polymedic ® , Polyplex W50, 20 G со стилетом, Temena SAS) вводили дистально и продвигали на 2–3 см за кончик стимулирующей иглы. Катетер туннелировали подкожно на протяжении 4-5 см через 18G i.v. канюлю в сторону противоположного плеча и фиксируют к коже прозрачным лейкопластырем. Всем больным выполняли интерскаленовую блокаду 0,5% ропивакаином 40 мл (200 мг) через катетер. Чтобы сохранить ослепление, анестезиолог, не участвовавший в исследовании и не осведомленный о групповой принадлежности пациента, отвечал за оценку блока и возникновение острых осложнений (центральная нервная система или сердечная токсичность) и побочных эффектов (синдром Горнера и осиплость голоса). .

Блокада считалась успешной при сенсорном блоке (невозможность распознать холодовую температуру в области подмышечного, лучевого и срединного нервов, парестезия по типу «иголок» на кончике I и III пальца) и моторный блок (неспособность отвести руку и разогнуть или согнуть предплечье с участием подмышечного, лучевого и кожно-мышечного нервов) присутствовал в течение 30 минут после введения местного анестетика, и во время операции по поводу боли в операционной не требовалось дополнительных анальгетиков. поле.Полная сенсорная блокада надключичного нерва (передняя и задняя кожные области плеча) также считалась необходимой для успешной блокады. Когда блокада была завершена, по просьбе пациента седация пропофолом с использованием метода контролируемой инфузии (TCI) (Diprifusor, включая программу Marsh для пропофола, Graseby: Sims Graseby Limited, Watford, Herts, UK) была разрешена до максимума. концентрация в месте действия 0,5 мкг мл -1 . Седацию титровали, чтобы сохранить седативное действие по шкале Рамсея на уровне 2 (пациент в сознании и расслаблен).Недостаточность блокады определялась как неполная блокада при поражении одного или нескольких подмышечных, лучевых и мышечно-кожных нервов, либо при недостаточном распространении блокады на переднюю или заднюю часть плеча, либо при необходимости дополнительных анальгетиков (TCI ремифентанил, включая программу Minto, Graseby: Sims Graseby). ограниченный) из-за болей в операционном поле во время операции.

Послеоперационная анальгезия была начата через 6 ч после первоначальной блокады ( t =0) (поставщик услуг по обезболиванию, Abbott Laboratories, Северный Чикаго, Иллинойс, США) у пациента с исходной инфузией 8 мл ч -1 , болюсная доза 5 мл с временем блокировки 20 минут, с использованием ропивакаина 0.3% в течение первых 24 ч, а затем 0,2% ропивакаин в течение следующих 24 ч до конца исследования ( t = 48). Все больные получали внутривенно пропарацетамол по 2 г 4 раза в день. Дополнительный подкожный морфин (0,1 мг кг -1 ) был доступен в качестве неотложной помощи. Период исследования закончился через 48 ч после начала непрерывной инфузии ропивакаина.

Медсестра-исследователь, не участвовавшая в протоколе, отвечала за оценку боли два раза в день с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (от 0 мм, отсутствие боли до 100 мм, сильная боль, какую только можно представить) в покое и при мобилизации плеча (пассивное отведение руки).ISC ежедневно осматривали на наличие признаков воспаления (покраснение или боль при надавливании в месте прокола) или инфекции (наличие гноя в месте прокола). Всех пациентов независимо друг от друга наблюдали хирург и анестезиолог через 6 недель после операции для выявления неврологических осложнений, определяемых как любой сенсорно-моторный дефицит, нарушающий нормальную повседневную жизнь, или боль, не связанная напрямую с хирургическим вмешательством. Возникновение одного из этих событий расценивали как неврологическое осложнение.

Статистический анализ

Согласно предыдущим данным, 14 вероятность успеха ISC колеблется примерно в 15% (80–95% успеха). Наша гипотеза заключалась в том, что дельтовидная, трицепсовая или обе реакции обеспечат на 5% более высокий уровень успеха по сравнению с бицепсной реакцией. Основываясь на этих данных, анализ мощности показал, что размер выборки из 144 пациентов на группу был достаточным для того, чтобы иметь мощность 80% при уровне значимости 95%. Чтобы компенсировать возможное отсев, мы решили включить по 150 пациентов в группу.Данные пациентов сравнивали с критерием Манна-Уитни и выражали как среднее значение (sd). Частота успеха и побочные эффекты были проанализированы с помощью теста х 2 . Доверительный интервал для разницы между двумя независимыми пропорциями рассчитывали по методу, описанному Ньюкомбом. 15 A P — значение <0,05 считалось значимым. Для статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS для Windows версии 11.5 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

В это проспективное исследование были последовательно включены 310 пациентов, перенесших артроскопическую реконструкцию вращательной манжеты плеча (рис. 1). Размещение ISC прошло без осложнений в 97,5%. Один пациент в группе B и два в группе DT были исключены из-за невозможности вызвать ожидаемое подергивание, поэтому были проанализированы данные 300 пациентов (таблица 1). Два пациента в каждой группе нуждались во втором введении из-за сопротивления во время введения катетера.Один катетер в группе ДТ был дислоцирован через 42 часа. Ни один пациент не был исключен из исследования из-за технических проблем с установкой катетера.

Таблица 1

Характеристики пациентов и хирургов. Данные выражены как среднее значение (sd). ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс

92 (18)
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Возраст (YR) 48 (15) 48 (15) 53 (11)
гендер (м / е) 102/48 111/39
Вес (кг) 76 (17) 96 (17) 82 (18)
Продолжительность хирургии (мин) 110 (52) 104 (49)
96 (17) 92 (18)
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Возраст (YR) 48 (15) 48 (15) 53 (11)
гендер (м / е) 102/48 111/39
Вес (кг) 76 (17) 82 (18)
Продолжительность хирургии (мин) 110 (52) 104 (49)
Таблица 1

Пациентки и хирургические характеристики. Данные выражены как среднее значение (sd). ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс

92 (18)
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Возраст (YR) 48 (15) 48 (15) 53 (11)
гендер (м / е) 102/48 111/39
Вес (кг) 76 (17) 96 (17) 82 (18)
Продолжительность хирургии (мин) 110 (52) 104 (49)
3

Рис 1

Схема потока пациентов. Дизайн исследования в соответствии с заявлением CONSORT.

Рис 1

Диаграмма потока пациента. Дизайн исследования в соответствии с заявлением CONSORT.

Успешная блокада произошла у 148 пациентов (98,6%) в группе DT по сравнению с 139 пациентами (92,5%) в группе B ( P <0,02) (таблица 2).

Таблица 2. 90 002 Показатели успешных и неудачных попыток, выраженные в числах. ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс. * Р <0,02. Пациенты с локальной инфильтрацией в задней части воротной вены.

. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Возраст (YR) 48 (15) 48 (15) 53 (11)
гендер (м / е) 102/48 111/39
Вес (кг) 76 (17) 82 (18)
Продолжительность операции (мин) 110 (52) 104 (49)
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n= 150) . Скорость
Успеха 148 * 139
Неполные радиальный блок 0 3
Неполных заднее расширение надключичного нерва 0 1
Дополнительные анальгетики во время хирургии 5 5
5
Дополнительные анальгетики во время хирургии и неполного заднего расширения супрачлавикулярного нерва 1 2

Коэффициенты успешных и неудачных попыток, выраженные в числах. ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс. * Р <0,02. Пациенты с локальной инфильтрацией в задней части воротной вены.

. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n= 150) . Скорость
Успеха 148 * 139
Неполные радиальный блок 0 3
Неполных заднее расширение надключичного нерва 0 1
Дополнительные анальгетики во время операции 1 5 5 5
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n= 150) . Скорость
Успеха 148 * 139
Неполные радиальный блок 0 3
Неполных заднее расширение надключичного нерва 0 1
Дополнительные анальгетики во время хирургии 5 5
5
Дополнительные анальгетики во время хирургии и неполного заднего расширения супрачлавикулярного нерва 1 2

8
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n= 150) . Скорость
Успеха 148 * 139
Неполные радиальный блок 0 3
Неполных заднее расширение надключичного нерва 0 1
Дополнительные анальгетики во время хирургии 5 5 5 5
Дополнительные анальгетики при хирургии и неполное заднее удлинение супрачлавикулярного нерва 1

в группу DT, Deltoid ответ наблюдался у 42%, трицепс у 39% и смешанный ответ у 19% пациентов.В группе ДТ 2 пациента нуждались в дополнительных анальгетиках при манипуляциях на задней части капсулы плеча. Из этих двух пациентов у одного была реакция трицепса и у одного дельтовидная реакция. В группе B у трех пациентов была неполная лучевая блокада, и перед операцией им была проведена общая анестезия, а семи пациентам потребовались дополнительные анальгетики при обработке задней части капсулы плеча. Боль, возникающая во время манипуляций с задней частью плечевой капсулы, быстро и эффективно контролировалась при концентрации ремифентанила TCI в месте действия, равной 1.9–2,8 нг·мл −1 . Местная инфильтрация кожи 5 мл лидокаина 1% в области заднего портала потребовалась у одного и трех пациентов в группах DT и B соответственно.

Возникновение побочных эффектов было одинаковым в обеих группах (таблица 3). Ни в одной из групп не наблюдалось токсического воздействия на центральную нервную систему или сердечно-сосудистую систему. Никакой инфекции в месте введения отмечено не было, и ни у одного пациента не было признаков или симптомов невропатии через 6 недель после операции.

Таблица 3

Побочные эффекты и осложнения, выраженные в виде чисел.ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс; ЛА, местный анестетик; ЦНС, центральная нервная система. Нет достоверных различий между группами

. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Хорнер синдром 8 12
Хрипота 6 8
Боль (местное горение) во время LA применения 24 30
парестезии во время пункции 1 0
токсичность ЦНС 0 0
Сердечный токсичность 0 0
Катетер инфекция 0 0
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Хорнер синдром 8 12
Хрипота 6 8
Боль (местное горение) во время LA применения 24 30
парестезии во время пункции 1 0
токсичность ЦНС 0 0
Сердечный токсичность 0 0
Катетер инфекция 0 0
Таблица 3

Неблагоприятный эффекты и осложнения, выраженные числами. ДТ, дельтовидная/трицепс; Б, бицепс; ЛА, местный анестетик; ЦНС, центральная нервная система. Нет достоверных различий между группами

. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Хорнер синдром 8 12
Хрипота 6 8
Боль (местное горение) во время LA применения 24 30
парестезии во время пункции 1 0
токсичность ЦНС 0 0
Сердечный токсичность 0 0
Катетер инфекция 0 0
. Группа ОУ ( n =150) . Группа B ( n =150) .
Хорнер синдром 8 12
Хрипота 6 8
Боль (местное горение) во время LA применения 24 30
парестезии во время пункции 1 0
токсичность ЦНС 0 0
Сердечный токсичность 0 0
Катетер инфекция 0 0

Среди тех, кто был успешный хирургический блок, ни один пациент не нуждался в дополнительных опиоидах. Среди пациентов с несостоятельностью блокады, которые получали дополнительные анальгетики во время операции, восемь из 10 пациентов нуждались в дополнительном морфине во время мобилизации, но не в состоянии покоя, между началом мобилизации ( t = 24) до t = 48. В течение последних 6 часов исследования ни у одного пациента не было необходимости в дополнительном приеме морфина.

Обсуждение

Это исследование показало, что для размещения ISC, дельтовидной мышцы, трицепса или того и другого была связана с более высокой частотой успешной анестезиологической блокады по сравнению с двигательной реакцией бицепса.В группе В наблюдалась более высокая частота неполной блокады лучевого и надлопаточного нервов. Мы сравнили эти два типа мышечных реакций, потому что бицепс связан с переднебоковой частью верхней части туловища, а дельтовидная мышца, трицепс или обе с задней частью. 10

Результаты этого исследования согласуются с результатами, полученными после однократной клювовидно-подключичной блокады, демонстрируя более высокий уровень успеха после стимуляции заднего канатика. Lecamwasam et al. 8 наблюдали частоту неудач в 5,8% случаев после стимуляции заднего отдела спинного мозга по сравнению с 28,3% и 15,4% после стимуляции латерального и медиального отделов соответственно. Используя тот же подход, Minville и коллеги 9 отметили, что после блокады мышечно-кожного нерва последующая инъекция при радиальном ответе приводит к более надежному показателю успеха, чем инъекции при локтевом или срединном ответе. У нас нет четких доказательств, объясняющих разные результаты, наблюдаемые в настоящем исследовании, и результаты Сильверстайна и его коллег 12 , которые обнаружили аналогичный показатель успеха для бицепсов и дельтовидных мышц.Однако это несоответствие можно объяснить следующими причинами. Во-первых, в исследовании Silverstein и его коллег блокада выполнялась через иглу, а в нашем — через катетер. Во-вторых, в нашей работе количество пациентов в группе было выше (две группы по 150 по сравнению с 61/54 и 45 со смешанным ответом), и поэтому у нас было больше шансов наблюдать достоверную разницу.

Может возникнуть вопрос, находится ли катетер в нужном месте после того, как он был продвинут примерно на 2 см за кончик стимулирующей иглы.Мы использовали катетер с несколькими отверстиями (без концевого отверстия), первое и последнее отверстия которого находились на расстоянии 1,0 и 2,0 см проксимальнее конца катетера. Это означает, что большое количество местного анестетика было помещено очень близко к кончику стимулирующей иглы, даже если катетер не следовал идеальному направлению. Положение кончика катетера не представляет особого интереса, так как лекарство не может попасть в ткань с последнего сантиметра катетера.

Анатомия плечевого сплетения на этом уровне может объяснить разницу в частоте успеха, связанную с реакцией дельтовидной мышцы, трицепса или того и другого, по сравнению с реакцией бицепса.Межлестничное пространство окружено превертебральной фасцией, прочной, жесткой мембраной, которая лежит впереди предпозвоночных мышц, простирается вбок через переднюю лестничную мышцу, среднюю лестничную мышцу и мышцы, поднимающие лопатку, истончаясь по мере продвижения в дистальном направлении. 11 Кроме того, волокна, образующие кожно-мышечный нерв, располагаются переднебоково. 10 Таким образом, возможно, что наличие этой фасции между кончиком стимулирующей иглы и переднебоковой частью верхней части туловища по-прежнему будет позволять подергивание бицепса, несмотря на ток всего 0.3 мА. Эта ситуация предотвратит хорошее распространение местных анестетиков в межлестничном пространстве, что объясняет неполную блокаду лучевого нерва. В случаях дельтовидной, трицепсовой или обеих двигательных реакций этот сценарий маловероятен, поскольку волокна этих нервов расположены на задней стороне верхней части туловища, что делает возможным попадание фасции между кончиком стимулирующей иглы. и задняя часть туловища очень маловероятна. 10,16

Девять пациентов (две и семь в группах ДТ и Б соответственно) получали дополнительные анальгетики (ремифентанил) во время оперативных манипуляций на заднем отделе капсулы плеча.Эта боль, скорее всего, связана с недостаточной блокадой латеральной ветви надлопаточного нерва. Надлопаточный нерв берет начало от нервных корешков С5 и С6 верхнего ствола, при этом обычно также присутствует вклад С4. Он обеспечивает чувствительность значительной части задней капсулы плеча и может выходить из верхней части туловища на разных уровнях, иногда очень проксимально. 16 У некоторых пациентов может быть трудно заблокировать его, особенно латеральную ветвь.

Блоковое удлинение латеральной ветви надключичного нерва было недостаточным у одного и трех пациентов в группах D/T и B соответственно. С этим легко справиться, так как подкожной инфильтрации любым местным анестетиком в месте артроскопической пункции порта будет достаточно, чтобы контролировать боль во время введения артроскопа. Недостаточная блокада объясняется расположением этого нерва довольно кзади и в отдаленном положении его латеральной ветви. Наличие срединной лестничной мышцы между стволами и надключичным нервом также может препятствовать диффузии местных анестетиков по направлению к надлопаточному нерву (рис. 2). 17

Рис 2

Анатомия межлестничного отдела плечевого сплетения. SCMM, грудино-ключично-сосцевидная мышца; MSM, средняя лестничная мышца; ASM, передняя лестничная мышца; Ib SCN, промежуточная ветвь надключичного нерва; Lb SCN, латеральная ветвь надключичного нерва.

Рис 2

Анатомия межлестничного отдела плечевого сплетения. SCMM, грудино-ключично-сосцевидная мышца; MSM, средняя лестничная мышца; ASM, передняя лестничная мышца; Ib SCN, промежуточная ветвь надключичного нерва; Lb SCN, латеральная ветвь надключичного нерва.

Частота острых или поздних осложнений была низкой и соответствовала предыдущим исследованиям. 18,19 Послеоперационная анальгезия была превосходной (VAS<20) у всех пациентов с успешными блокадами, подтверждая результаты предыдущих исследований с использованием интерскаленовой анальгезии, контролируемой пациентом. 3,5 Среди тех, у кого была недостаточная надлопаточная блокада, 80% дополнительно получали морфин для мобилизации в течение первых 48 часов после операции.

Одним из ограничений этого исследования является то, что размещение кончика катетера не было точно определено.Этого не делалось, так как лекарство не может попасть в ткани с последнего сантиметра катетера. Улучшение дельтовидной/проксимальной части трицепса на 6% также может показаться тривиальным, а его клиническое значение спорным.

В заключение, в этом исследовании мы обнаружили, что стимуляция задней части (дельтовидной, трехглавой или обеих) верхней части туловища обеспечивает значительно более высокий и более надежный уровень успеха анестезиологической блокады по сравнению с передней частью (бицепс) и предпочтительнее при размещении ISC.

Декларация интересов

Не объявлено.

Финансирование

Финансовая поддержка осуществлялась исключительно из ведомственных источников.

Каталожные номера

1,  ,  . .

Хирургическое лечение интактной манжеты и вправимого дефекта манжеты. Артроскопические и открытые методики

,

Обновление знаний об ортопедии: плечо и локоть

,

1997

1-е издание

Розмонт, Иллинойс

Американская академия хирургов-ортопедов

(стр.

151

5

)2,  .

Послеоперационная реабилитация после тотального эндопротезирования плечевого сустава

,

Orthop Clin North Am

,

1998

, vol.

29

 (стр. 

535

47

)3,  ,  ,  .

Контролируемая пациентом анальгезия после крупной операции на плече: контролируемая пациентом межлестничная анальгезия по сравнению с контролируемой пациентом анальгезией

87

 (стр. 

1343

7

)4,  ,  , и др.

Непрерывная амбулаторная блокада межлестничного нерва сокращает время готовности к выписке после тотального эндопротезирования плечевого сустава: рандомизированное, тройное слепое, плацебо-контролируемое исследование

,

Анестезиология

105

 (стр.  

999

1007

)5,  ,  ,  .

Контролируемая пациентом интерскаленовая анальгезия ропивакаином после обширной операции на плече: PCIA vs PCA

,

Br J Anaesth

,

1998

, vol.

81

 (стр. 

603

5

)6,  .

Искусство и наука о блокаде периферических нервов

90

 (стр. 

1

2

)7,  ,  , и др.

Однократная стимуляция малообъемной блокады подключичного сплетения: влияние вызванной дистальной моторной реакции на вероятность успеха

31

 (стр. 

433

7

)8,  ,  ,  ,  ,  .

Стимуляция заднего канатика предсказывает успешную подключичную блокаду

102

 (стр. 

1564

8

)9,  ,  , и др.

Оптимальная двигательная реакция при блокаде подключичного плечевого сплетения

104

 (стр. 

448

51

)10,  . , 

Атлас хирургической анатомии кисти

1992

1-е издание

Эдинбург

Churchill Livingstone Inc.

(стр.

573

6

)11. , 

Last’s Anatomy: Regional and Applied

2006

11-е издание

Эдинбург

Churchill Livingstone Inc.

pg.

345

 12,  ,  .

Межлестничная блокада со стимулятором нервов: двигательная реакция дельтовидной мышцы является удовлетворительной конечной точкой для успешной блокады

25

 (стр. 

356

9

)13,  .

Анестезия при операциях на плече

,

Best Pract Res Clin Anaesthesiol

,

2002

, vol.

16

 (стр. 

211

25

)14,  ,  .

Периоперационная межлестничная блокада: обзор ее истории и современного клинического применения

14

 (стр. 

546

56

)15.

Интервальная оценка разницы между независимыми пропорциями: сравнение одиннадцати методов

,

Stat Med

,

1998

, том.

17

 (стр. 

873

90

)16.

Блокада надлопаточного нерва при артроскопии плечевого сустава

,

Артроскопия

,

2005

, том.

21

 (стр. 

1015.e1

4

)17,  .

Травма надключичного нерва: запущенный нерв?

,

Травма

,

1997

, том.

28

 (стр. 

491

2

)18,  ,  ,  .

Оценка бокового модифицированного доступа для непрерывной межлестничной блокады после операций на плече

,

Анестезиология

,

2003

, том.

99

 (стр. 

436

42

)19,  ,  ,  .

Острые и неострые осложнения, связанные с межлестничной блокадой и хирургией плеча: проспективное исследование

,

Анестезиология

,

2001

, том.

95

 (стр. 

875

80

)

© Автор [2012]. Опубликовано Oxford University Press от имени British Journal of Anaesthesia. Все права защищены. Для разрешений, пожалуйста, по электронной почте: журналы.разрешения@oup.com

Редкое, но болезненное мышечное повреждение мероприятие.

Хотя разрывы трицепса встречаются не очень часто, они появляются в видах спорта, связанных с метанием (например, в бейсболе), тяжелыми блоками и падениями (например, в футболе и лакроссе). Самый ценный игрок Суперкубка Рэй Льюис получил такую ​​травму, а серия из 177 матчей подряд в НФЛ бывшего игрока НФЛ Кевина Мавае была остановлена ​​из-за разрыва трицепса.Эти травмы обычно лечат консервативно, но иногда требуется хирургическое вмешательство в случаях полного разрыва.

Читайте дальше, чтобы узнать, как избежать этой травмы, чтобы ваши традиции на стадионе (и ваши спортивные результаты) не пострадали.

Когда болит трицепс

Трехглавая мышца плеча (также известная как трицепс) проходит от задней части плеча до задней части локтя. Его основная роль заключается в выпрямлении локтя и обеспечении устойчивости локтя, поскольку он подвергается значительной нагрузке во время броскового движения.

Повторяющиеся метания могут привести к износу мышц, но большинство травм происходит, когда сила пытается согнуть локоть, а трицепс пытается его разогнуть. (Представьте, что футболисты сталкиваются и блокируют мяч на поле.) Если сила превышает силу мышечных волокон, происходит разрыв. Спортсмены часто жалуются на боль и припухлость в задней части локтя и на неспособность выпрямить руку.

Почему вы выбыли из игры

Давайте рассмотрим бейсбольного питчера.Трицепс и бицепс действуют как «контрольная система», противодействуя натяжению друг друга, чтобы обеспечить контролируемое движение руки. Если двуглавая мышца превосходит трицепс, это может напрячь трицепс и сделать его слабым. Эта слабость может повлиять на фазу ускорения броска питчера. В футболе игроку будет не хватать возможности выпрямить руку из согнутого положения, поэтому его блокировка и способность оттолкнуть соперника могут пострадать (как и КВ, которого он охраняет!).

Слабые трицепсы также могут повлиять на вас вне поля.Если ваши плечи «скатываются» от работы за компьютером в течение всего дня, такое неправильное выравнивание не позволяет трицепсам работать эффективно. Дотягиваясь до чего-то сзади, вы можете напрячь мышцы.

Как оставаться в игре

Важно развивать силу трицепсов, чтобы снизить риск травм локтей и разрывов трицепсов. Также важно следовать хорошей программе развития гибкости и укрепления плеч, верхней части спины и предплечий.

Сделайте три подхода по 10 повторений следующего:

Отжимания на брусьях

  • Встаньте перед стулом, как будто вы собираетесь сесть костяшки пальцев смотрят вперед
  • Держите ноги на полу и опускайте тело, пока руки не образуют угол 90 градусов
  • Отжимание назад в исходное положение

Подтягивания вниз

  • Привяжите эластичную ленту к прочному объект на уровне груди
  • Держите ленту ладонями вниз и локтями, согнутыми под углом 90 градусов
  • Держите плечи назад, а локти прижаты к бокам тела локти
  • Медленно вернитесь в исходное положение

Откидывания назад

  • Поставьте левое колено и левую руку на скамью
  • Держите гантель в правой руке, рука вдоль туловища, локоть согнуты под углом 90 градусов
  • Выпрямите локоть, затем вернитесь в исходное положение

Перед выполнением любой программы упражнений проконсультируйтесь с врачом.

Блокада нервов верхних конечностей: показания

Анатомия

Плечевое сплетение происходит от нервных корешков от С5 до Т1 с незначительным или отсутствующим вкладом от С4 и Т2. Эти корни выходят из их межпозвонковых отверстий и проходят между передней и средней лестничными мышцами, где они образуют 3 ствола (верхний, средний и нижний). Когда стволы проходят над первым ребром и погружаются под ключицу, каждый ствол образует передний и задний отделы. Когда сплетение выходит из-под ключицы, отделы дают 3 канатика (латеральный, задний и медиальный), названные в честь их близости к подмышечной артерии.Примерно на латеральном крае малой грудной мышцы каждый пучок отдает ветвь, прежде чем стать конечным нервом. Области переднего отдела плеча иннервируются поверхностным шейным сплетением (С1-4). Медиальный плечевой кожный (C8-T1) и межреберно-плечевой (T2) нервы необходимо блокировать отдельно, так как они выходят из сплетения слишком низко, чтобы их можно было надежно заблокировать межлестничной техникой, и слишком рано для надключичных, подключичных или подмышечных методик. быть надежным.Плечевое сплетение покрыто фасцией, полученной из предпозвоночной и лестничной фасций. Межреберно-плечевой нерв в этой оболочке не проходит. Пневмония для запоминания анатомии плечевого сплетения: Роберт Тейлор пьет холодное пиво (корни, стволы, отделы, связки, ветви).

Методы Interscalene

Обычно выполняется на уровне перстневидного хряща в межлестничной борозде. При использовании стимулятора нерва активность диафрагмального нерва предполагает, что игла находится слишком впереди, а активность трапециевидной мышцы слишком сзади.Действия руки, запястья или кисти должны быть запрещены. Лучше всего подходит для хирургии плеча и плеча. Межлестничный доступ блокирует сплетение на уровне корешков/стволов. Осложнения включают блокаду звездчатого ганглия (приводит к синдрому Горнера — птоз, миоз и ангидроз), паралич диафрагмального нерва (до 100% времени — хорошо переносится здоровыми людьми, но вызывает проблемы у пациентов с ограниченным легочным резервом), возвратный гортанный нерв паралич (приводит к охриплости, создает проблемы только у пациентов с ранее существовавшим параличом голосовых связок на контралатеральной стороне, где это может привести к обструкции дыхательных путей), внутриартериальная инъекция (в позвоночную артерию — даже небольшое количество местного анестетика может вызвать судороги, так как он проходит напрямую) в мозг) и эпдидуральная/субдуральная/субарахноидальная инъекция возможны, учитывая непосредственную близость к нервным отверстиям.

Надключичный

Выполняется на уровне стволов, которые туго связаны вертикально в верхней части первого ребра и сразу позади подключичной артерии, готовящейся нырнуть под ключицу. Обеспечивает превосходную анестезию для всей руки и кисти из-за плотного связывания — структурам трудно «ускользнуть» от местного анестетика. С помощью нейростимулятора поищите активность предплечья или кисти. Осложнения включают пневмоторакс (1-6% без УЗИ) и гемоторакс (редко).Синдром Горнера и паралич диафрагмы возникают часто, но реже, чем межлестничный доступ.

Подключичный

Выполняется на уровне связок, когда сплетение выходит из-под ключицы и входит в подмышечную впадину. Подобно надключичной, эта блокада обеспечивает хорошую однородную анестезию кисти, предплечья, локтя и плеча. Дополнительным преимуществом является возможность установки постоянных катетеров. Хилоторакс является возможным осложнением при левосторонней блокаде, а пневмоторакс/гемоторакс встречаются чаще, чем при надключичном доступе.

Подмышечный

Выполняется на уровне филиалов. Лучше всего использовать для процедур дистальнее локтя. Подмышечный пульс является ключевым ориентиром, и блок должен выполняться на самом высоком уровне, при котором пульс можно пропальпировать. Классическая трансартериальная техника включает направление иглы в точку максимального пульса до тех пор, пока не будет произведена аспирация крови. Затем иглу продвигают и/или извлекают до тех пор, пока не станет невозможной аспирация крови и не распределится относительно большой объем анестетика (обычно 40 и более миллилитров) спереди и/или сзади подмышечной артерии.Дистальное давление может способствовать проксимальному распространению анестетика в сплетение. Подмышечную блокаду также можно проводить с помощью нейростимулятора или ультразвука. Следует отметить, что кожно-мышечный нерв обычно выходит из фасции сплетения и входит в вещество клювовидно-плечевой мышцы проксимальнее места проведения этой блокады. Следовательно, мышечно-кожный нерв необходимо блокировать отдельно при операции на предплечье/запястье (для блокады латерального переднеплечевого кожного нерва). Подмышечную артерию можно рассматривать как ступицу колеса с 4 спицами: 1) локтевой нерв снизу 2) лучевой нерв снизу-сзади 3) срединный нерв сверху и 4) мышечно-кожный сверху-сзади в клювовидно-плечевой мышце (см. схему ниже) .Профиль осложнений является лучшим из всех доступов к сплетению. Компрессионная гематома и инфекция встречаются редко. Внутрисосудистая инъекция может быть более распространенной, чем другие блокады, так как при трансартериальной технике цель состоит в том, чтобы проникнуть в артерию.

Блок для пива

Обеспечивает интенсивную анестезию для коротких случаев (45-60 минут) на предплечье или кисти. Двойной пневматический жгут накладывается на руку после того, как в руку начата внутривенная инъекция. Рука поднята и обескровлена, проксимальный жгут надут и обычно 25-50 мл 0.5% лидокаин вводят в течение 2-3 минут. Анестезия достигается через 5-10 минут. Через 20-30 минут развивается боль в жгуте, после чего дистальный жгут (находящийся над анестезированной кожей) надувается, а проксимальная манжета сдувается.

Цифровой блок Изолированная операция на пальце может быть выполнена с помощью цифрового блока. Каждая цифра снабжена 4 маленькими пальцевыми нервами, которые входят в цифру у ее основания в каждом из четырех углов.

Помните, что все 4 основных нерва верхней конечности могут быть заблокированы по отдельности в нескольких местах по ходу, чтобы дополнить очаговую блокаду в качестве первичной блокады.

История ключевых слов

98%/2009

Блокада лучевого нерва: обзор, показания, противопоказания

Автор

Меда Рагхавендра (Рагху), доктор медицины  доцент, интервенционное обезболивание, кафедра анестезиологии, Медицинская школа Чикаго Стрич, Медицинский центр Университета Лойолы

Меда Рагхавендра (Рагху), доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское Общество анестезиологов, Американское общество регионарной анестезии и медицины боли, Американская ассоциация врачей индийского происхождения

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Трой Бак, доктор медицины  Ассистент профессора кафедры анестезиологии Университета Лойолы

Трой Бак, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество анестезиологов, Американское общество интервенционных обезболивающих врачей

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Джасвиндер Чавла, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования  Глава неврологического отделения больницы по делам ветеранов Хайнса; Профессор неврологии Медицинского центра Университета Лойола

Джасвиндер Чавла, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская ассоциация нейромышечной и электродиагностической медицины, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Лори Скаддер, DNP, NP Медсестра по планированию, Medscape; Старший клинический профессор сестринского дела, Университет Джорджа Вашингтона

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Алекс Макарио, доктор медицинских наук, MBA  Профессор анестезиологии, директор программы, резидентура по анестезиологии, профессор (любезность), Департамент исследований и политики в области здравоохранения, Медицинская школа Стэнфордского университета

Алекс Макарио, доктор медицинских наук, MBA является членом следующих медицинские общества: Американская медицинская ассоциация, Американское общество анестезиологов, Калифорнийская медицинская ассоциация, Международное общество исследования анестезии

Раскрытие информации: Получен гонорар за консультацию: Merck.

Дополнительные участники

Луис М. Ловато, MD  адъюнкт-профессор, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Луис М. Ловато, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

девушка в тренажерном зале делает упражнения на трицепс на блоке — Стоковая фотография [48410290]

Это стоковое фото под названием «девушка в спортзале делает упражнения на трицепс на блоке»[48410290] включает теги женщина, человек, фитнес. Автор статьи — китай (№ 5

). Доступны размеры от S до L, а цена начинается от 5 долларов США. Вы можете загрузить образцы данных с водяными знаками (композиции изображений), проверить качество изображений и использовать Lightbox после регистрации бесплатно. Увидеть все

девушка в тренажерном зале делает упражнения на трицепс на блоке

Предварительный просмотр кадрирования Закрыть предварительный просмотр обрезки
  • 1:1
  • 4:3
  • 4:5
    (8:10)
  • 3:2(6:4)

* Вы можете перемещать изображение, перетаскивая его.

Причины рекомендовать план подписки на изображения